MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

MOBILIZE Insurance
Société de Courtage d'Assurances
immatriculée 23 002 584
N° Tél. gestion:

OBJET DU MANDAT
En tant que débiteur désigné sur le présent mandat SEPA et en le signant, j'autorise le créancier ci-dessous désigné à
envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à débiter mon compte conformément
aux instructions du créancier.
Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j'ai passée
avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon
compte pour un prélèvement autorisé.
Le présent mandat permet des paiements répétitifs, conformément au contrat d'assurance automobile résultant de ma
demande d'adhésion.
Note : Mes droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que je peux obtenir auprès de ma
banque

DÉBITEUR
N° du débiteur : 9224423209
MANUEL Flores, né(e) le 03/10/2002, situé(e) à: 28 allée Noel forestier 34500 BEZIERS
Mon compte bancaire à débiter est IBAN: FR62 1001 1000 2075 5748 5320 G51 BIC: PSSTFRPPCNE
L’ensemble des informations recueillies dans le cadre du présent mandat sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Elles sont
recueillies par votre intermédiaire en assurance pour la finalité du paiement des cotisations du contrat d’assurance.

Vos données personnelles sont conservées et traitées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité poursuivie. La durée maximum de
conservation est celle correspondant à la durée de la relation contractuelle ou de la relation d’affaires. Cette durée peut être augmentée des délais
nécessaires à la liquidation et la consolidation des droits et des durées légales de conservation et de prescription. Pour satisfaire à nos obligations
légales ou répondre aux demandes des régulateurs et des autorités administratives, ainsi qu’à des fins de recherches historiques, statistiques ou
scientifiques, nous pourrons être amenés à archiver vos données dans les conditions prévues par la loi.

Conformément à la règlementation relative aux données personnelles, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement/d'oubli,
d’opposition, de retrait de votre consentement, à la portabilité pour les données vous concernant ou de communiquer des instructions sur leur sort
en cas de décès, que vous pouvez exercer, après avoir justifié de votre identité, en écrivant à dataprotectoffice.fr@contact.insurance.mobilize-fs.fr.
Vous pouvez également, en cas de contestation, former une réclamation auprès de la CNIL dont le site internet est accessible à l’adresse suivante
https://www.cnil.fr et le siège situé 3 Place de Fontenoy, 75007 Paris.

Mobilize Insurance. Société de courtage d'assurance immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le N° ORIAS 23 002 584.
Société par actions simplifiée au capital de 24.000.000 €. Siège social : 15 rue d’Uzès – 75002 Paris. 920 758 190 RCS Paris. N° TVA : FR 53 920 758 190 Page 1 sur 2
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N° du débiteur : 9224423209

CRÉANCIER
Le créancier est MOBILIZE INSURANCE SAS, situé(e) au 15 rue d’Uzès – 75002 PARIS.

L'Identifiant Du Créancier (ICS) est FR64ZZZ88E509.

AFFECTATION DU MANDAT
Le présent mandat est affecté au règlement des cotisations d'assurance afférentes au contrat résultant de la demande
d'adhésion Assurance Automobile, n° 0517248324

REMISE AU DÉBITEUR

Signature1
Signature du débiteur du mandat SEPA

Mobilize Insurance. Société de courtage d'assurance immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le N° ORIAS 23 002 584.
Société par actions simplifiée au capital de 24.000.000 €. Siège social : 15 rue d’Uzès – 75002 Paris. 920 758 190 RCS Paris. N° TVA : FR 53 920 758 190 Page 2 sur 2