200, rue Principale, bureau 13,

Numéro de reçu
Saint-Sauveur, Québec, Canada
J0R-1R0 7061-000044
450-227-5888
# Validation : 6025DF7AAE6B
1-866-55RITMA
www.ritma.ca

NATUROPATHIE RITMA
RITMA NATUROPATHY
BÉNÉFICIAIRE / BENEFICIARY

Nom / Name : Pilié Prénom / First name : Damian

Adresse / Address : 601-1110, boulevard René-Lévesques Est, Montréal, Québec, H2L-0E1

Date de naissance (YYYY-MM-JJ)

Tél. / Phone : 514-525-1570 Date of birth (YYYY-MM-DD) : 1974-12-06

Soin au domicile du client / Client's home care : Oui / Yes Non / No

CONSULTATION

Raison / Reason : Gestion de stress

Date : 2023-04-03 Total des honoraires / Total fees : 172.46 $

PROFESSIONNEL / PROFESSIONAL

Nom / Name : Cloutier Adresse des soins / Care address :

Clinique Ostéosanté
Prénom / First name : Mélanie
1280, rue Maisonneuve Est, Montréal, Québec, H2L-2A3
Tél. / Phone : 514-604-5848

Déclaration du thérapeute / Attending therapist's statement

J'atteste par la présente la véracité et l'exactitude de tous les renseignements inscrits sur cette déclaration.
I certify that all the information on this statement is true and accurate.

Signature : Mélanie Cloutier Date : 2023-04-03

# membre / member : 7061 Date d'expiration / Expiry date : 2023-07-31

La compagnie d'assurance se réserve le droit de vérifier la validité du membre.

The insurance provider reserves the right to verify the membership validity.
La compagnie d’assurance pourrait refuser le remboursement si toutes les informations ne figurent pas sur le reçu.
The insurance company may refuse refund if all the information is not on the receipt.

Nom / Name : Pilié 150 $

Prénom / First name : Damian TPS #70712 1109 RT0001 :
7.50 $
Date : 2023-04-03
TVQ #1059803103 TQ0001 :
14.96 $
7061-000044
# Validation : 6025DF7AAE6B Total des honoraires / Total fees :
172.46 $