CARDIF Assurance Vie - entreprise régie par le Code des assurances UFEP - Association régie par la loi du 1er

UFEP - Association régie par la loi du 1er juillet 1901 sur les associations et par les
S.A. au capital de 719.167.488 EUR - 732 028 154 RCS Paris articles L.141-7 et R.141 du Code des Assurances
Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris Siège social : 1, rue des Fondrières - 92000 Nanterre
Bureaux : 8 rue du Port - 92728 Nanterre Cedex Cbp France
Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 SAS au capital de 62 035 EUR, RCS Nantes 863 800 868
Paris Cedex 09 Sise 3 rue Victor Schoelcher, Bât E et F, 44800 Saint-Herblain
CARDIF Assurance Risques Divers - entreprise régie par le Code des assurances Société de courtage d'assurances Orias N° 07 009 030
S.A. au capital de 16.875.840 EUR - 308.896.547 RCS Paris
Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris
Bureaux : 8 rue du Port - 92728 Nanterre Cedex
Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 4 Place de Budapest CS 92459, 75436
Paris Cedex 09
DEMANDE D'ADHESION AU CONTRAT CARDIF LIBERTE EMPRUNTEUR N°2460/656 EDITEE LE : 26 juillet 2019
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE A ASSURER
M MEIRELES Anthony Nom de naissance : MEIRELES Nationalité : Française EMPRUNTEUR X
né le 09 février 1989 Lieu de naissance : VENISSIEUX / RHONE / FRANCE
Habitant, 5 AVENUE DU GENERAL D E GAULLE,APT B 303, 77330 OZOIR LA FERRIERE, FRANCE Résidence fiscale : France
Statut professionnel : Salariés non cadres Profession : policier
Faisant moins de 20 000 Kms / an N'exerçant pas de profession manuelle
N° d'adhésion :13353840 Non fumeur Autre(s) tête(s) : Mme RAMOND Maeva
CARACTERISTIQUES DES PRETS A ASSURER
Prêts contractés auprès de LA BANQUE POSTALE - CENTRE DE BORDEAUX 52 RUE GEORGES BONNAC 33900 BORDEAUX CEDEX 9.
Différé
Durée d'amortissement Taux Quotité Franchise Périodicité des
Nature de prêt Capital emprunté (mois) (en mois) nominal assurée Garanties ITT échéances
Prêt amortissable à taux fixe avec 220 587,00 € 300 0 1,55 % 100,00 % Décès-PTIA- 90 jours Mensuelle
échéances variables ITT/IPT/IPP
Prêt amortissable à taux fixe avec 87 120,00 € 120 0 0,75 % 100,00 % Décès-PTIA- 90 jours Mensuelle
échéances constantes ITT/IPT/IPP
Total des cotisations sur toute la durée du(des) prêt(s), en fonction des éléments fournis : 7 517,88€. Le montant de la cotisation est susceptible d'être modifié en
fonction de vos déclarations de santé et de vos activités. La cotisation définitive est celle indiquée sur l'attestation d'assurance.
OPTIONS DEMANDEES
J'ai choisi de souscrire aux options suivantes : Sérénité +
DATE D'EFFET DES GARANTIES
Les garanties prennent effet, sous réserve de l'encaissement de la première cotisation, à la date mentionnée ci-dessous, à défaut, à la date d'acceptation du prêt signé
auprès de l'organisme prêteur, et, au plus tôt, à la date de conclusion de l'adhésion. Les cotisations d'assurance sont dues à compter de la date de prise d'effet. Le
montant de la cotisation est fonction de la date d'effet.
Date d'effet des garanties : 05/09/2019
PAIEMENT DES COTISATIONS
Je donne mandat à Cbp France de prélever les cotisations sur le compte bancaire désigné sur le mandat de prélèvement SEPA que j'ai complété et signé et qui est joint à
ma demande d'adhésion.
Le paiement des cotisations s'effectue par prélèvement automatique. L'Adhérent est informé de la possibilité de régler les cotisations par chèque établi à l'ordre de Cbp
France sur demande écrite. En revanche, le paiement par mandat cash n'est pas autorisé.

DECLARATIONS DE LA PERSONNE A ASSURER

• Je demande à adhérer à l'Association UFEP (Union Française d'Epargne et de Prévoyance). J'acquière la qualité de membre adhérent à l'UFEP par le versement d'un
droit unique d'admission sans droit de reprise de 1 euro pris en charge par CARDIF,
• Je demande à adhérer à la Convention d'assurance collective n° 2460/656 CARDIF LIBERTE EMPRUNTEUR à adhésion facultative, souscrite par l'UFEP auprès de

N° d'adhésion : 13353840
CARDIF Assurance Vie et CARDIF-Assurances Risques Divers conformément aux conditions d'admission. Des frais de dossier de 10 euros par adhérent(e) au titre de
l'adhésion seront prélevés par le gestionnaire en même temps que la première cotisation.
• En choisissant la formule 3, 4, 5, 6 ou 7, je déclare sur l'honneur exercer une activité professionnelle rémunérée ou, le cas échéant, percevoir des allocations de
chômage de la part de Pôle emploi ou de tout organisme assimilé ou des prestations au titre d'un régime privé d'assurance chômage.
• Le bénéficiaire des garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d'Autonomie, Invalidité Permanente Totale, Invalidité Permanente Partielle, Invalidité Professionnelle,
Incapacité Temporaire Totale de travail et Perte d'emploi, est l'Organisme prêteur/Crédit-bailleur dont les coordonnées figurent ci-dessus.
• Je reconnais, préalablement à la Demande d'Adhésion, avoir été informé(e) des dispositions de la convention AERAS, avoir reçu, pris connaissance et rester en
possession de la simulation tarifaire et de la notice.
• Je certifie que les renseignements fournis sur la présente demande sont à ma connaissance exacts et je prends acte qu'une réticence, une fausse déclaration
intentionnelle ou une déclaration inexacte peut entrainer l'application des sanctions prévues aux articles L.113-8 et L.113-9 du code des assurances.
• Conformément aux dispositions de l'article Informatique et Libertés de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l'opération d'assurance puis
l'exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF, ses mandataires, ses courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour
l'exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF. L'adhérent/assuré peut exercer son droit d'accès et de rectification en s'adressant à CARDIF - Service
qualité réclamations - Prévoyance SH 123 - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex, en joignant à sa demande la copie d'un justificatif d'identité comportant sa signature.
L'adhérent peut renoncer au contrat d'assurance dans un délai de 30 jours calendaires révolus, conformément au paragraphe 2.5 de la notice.
LS1135- Série A - 03/2016- Convention n°2460/656

Déclarations particulières
• J'atteste ne pas avoir fumé, même occasionnellement, au cours des 24 derniers mois, ne pas avoir, sur recommandation du corps médical, été contraint(e) d'arrêter de
fumer au cours des 2 dernières années
Fait à : Le :

APPORTEUR Signature de l'adhérent(e)

benoit
Code 88210
CREDIT MANAGEMENT COURTAGE
47 AVENUE DU GRESILLE
49000 ANGERS

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