DIRECTION DES AFFAIRES MEDICALES ET DES COOPERATIONS

3, bd des Rayettes - B.P. 50248 - 13698 Martigues Cedex –

Tél. 04 42 43 20.94 Fax : 04 42 43 20.75

E-mail : direction.affmed@ch-martigues.fr

FICHE DE RENSEIGNEMENT/DOSSIER INTERNE

PARTIE RESERVEE A L’EMPLOYEUR

Date d’affectation : …………… …… Service d’affectation : ……………………….….

PARTIE A RENSEIGNER par l’INTERNE

Nom patronymique - prénom : BUGUGU MAPENDO DANIELLA ................

Nom d’épouse : ......................................................................................
Date de naissance :. 26/04/1996……. Lieu : Katana ..............................
Nationalité : congolaise .........................................................................
Numéro d’immatriculation sécurité sociale :
Clé SS

Célibataire ✓ Marié  Veuf  Divorcé  Séparé 

Autre situation  à préciser ...................................................................
Nombre d’enfants à charge : 0 enfant ....................................................
Adresse : 29/1, Av. Milima, C/ IBANDA, Bukavu, RD Congo ................
Code postal : ……………………… Ville : BUKAVU .........................
Numéro de téléphone fixe : ………/……./……/……/…………..
Numéro de téléphone portable : ………/……./……/……/………
Adresse
Mail :daniellabugugumapendo@gmail.com...........................................

Je m’engage à me conformer au règlement intérieur en vigueur dans votre

établissement. Date et signature

17/03/2024

DIRECTION DES AFFAIRES MEDICALES ET DES COOPERATIONS Edition V1-03_2022

 REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
********
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
********
PROVINCE DU SUD-KIVU
********
ZONE DE SANTE KAMITUGA
********
CENTRE HOSPITALIER BETHESDA

Directeur :
➢ NOM : ILUNGA MULALA
➢ PRENOM : Nathan

Chef de service :
➢ NOM : BISIMWA
➢ PRENOM : Charles
.

ADDRESS : No 022, Avenue DRESSE, Quartier Ndendere, Commune nuru, Bukavu, Sud-Kivu, République Démocratique du Congo
 REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
********
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
********
PROVINCE DU SUD-KIVU
********
ZONE DE SANTE KAMITUGA
********
CENTRE HOSPITALIER BETHESDA

CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné Docteur BISIMWA CHARLES, médecin au Centre
Hospitalier Bethesda, atteste par le présent que la nommée BUGUGU
MAPENDO DANIELLA possède les aptitudes physiques et mentales
pour l'exercice de ses fonctions hospitalières.
Certificat fait à la demande de l'intéressée pour servir et valoir ce que
de droit.
Fait kamituga, le 15 Mars 2024

BISIMWA CHARLES

ADDRESS : No 022, Avenue DRESSE, Quartier Ndendere, Commune nuru, Bukavu, Sud-Kivu, République Démocratique du Congo
 REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
********
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
********
PROVINCE DU SUD-KIVU
********
ZONE DE SANTE KAMITUGA
********
CENTRE HOSPITALIER BETHESDA

ATTESTATION DE TRAVAIL
Je soussigné Docteur ILUNGA MULALA Nathan, Médecin Directeur du
Centre Hospitalier BETHESDA au Sud-Kivu dans la zone de santé de
KAMITUGA, atteste par la présente que le Docteur BUGUGU MAPENDO
DANIELLA travaille au sein de notre Institution, affectée au service des
Urgences depuis 2021.
Son savoir-faire ainsi que son apport tant humain que scientifique sont
appréciés.
Nous lui autorisons à poursuivre sa formation en France au Centre Hospitalier
MARTIGUES pour plus de perfectionnement.
En foi de quoi nous lui délivrons le présent acte pour valoir à qui de droit.

Attestation faite à la demande de l'intéressée pour servir et valoir ce que

de droit.

Fait kamituga, le 15 Mars 2024

ILUNGA MULALA Nathan

ADDRESS : No 022, Avenue DRESSE, Quartier Ndendere, Commune nuru, Bukavu, Sud-Kivu, République Démocratique du Congo
 République Démocratique du Congo
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, HYGIENE ET
PREVENTION
PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION
PEV
CARNET DE VACCINATION

IDENTIFICATION
IDENTIFIANT : RDC-SKV-BGK-CSB-0905
PRÉNOMS : DANIELLA
NOM : BUGUGU MAPENDO
DATE DE
: 26/04/1996
NAISSANCE
SEXE :F
ADRESSE : AV. DE LA MONTAGNE NO 056/Q
COMPLÈTE NYALUKEMBA/IBANDA/BUKAVU
NUMÉRO DE
: 0993622414
TÉLÉPHONE
ELEMENTS REPONSES

DATE DE LA DOSE
20/12/2023
(JJ/MM/AAAA)

C19-J&J AD26COV2S / JOHNSON &

NOM DU VACCIN
JOHNSON

NUMERO DE LOT 8005217

NOM DU CENTRE DE VACCINATION sk Burhiba Centre Hospitalier

Fait à sk Burhiba Centre Hospitalier,

Le 15/03/2024

Pour Vérification / For Checking

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https://cartevaccinationcovid.tracker.snisrdc.com/check