PRÉVI-FAMILLE SÉRÉNITÉ

Contrat d'assurance de groupe n° 2258

DEMANDE D'ADHÉSION
Adhésion N° PI00000468546

Adhésion présentée par : CREDIT MUTUEL DE BRETAGNE

Le(a) soussigné(e) ci-après désigné(e) adhérent(e), demande son adhésion à l'association S.E.R.E.P. (Synergie Epargne
Retraite Prévoyance) - 19 rue Amiral Romain Desfossés - 29200 Brest et au contrat Prévi-Famille Sérénité souscrit par
cette association auprès de la société d'assurance SURAVENIR.

ADHÉRENT
Identifiant N° : 38237120
Nom : DUPOUEY Prénom : MELVAN
Nom de naissance : DUPOUEY
Né(e) le : 05/06/2000 À : RENNES 35
Adresse : 26 RUE FRANCOIS MAURIAC
35760 ST GREGOIRE

CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE DEMANDE D'ADHÉSION AU CONTRAT PRÉVI-FAMILLE SÉRÉNITÉ

Montant du capital Périodicité des Date d'effet

Formule choisie Garanties demandées Cotisation Annuelle
assuré cotisations souhaitée
Décès 20 000,00 € 32,04 €
Essentielle Mensuelle 01/03/2024
PTIA 20 000,00 € 0,00 €
PTIA : Perte Totale et Irréversible d'Autonomie

Le règlement du capital garanti en cas de PTIA met fin à l'adhésion.

Compte de prélèvement : FR76 1558 9351 0403 8237 1204 095 Identifiant Créancier SEPA : FR37ZZZ263184
Référence unique du mandat : SURAV24061000000003050889
Les parties conviennent que cette demande tient lieu d'information préalable des prélèvements à venir.

BÉNÉFICIAIRES
Je désigne comme bénéficiaire(s), en cas de décès :

Mon conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle j'ai conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) en vigueur à
la date du décès, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers
en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
Réf:: TR_SURA_3710_PIDA

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SURAVENIR - Siège social : 232, rue Général Paulet - BP 103 29802 BREST CEDEX 9 - Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au
capital entièrement libéré de 1 235 000 000 euros. Société mixte régie par le code des Assurances - SIREN 330 033 127 RCS Brest - Société
soumise au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (4, place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 9).
 DÉCLARATION DE L'ADHÉRENT / INFORMATIONS RÈGLEMENTAIRES

• Je reconnais avoir pris connaissance et reçu un exemplaire de la notice, référence n° 5518 (09-2022), et un exemplaire
du Document d'Information sur le Produit d'assurance (DIP) référence 5542 (09-2022).
• Je suis informé(e) que l'adhérent qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu detravail,
même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas
dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer dans un délai de 14 jours
calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de
pénalités. Pour ce faire, j'aviserai Suravenir par lettre recommandée ou par envoi recommandé électronique, avec
accusé de réception, envoyés à l'adresse suivante : Service Adhésion Prévoyance - 232 rue Général Paulet - BP 103 -
29802 BREST Cedex 9 ou prevoyance@suravenir.fr, et rédigés, par exemple, selon le modèle de rédaction suivant :
'Je soussigné(e) (nom, prénom et adresse de l'adhérent) déclare renoncer à l'adhésion au contrat Prévi-Famille
Sérénité que j'ai conclu le ...... (date et signature)'.
• Je demande l'exécution immédiate de mon contrat avant l'expiration du délai de renonciation de 14 jours prévu par
l'article L.112-2-1 du code des assurances relatif à la vente à distance.
• Des données à caractère personnel vous concernant sont collectées et traitées par Suravenir. Cette collecte et ce
traitement sont effectués dans le respect de la réglementation applicable à la protection des données.
Toutes les données collectées et traitées sont nécessaires pour la conclusion et l’exécution du contrat, et ont un
caractère obligatoire. À défaut, le contrat ne peut être conclu, ou exécuté.
S’agissant des données de santé, je consens expressément au traitement de ces données.
Vous disposez sur ces données de droits dédiés comme notamment un droit d’accès, de rectification, d’opposition,
d’effacement, de limitation du traitement, de portabilité que vous pouvez exercer auprès de : Suravenir, Service
Relations Clients 232 rue du Général Paulet BP 103 29802 BREST Cedex 9 ou par email : conseilsurav@suravenir.fr.
Vous pouvez vous reporter aux dispositions précontractuelles et contractuelles si vous souhaitez des informations
complémentaires.

CETTE DEMANDE D'ADHÉSION EST TRANSMISE À L'ASSUREUR POUR DÉCISION ET NE PRÉSUME PAS DE
L'ACCEPTATION DU RISQUE PAR CE DERNIER

Fait le 01/03/2024
Signature de l'adhérent
Réf:: TR_SURA_3710_PIDA_FLOW

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soumise au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (4, place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 9).