Eloi W2791385 019225446 049037754 0000001

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Par courrier : Groupe AGPM, Rue Nicolas Appert

83086 TOULON CEDEX 9
Sur notre site : www.agpm.fr M LE MAILLOUX STEPHANE
Service : POLE ASS PERSONNES 3 RUE DE LA CONDAMINE
Par téléphone : 32 22 (Service gratuit + prix d'un appel) 30230 BOUILLARGUES
+33 4 94 61 57 57 depuis l'étranger (DROM, POM inclus)
N° Client : E362139-1-V
N° Contrat : E362139-1-V/01
Suivi par : LAETITIA MAURICE Toulon, le 16 janvier 2023
Monsieur,
GSP_INF_TARIF_DETAIL
Nous avons le plaisir de vous adresser une information tarifaire (valable jusqu’au 31 décembre)
concernant votre demande de garantie emprunteur en couverture de votre emprunt de 265
141,16 euros et espérons qu’elle vous apportera toute satisfaction.
Cette adhésion au contrat vous garantit en tous temps, tous lieux, toutes circonstances dans le cadre
non seulement de votre vie privée mais également de votre activité professionnelle*.
*dans les limites fixées par les Dispositions Générales et votre (vos) certificat(s) d’adhésion.
Pour une adhésion en formule A comportant les garanties Décès, Perte Totale et Irréversible
d’Autonomie (PTIA), Invalidité Permanente Totale (IPT), Incapacité Temporaire de Travail (ITT) :
Cotisation
Montant Quotité Montant Taux
Type de prêt Durée d’assurance
emprunté assurée garanti d’assurance
annuelle**
Prêt M2- 290 100,00
Amortissable 265 141,16 € 265 141,16 € 0,485 % 1 286,68 €
D20 mois %
Total 265 141,16 € 265 141,16 € 1 286,68 €
La tarification ne tient pas compte d’une éventuelle majoration liée à une surprime médicale.
Vous n’avez pas choisi l’option Invalidité Permanente Partielle (IPP) qu’AGPM Vie propose pour cette
formule.
**Nous vous précisons que la cotisation annuelle reste constante pendant toute la durée du prêt et
qu’une réduction tarifaire de 10% est appliquée sur la cotisation annuelle de chaque adhésion au
contrat Garantie Spéciale Prêt souscrite en couple (conjoint, partenaire ou concubin).
Afin de pouvoir bénéficier de cette offre, vous devez vous assurer pour le même prêt.
La formule souscrite, la quotité de couverture pour chaque emprunteur ainsi que la périodicité de
paiement peuvent être différentes.
L’estimation du coût de votre assurance (hors majoration liée à une surprime médicale) sur huit
années est de 10 293,44 euros.
Contrat sélectionné par Tégo –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Association déclarée régie par la loi du 1er juillet 1901 - 153, rue du faubourg Saint Honoré 75008 PARIS - SIRET 850 564 402 00012 - APE 9499Z - auprès de :
AGPM Vie - Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes régie par le Code des assurances - Rue Nicolas Appert, 83086 TOULON CEDEX 9 -
SIRET 330 220 419 00015 - APE 6511Z
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En revanche si l’emprunt comporte des modalités de remboursement particulières (prêt in fine, prêt
achat revente), le coût de la cotisation ne peut être déterminé qu’à réception de l’offre préalable de
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prêt qui, en tout état de cause, conditionne l’adhésion à la garantie emprunteur.

Compte tenu de la diversité des montages financiers et de l’apparition de nouveaux types de crédits,
cette liste n’est pas exhaustive.
Si cette proposition retient votre attention, nous vous invitons à nous retourner les documents
suivants, joints à la présente par courrier :
- la déclaration d’adhésion à l’association Tégo
- les formulaires mandat SEPA TEGO et AGPM Groupe complétés, signés et accompagnés
d’un relevé d’identité bancaire, de votre pièce d’identité recto verso ainsi que celle du titulaire
du compte bancaire si ce n’est pas vous-même
- la demande d’adhésion au contrat Garantie Spéciale Prêt, signée par vos soins
- le tableau d’amortissement définitif
- la ou les pièces médicales mentionnées dans l’annexe « pièces médicales »
- la copie de l’offre de prêt datée et signée (acceptée)
A toutes fins utiles, il convient de noter que nous n’assurons pas les prêts consentis au titre d’une
société civile professionnelle (S.C.P) ou d’une société civile immobilière (S.C.I).
Cependant, s’il s’agit d’une société civile immobilière familiale, ayant pour objet l’acquisition d’une
résidence principale ou l’administration et la gestion d’immeubles locatifs, nous étudierons votre
demande sur présentation de ses statuts comportant les noms des associés, à défaut, l’acte
constitutif.
De plus, nous vous informons qu’AGPM Vie est signataire de la Convention AERAS (s’Assurer et
Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé).
Sa mise en place permet de faciliter l’accès à l’assurance et au crédit des personnes présentant un
risque aggravé de santé.
Afin de prendre connaissance des conditions d’application, le site internet www.aeras-infos.fr est à
votre disposition.
Vous trouverez ci-jointes les Dispositions Générales du contrat Garantie Spéciale Prêt (G.S.P.).
Grâce aux dispositions de la Loi « LEMOINE » du 28 février 2022 vous avez le droit de changer
d’assurance de prêt immobilier à tout moment et ce pendant toute la durée de votre emprunt.
Nous pouvons, si vous le souhaitez, nous charger d’effectuer toutes les démarches à votre place et
ainsi, vous faire bénéficier d’un accompagnement complet jusqu’à l’aboutissement de votre projet.
Afin de nous permettre d’effectuer ces formalités en votre nom, vous devez en avoir fait
expressément la demande.
En complétant le document ci-dessous et en nous le retournant signé vous donnez mandat à AGPM
Vie pour effectuer, pour votre compte, les démarches auprès de votre prêteur et de votre assureur
actuel, en vue de demander la substitution du contrat d’assurance emprunteur, puis après le recueil
de l’accord de votre prêteur, la résiliation de votre contrat d’assurance emprunteur actuel.
Ce service est entièrement gratuit. Nous veillerons à ce qu’il n’y ait aucune période non garantie entre
la résiliation de votre contrat actuel et la prise d’effet du contrat souscrit auprès d’AGPM Vie.

SIRET 330 220 419 00015 - APE 6511Z
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Pour tout conseil ou renseignement, n’hésitez pas à prendre contact avec l’agence ou
le conseiller le plus proche de chez vous ; retrouvez leurs coordonnées sur
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www.agpm.fr.
Nous restons à votre disposition et vous prions d’agréer, Monsieur, l’expression de nos salutations
distinguées.
Votre conseiller
PS : pour le cautionnement de votre prêt immobilier, en alternative à l’hypothèque, demandez la garantie financière du
FMGM : condition sur www.fmgm.com
PJ : demande d’adhésion
fiche standardisée d’information à remettre à votre organisme prêteur
annexe : pièces médicales
dispositions Générales, valant notice d’information, du contrat Garantie Spécial Prêt
formulaire de demande d’adhésion à Tégo
formulaires de Mandat SEPA TEGO et AGPM Groupe
mandat de substitution et de résiliation assurance emprunteur

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ANNEXE DES PIECES MEDICALES

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Les documents médicaux doivent être retournés au médecin Conseil du Groupe AGPM sous
enveloppe cachetée par courrier.
Les données médicales seront traitées avec la plus grande confidentialité et selon la législation en
vigueur.
- Le questionnaire de santé complété par vos soins dans son intégralité, daté et signé
Tout document devra être daté de moins de 6 mois. Toutefois, si parmi les résultats qui vous sont
réclamés, certains ont déjà été effectués il y a moins de 6 mois, il ne sera pas nécessaire de procéder
à nouveau à leur réalisation.

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FICHE STANDARDISÉE D’INFORMATION

E362139-1-V
Assurance emprunteur des prêts immobiliers
1. Le distributeur
AGPM Vie
Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes régie par le Code des assurances
Adresse : Rue Nicolas Appert 83056 TOULON CEDEX 9 Tél. : 04 94 61 57 57
N° SIRET 330 220 419 00015 - APE 6511Z
2. Le candidat à l’assurance
Nom de naissance :
Nom d’usage : LE MAILLOUX Prénom : STEPHANE
Né(e) le : 28/05/1974 Lieu de résidence : 3 RUE DE LA CONDAMINE 30230 BOUILLARGUES
Activité exercée actuellement :
Vous êtes : ⌧ emprunteur ◻ co-emprunteur ◻ caution (cocher la case correspondante)
S’il y a lieu, dénomination sociale : ......................... ..............Siège social : .............................................
3. Les caractéristiques du (des) prêt(s) demandé(s)

Nom du prêteur, s’il est connu : CAISSE D EPARGNE .
Projet à financer (cocher la case correspondante) :
⌧ résidence principale ◻ résidence secondaire ◻ travaux ◻ investissement locatif
◻ autre:
MONTANT TYPE DE PRET DUREE DU PRET TAUX D INTERET
PRET
En euros (Amortissable/in fine/relais) En mois Nominal indicatif
M2-D20 265 141,16 € Amortissable 290 mois 1,56 %
Amortissable : une fraction du capital emprunté est remboursée à chaque échéance.

In fine : le capital est remboursé à la fin du prêt.
Relais : crédit in fine destiné à financer un nouvel achat immobilier dans l’attente de la vente d’un précédent bien.
4. Les garanties minimales exigées par votre prêteur

Votre prêteur exige que vous souscriviez des garanties d’assurance minimales pour l’octroi de votre prêt. Parmi les critères
de garanties exigibles, votre prêteur a retenu la liste de critères suivante, qui correspond à ses exigences générales liées à
sa politique de risque, en fonction du type d’opération, du type de prêt et de votre statut professionnel.
CRITÈRES SPÉCIFIQUES QUOTITÉ EXIGÉE
Garantie décès, le cas échéant 100 %

Garantie PTIA, le cas échéant 100 %
Garantie incapacité temporaire totale, le cas échéant 100 %
Garantie invalidité permanente totale, le cas échéant 100 %
Garantie invalidité permanente partielle, le cas échéant %
Garantie perte d’emploi, le cas échéant %
Les caractéristiques détaillées des garanties exigées doivent vous être communiquées par votre prêteur afin de vous
permettre d’apprécier l’équivalence des niveaux de garanties entre les contrats.

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Pour en savoir plus sur l’équivalence du niveau de garantie en assurance emprunteur, rendez-vous sur le site du comité
consultatif du secteur financier : www.banque-france.fr/ccsf/fr/index.htm;
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OU
Vous pouvez vous rapprocher de votre prêteur pour qu’il vous communique ses exigences en matière d’assurance
emprunteur, afin de vous permettre d’apprécier l’équivalence des niveaux de garanties entre les contrats. Pour en savoir
plus sur l’équivalence du niveau de garantie en assurance emprunteur, rendez-vous sur le site du comité consultatif du
secteur financier: www.banque-france.fr/ccsf/fr/index.htm;
OU
Votre prêteur n’exige aucune assurance pour l’octroi de votre prêt.
5. Les garanties que vous pouvez souscrire

5.1. Les types de garanties que nous proposons
Vous pouvez adhérer au contrat d’assurance Garantie Spéciale Prêt d’AGPM Vie formule A qui comporte les garanties
suivantes (cases pré-cochées seulement) :
⌧ La garantie décès intervient en cas de décès de la personne assurée. La prestation est le remboursement au
prêteur du capital assuré.
Dans notre contrat :
⌧ la garantie décès vous couvre durant toute la durée du prêt ;
◻ la garantie décès cesse à la date de l’échéance principale de l’année du 76ièmeanniversaire de l’assuré.
⌧ La garantie perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) : elle intervient lorsque l’assuré se trouve dans un état
particulièrement grave, nécessitant le recours permanent à une tierce personne pour exercer les actes ordinaires
de la vie. La prestation est le remboursement au prêteur du capital assuré.
Dans notre contrat :
◻ la garantie PTIA vous couvre durant toute la durée du prêt ;
⌧ la garantie PTIA cesse à l’échéance principale de l’année du 66ièmeanniversaire de l’assuré.
⌧ La garantie incapacité temporaire totale (ITT), dénommée Incapacité temporaire de travail dans le contrat : elle
intervient lorsque la personne assurée est temporairement inapte à exercer :
⌧ strictement son activité professionnelle ;
◻ toute activité pouvant lui procurer des revenus.
Dans notre contrat, la garantie ITT :
◻ vous couvre durant toute la durée du prêt ;
⌧ cesse au plus tard le premier jour du mois suivant la mise à la retraite ou préretraite de l’assuré et au plus tard à la
date de l’échéance principale de l’année civile du 66èmeanniversaire de ce dernier.
⌧ couvre à hauteur de 100 % de l’échéance de remboursement du prêt l’assuré n’exerçant pas ou plus d’activité
professionnelle au moment du sinistre si la quotité assurée est de 100 % ;
◻ ne couvre pas l’assuré n’exerçant pas ou plus d’activité professionnelle au moment du sinistre.
Les affections dorsales
⌧ sont couvertes :
◻ avec conditions d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale ;
⌧ sans condition d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale ;
◻ ne sont pas couvertes.
Les affections psychiatriques
◻ avec conditions d’hospitalisation ;
⌧ sans condition d’hospitalisation ;
La prestation est
⌧ forfaitaire (le montant qui vous sera versé correspond à 100% de l’échéance de remboursement du prêt, quelle que
soit votre perte de revenu, si la quotité assurée est de 100%.
◻ indemnitaire (le montant qui vous sera versé dépendra de votre perte de revenu).
Les prestations incapacité
⌧ sont plafonnées au montant de l’échéance.
Les indemnités sont dues par l’assureur après un délai de franchise maximale de 90 jours après l’interruption de
l’activité.

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⌧ La garantie invalidité permanente totale (IPT), intervient lorsque la personne assurée est, de façon définitive,
incapable d’exercer :
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⌧ strictement son activité professionnelle ;

◻ toute activité pouvant lui procurer des revenus.
Les indemnités sont dues après la reconnaissance de l’état d’invalidité par l’assureur selon une méthode d’évaluation
mentionnée au contrat.
Dans notre contrat, la garantie invalidité
◻ vous couvre durant toute la durée du prêt ;
⌧ cesse à la date de l’échéance principale de l’année civile de votre 66èmeanniversaire
Les affections dorsales
◻ avec conditions d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale ;
⌧ sans condition d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale ;
Les affections psychiatriques
◻ avec conditions d’hospitalisation
⌧ sans condition d’hospitalisation
La prestation est :
⌧ forfaitaire (le montant qui vous sera versé correspond au capital restant dû au jour de la survenance de
l’évènement garanti quelle que soit votre perte de revenu) ;
◻ Indemnitaire (le montant qui vous sera versé dépendra de votre perte de revenu).
Les prestations invalidité permanente totale
◻ sont plafonnées à ………;
⌧ ne sont pas plafonnées.
◻ La garantie invalidité permanente partielle (IPP), dénommée Invalidité Permanente Partielle dans le contrat, est un
complément de la garantie invalidité permanente totale. Elle intervient à compter d’un taux d’invalidité de 33.%. Les
indemnités sont dues après la reconnaissance de l’état d’invalidité par l’assureur selon une méthode d’évaluation
mentionnée au contrat.
5.2. La solution d’assurance que vous envisagez à ce stade

Compte tenu de votre situation, vous envisagez d’assurer tout ou partie du capital emprunté avec les garanties suivantes :
⌧ Décès et cette garantie est couverte à 100 % ;
⌧ Perte totale et irréversible d’autonomie et cette garantie est couverte à 100 % ;
⌧ Incapacité et cette garantie est couverte à 100 % ;
⌧ Invalidité permanente totale et cette garantie est couverte à 100 % ;
◻ Invalidité permanente partielle et cette garantie est couverte à %;
◻ Perte d’emploi et cette garantie est couverte à ...................................................................... %;
6. Formalisation du devoir de conseil

[A compléter. Si les informations ne sont pas suffisantes au moment de la remise de la fiche pour permettre la délivrance du
conseil en assurance, l’indiquer]
Compte tenu des besoins que vous avez exprimés, nous vous conseillons d’adhérer à la formule A sans option IPP.
Vous reconnaissez avoir bénéficié des informations suivantes :
En l’absence de l’information concernant les garanties minimales exigées du préteur, cette fiche est remise à Monsieur
STEPHANE LE MAILLOUX ce jour, le 16/01/2023, en fonction des informations en notre possession.
Notre garantie spéciale prêt ne comporte aucune exclusion concernant les affections lombosciatiques ou troubles du dos.
Notre garantie spéciale prêt couvre l’assuré dans tous ses déplacements dans le monde entier.
Les blessures psychiques survenues en OPEX/MCD ou lors d’une intervention armée de lutte contre un acte de terrorisme
sont couvertes sans condition d’hospitalisation.
Notre garantie spéciale prêt garantit les effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiation
lorsqu’ils proviennent de transmutations ou de désintégrations de noyaux d’atome pour le personnel militaire et civil de la
Défense qui, dans le cadre de leur emploi, mettent en œuvre des armements nucléaires et/ou utilisent des sources

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d’énergie nucléaire ou qui, dans le cadre des missions ponctuelles, de secours ou de sécurité, sont exposés à des sources
radioactives.
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Notre garantie spéciale prêt couvre l’ensemble des garanties à hauteur de la quotité choisie. Il ne peut y avoir de quotité
différente entre les garanties.
Aussi, pour une couverture optimale, nous vous conseillons de choisir une quotité à 100%.
Notre garantie spéciale prêt couvre tous les sports et professions à risque.
Information complémentaire :
La garantie invalidité telle que prévue au contrat d’assurance emprunteur est indépendante de la notion d’invalidité retenue
par la sécurité sociale ou tout autre organisme compétent qui juge de l’inaptitude professionnelle. La reconnaissance d’un
état d’invalidité par l’un de ces organismes ne s’impose pas à l’assureur, qui est tenu par la seule définition figurant au
contrat.
Par dérogation à l’article 12 des dispositions générales du présent contrat, la garantie décès cesse à la date de l’échéance
principale de l’année du 85ème anniversaire de l’assuré, la garantie perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) cesse à
l’échéance principale de l’année du 70ème anniversaire de l’assuré, la garantie invalidité permanente totale (IPT) cesse à
l’échéance principale de l’année du 70ième anniversaire, la garantie incapacité temporaire de travail (ITT) cesse au plus
tard le premier jour du mois suivant la mise à la retraite ou préretraite de l’assuré et au plus tard à la date de l’échéance
principale de l’année civile du 70ième anniversaire de ce dernier, la garantie invalidité permanente partielle (IPP) cesse à
l’échéance principale de l’année du 70ième anniversaire.
6.1 Avis de conseil

Les prestations de l’assureur sont proportionnelles au pourcentage du capital emprunté assuré. Nous recommandons à
minima le choix d’un pourcentage du capital emprunté adapté à la part de votre revenu dans le revenu total du foyer si vous
êtes plusieurs emprunteurs. Afin de vous garantir une sécurité maximale, nous recommandons d’opter pour un capital
assuré à hauteur de 100% par tête, ce qui assure en cas de décès le remboursement total du prêt.
Si vous souscrivez en tant qu’associé d’une SCI il est recommandé de choisir une quotité adaptée au nombre de parts que
vous détenez en propre et d’avertir l’assureur de tout changement dans le répartition des parts.
En considération des éléments que vous nous avez communiqués, voici notre conseil et nos préconisations de garanties :
Garantie
Niveau de Perte Totale Incapacité Invalidité Invalidité
Type de prêt
couverture Garantie et temporaire de permanente permanente
(Amortissable/ In
conseillée (% du décès Irréversible travail partielle Totale
fine/relais)
capital assuré) d’Autonomie (ITT) (IPP) (IPT)
(PTIA)
Amortissable 100,00 % OUI OUI OUI OUI OUI
Eu égard aux souhaits que vous avez exprimés et du tarif proposé, nous vous avons conseillé le contrat d’assurance
Garantie Spéciale Prêt et remis les dispositions générales valant notice d’information correspondantes.
6.2 Choix du client suite au conseil

Vous avez bien pris note de notre conseil et de nos remarques et vous souhaitez adhérer au contrat proposé conformément
à nos préconisations. Vous reconnaissez être informé qu’il est dans ce cas considéré que vous avez une connaissance
suffisante du ou des contrat(s) sélectionné(s) ainsi que des conséquences de votre adhésion à ce(s) contrat(s).
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7. Estimation personnalisée du coût de la solution d’assurance envisagée

Compte tenu des caractéristiques connues du ou des prêts, de votre âge de 49 ans, des types de garanties envisagées et
de la part du capital à couvrir, le tableau ci-dessous propose une estimation du coût de l’assurance.

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Il s’agit d’un tarif indicatif avant examen du dossier et du questionnaire médical par l’organisme d’assurance.
Lorsqu’une personne présente un risque aggravé de santé, elle peut bénéficier des dispositions de la convention AERAS,
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«s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggrave de Santé». Il s’agit d’un dispositif conventionnel, appliqué par l’ensemble
des réseaux bancaires et des assureurs présents sur le marché de l’assurance emprunteur, qui permet de repousser les
limites de l’assurabilité des personnes qui présentent ou ont présenté un risque aggravé de santé. La proposition
d’assurance peut comporter une surprime d’assurance et/ou une limitation de la garantie (cf. www.aeras-infos.fr).
COÛT TOTAL ESTIMATION

PART DU CAPITAL COTISATION en de l’assurance de du Taux Annuel
assuré pour chaque Types de garanties euros de l’emprunteur sur la Effectif de
type de garantie l’emprunteur (*) durée du prêt, en l’Assurance relatif à
euros la totalité du prêt (**)
⌧ Décès
Prêt M2-D20 ⌧ PTIA
⌧ Incapacité
Capital emprunté :
⌧ Invalidité
265 141,16 € 100,00 % 1 286,68 € 31 094,77 € 0,84 %
permanente totale
Durée prêt : ◻ Invalidité
290 mois permanente
partielle
(*) Si la cotisation est variable, indiquer la cotisation périodique moyenne.

(**) [Compléter la mention des garanties incluses dans le périmètre du TAEA.]
7.1 : La cotisation d’assurance est :

⌧ constante sur la durée du prêt ;
◻ non constante (cotisation … minimale : …….….... ; cotisation ; ………….. maximale : ………….. )
7.2 : Le coût total de l’assurance en euros sur les huit premières années, à compter de la date d’effet du contrat de prêt, est
de 10 293,44 euros.
8. Remarques importantes
L’assurance emprunteur constitue une garantie à la fois pour le prêteur et l’emprunteur. Elle peut être un
élément déterminant de l’obtention de votre prêt immobilier. Il appartient au professionnel de veiller à ce que les
garanties qu’il vous propose de souscrire correspondent à vos besoins et à vos attentes.
Aussi précises que soient les informations qui vous ont été données, il est très important que vous lisiez
attentivement vos documents contractuels notamment la notice d’information qui détermine les droits et
obligations de l’assuré et de l’assureur. Nous attirons tout particulièrement votre attention sur les risques exclus,
les délais de carence (période durant laquelle l’assuré ne peut pas demander la mise en œuvre de la garantie,
de franchise (période durant laquelle le sinistre reste à la charge de l’assuré), les dates et motifs d’expiration
des garanties.

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Nous insistons sur l’importance de la précision et de la sincérité des réponses apportées à la demande d’adhésion au
contrat d’assurance emprunteur, y compris la partie questionnaire médical. Une fausse déclaration intentionnelle entrainerait
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la nullité du contrat et la déchéance des garanties: les échéances ou le remboursement du capital restant dus seraient alors
à votre charge ou à celle de vos héritiers.
Les différentes garanties peuvent faire l’objet de contrats séparés.
Conformément à l’article L.113-2-1 du code des assurances, l’assureur ne peut vous demander de remplir un questionnaire
médical si la part assurée sur votre encours cumulé de contrats de crédit consentis par tous établissements de crédit
confondus n’excède pas 200 000 euros et si l’échéance de remboursement de crédit contracté intervient avant votre
soixantième anniversaire. L’absence de questionnaire médical concerne les prêts immobiliers octroyés à des
consommateurs pour l’acquisition de biens à usage d’habitation et à usage mixte habitation et professionnel.
FICHE REMISE LE 16 janvier 2023

Vous pouvez souscrire une assurance auprès de l’assureur de votre choix et la proposer en garantie au prêteur qui ne peut
pas la refuser si elle présente un niveau de garantie équivalent au contrat d’assurance qu’il vous a proposé ou à celui en
cours. Pour ce faire, l’assurance emprunteur en cours peut être résiliée à tout moment, conformément à l’article L.113-12-2
du code des assurances et à l’article L.221-1 du code de la mutualité.
Conformément à la réglementation, les données personnelles que nous recueillons sont nécessaires aux traitements mis en
œuvre par AGPM Vie et dont les finalités sont la passation, la gestion et l’exécution de votre adhésion au contrat
d’assurance de groupe. Elles sont par ailleurs susceptibles d’être utilisées à des fins de lutte contre la fraude, le blanchiment
et le financement du terrorisme. Elles sont également transmises aux réassureurs et/ou mandataires de gestion,
délégataires de gestion, prestataires. Elles sont conservées pendant la durée de notre relation contractuelle, puis
conformément aux délais de prescription légaux. Dans l’hypothèse où les informations que vous avez renseignées sont
relatives à d’autres personnes physiques, vous reconnaissez avoir informé et obtenu au préalable l'autorisation des
personnes concernées par la transmission de leurs données personnelles.
Vous disposez de différents droits sur vos données personnelles : accès, rectification, effacement, limitation, portabilité et
opposition, ainsi que le droit de définir des directives quant au sort de vos données après votre mort. Ces droits peuvent être
exercés auprès d’AGPM Vie, responsable du traitement, via le Délégué à la Protection des Données, en complétant le
formulaire dédié, disponible sur www.agpm.fr/donnees-personnelles, accompagné d’un justificatif d’identité en vigueur puis
adressé à Groupe AGPM - Protection Données Personnelles - 83086 TOULON CEDEX 9.
A défaut, vous pouvez formuler une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
(CNIL).

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GARANTIE SPECIALE PRET

Contrat d’assurance de groupe sur la vie à adhésion individuelle facultative souscrit au profit de leurs membres par l’Association Générale de Prévoyance Militaire, et l’Union d’Économie
Sociale Épargne Crédit des Militaires auprès d’AGPM Vie.
N° de projet : 01
DEMANDE D’ADHESION PRE-REMPLIE CODE DELEGUE : 001
Documents joints : Adhésion Plan de financement Offre(s) préalable(s) de prêt(s) et tableau(x) d’amortissement
Rapport du médecin examinateur Profil sanguin Autre Cautionnement du FMGM (renseignement au verso)
Questionnaire de santé (pièce à joindre obligatoirement)
1 - PERSONNE ASSUREE
Personne assurée : LE MAILLOUX STEPHANE Né(e) le 28/05/1974 Age tarif : 49
Situation familiale : Concubinage
Qualité souscripteur : Emprunteur
2 - PLAN DE FINANCEMENT
Objet du projet :Résidence principale Montant du projet : 265 141,16 € Durée (mois) : 290
Formule conseillée : A
Reprise sur encours d’un prêt assuré
Périodicité choisie : ◻ annuelle ◻ semestrielle ◻ trimestrielle ⌧ mensuelle
3 - PRET(S) A GARANTIR DANS LE CADRE DU PLAN DE FINANCEMENT

Détail du prêt : E362139-1-V/M2-D20
Référence du prêt : Type de prêt : Amortissable Durée (mois) : 290 mois
Montant du prêt : 265 141,16 EUR Quotité assurée : 100,00 % Montant du prêt garanti : 265 141,16 €
Taux d’intérêt : 1,56 % Type de taux : FIXE TAEA : 0,84 % Taux moyen : 0,49 %
Coût total assurance : 31 094,77 EUR
La somme des montants assurés restant à rembourser pour l’ensemble de vos prêts immobiliers, le présent projet compris, est inférieure
ou égale à 200.000 euros : NON
Organisme prêteur :
Nom : CAISSE D EPARGNE
Adresse :
Caractéristiques tarifaires :
Offre couple appliquée : oui
Une réduction tarifaire de 10% est appliquée sur la cotisation annuelle au titre de chaque adhésion au contrat Garantie Spéciale Prêt
souscrite en couple.

SIRET 330 220 419 00015 - APE 6511Z
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4 - DECLARATIONS ET SIGNATURES
E362139-1-V
En signant ce document, je déclare :

• que les garanties souscrites correspondent à mes attentes et à mes besoins.
• avoir les qualités requises par l’article 8 des statuts d’AGPM Vie dont j’ai reçu un exemplaire.
• avoir reçu un exemplaire des dispositions générales valant notice d’information du contrat Garantie Spéciale Prêt (référence AGPM Vie
2015-02) et en avoir pris connaissance
• avoir reçu et pris connaissance du document d’information sur le droit à l’oubli institué dans le cadre de la Convention AERAS, qui se
trouve au verso du questionnaire de santé, en vue de m’aider à compléter le questionnaire de santé.
• avoir été informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion par lettre recommandée ou envoi recommandé électronique avec
demande d’avis de réception, pendant le délai de trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je reçois le premier
certificat d’adhésion émis par AGPM Vie. Cette renonciation doit être envoyée à l’adresse suivante : AGPM Vie, rue Nicolas Appert 83086
TOULON CEDEX 9. Elle peut être faite suivant le modèle de rédaction inclus dans les dispositions générales.
Les paiements effectués par l'adhérent doivent intervenir par débit d’un compte bancaire ouvert à son nom dans un Etat
membre de l’Union Européenne ou partie à l’Espace Economique Européen et être libellés en euros. Tout paiement
provenant d’un compte ouvert auprès d’un établissement situé sur un autre territoire ou dans une devise autre que l’euro
pourra être refusé. Aucun versement en espèces n’est accepté.
Signature de l’adhérent Signature du représentant de l’assureur
Fait à ...................................................... Le |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
La durée de validité des présentes déclarations est de 180 jours. Si la prise d’effet des garanties devait intervenir ultérieurement, la
décision de l’assureur pourrait être subordonnée au renouvellement des formalités médicales.
Conformément à la réglementation, les données personnelles que nous recueillons sont nécessaires aux traitements mis en
œuvre par AGPM Vie et dont les finalités sont la passation, la gestion et l’exécution de votre adhésion au contrat d’assurance
de groupe. Elles sont par ailleurs susceptibles d’être utilisées à des fins de lutte contre la fraude, le blanchiment et le
financement du terrorisme. Elles sont également transmises aux réassureurs et/ou mandataires de gestion, délégataires de
gestion, prestataires. Elles sont conservées pendant la durée de notre relation contractuelle, puis conformément aux délais
de prescription légaux. Dans l’hypothèse où les informations que vous avez renseignées sont relatives à d’autres personnes
physiques, vous reconnaissez avoir informé et obtenu au préalable l'autorisation des personnes concernées par la
transmission de leurs données personnelles.
Vous disposez de différents droits sur vos données personnelles : accès, rectification, effacement, limitation, portabilité et
opposition, ainsi que le droit de définir des directives quant au sort de vos données après votre mort. Ces droits peuvent être
exercés auprès d’AGPM Vie, responsable du traitement, via le Délégué à la Protection des Données, en complétant le
formulaire dédié, disponible sur www.agpm.fr/donnees-personnelles, accompagné d’un justificatif d’identité en vigueur puis
adressé à Groupe AGPM - Protection Données Personnelles - 83086 TOULON CEDEX 9.
A défaut, vous pouvez formuler une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).
Afin de personnaliser davantage notre relation et d’exercer au mieux notre devoir de conseil, nous souhaitons obtenir votre
consentement. Les informations recueillies pourront faire l’objet d’analyses de vos habitudes de consommation (aussi
appelées « profilage ») de manière à vous communiquer des offres utiles et adaptées.
J’accepte de recevoir des offres commerciales personnalisées et sélectionnées par le Groupe AGPM :
□ Oui □ Non
Nous veillons à la protection de vos données personnelles en nous interdisant notamment de louer, échanger ou vendre les
données que vous nous confiez.
Nous vous rappelons que vous pouvez :
• modifier votre choix à tout moment depuis votre Espace personnel, par téléphone ou courrier postal ;
• vous inscrire gratuitement sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique BLOCTEL sur www.bloctel.gouv.fr
Tous les documents et informations relatifs à la relation précontractuelle et contractuelle sont mis à disposition par voie
électronique, dans le respect de la réglementation.
J’opte toutefois pour leur envoi au format papier en cochant la case ci-après □
Je peux modifier mon choix à tout moment depuis mon Espace personnel, par téléphone ou courrier postal.
La rémunération perçue par votre conseiller au titre de la distribution de ce contrat se compose d’un salaire fixe et d’une part
de rémunération variable (barème et primes collectives et individuelles).

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Les dispositions particulières actualisées seront adressées à l’assuré(e) dès l’acceptation définitive de l’assureur.
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Afin de compléter le questionnaire de santé ci-après, vous pouvez prendre connaissance du lexique médical :
LEXIQUE MEDICAL :
Maladie chronique : affection de longue durée qui évolue lentement.
Exemples entre autres : hypertension artérielle, diabète, sclérose en plaques, affections respiratoires.
Maladie aigüe : altération de l’état général de santé, qui évolue rapidement et dure peu de temps. Elle peut se transformer en maladie
chronique.
Exemples entre autres : infarctus du myocarde, pancréatite aigüe, crise d’asthme, maladie infectieuse.
Atteinte de la colonne vertébrale : toute pathologie concernant le rachis, ses muscles, ligaments, disques et racines nerveuses.
Traitement : tout ce qui est destiné à améliorer un état de santé, que ce soit (avec) des médicaments, des gestes techniques (interventions
chirurgicales, instrumentales, dans un organe, un vaisseau sanguin, une articulation), ou des consultations (psychiatre, psychologue,
professionnels de santé)

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Mandat de résiliation et de substitution du contrat d’assurance Emprunteur
Référence à rappeler : E362139-1-V/01
Nom de l’Organisme assureur du contrat à résilier : ___________________________
Adresse du siège social de l’Organisme assureur :

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Code postal : l_l_l_l_l_l Ville : ________________________________________
Référence du contrat à résilier (N°) : _____________________
Je soussigné(e), LE MAILLOUX STEPHANE
Autorise expressément, par le présent mandat, AGPM Vie à effectuer les démarches en mon nom
auprès de mon prêteur pour obtenir son accord afin de substituer un autre contrat d’assurance
emprunteur en remplacement du précédent contrat référencé ci-dessus et à résilier le contrat
d’assurance emprunteur référencé ci-dessus, dans le respect des dispositions de l’article L 113-12-2
du Code des assurances.
Fait à Signature
Le I_I_I / I_I_I / I2I0I_I_I

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MANDAT de Prélèvement SEPA
E362139-1-V
À retourner accompagné d’un RIB à :

Tégo, rue Nicolas Appert, 83086 TOULON CEDEX 9
Référence Unique du Mandat (RUM) :
Numéro d’adhérent :
En signant ce mandat, vous autorisez l’association Tégo :

- à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte.
- à vous envoyer votre première pré-notification SEPA et à vous mettre à disposition les avis d’échéance suivants sur votre espace adhérent
du site tego.fr, au moins 8 jours avant la date de prélèvement.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé, ou sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Veuillez compléter les champs marqués *
Nom d’usage* : Prénom*
Nom de naissance* :
Votre adresse* :
App., Bât
Numéro et nom de la rue
Lieu-dit
Code Postal Ville Pays
Les coordonnées bancaires du compte à débiter*
IBAN :
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
BIC :
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier code)
Qualité du titulaire du compte à débiter : Adhérent(e) Conjoint(e) Couple Parent(s) Autre
Si autre, indiquez nom et prénom :

Nom du créancier : Tégo I.C.S : FR29DEF000264
(Identifiant Créancier SEPA)
Adresse créancier : RUE NICOLAS APPERT 83086 TOULON CEDEX 9
Ce mandat est valable pour l’ensemble de mes contrats : Oui Non

Si non, précisez les contrats à prélever :
Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif
Signé à* : Le / / 2 0 Signature titulaire(s) du compte :

Lieu Date JJ MM A A A A
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
ASS-02 • juin 2021 • CINCOM
Conformément à la réglementation, les données personnelles que nous recueillons sont nécessaires à la gestion de la (des) cotisation(s). Elles sont transmises à l’organisme bancaire et
sont conservées dans les limites des prescriptions légales. Vous trouverez, dans la rubrique « Données Personnelles » du site www.tego.fr , les modalités d’exercice des différents droits
dont vous disposez sur vos données.
Tégo : association déclarée régie par la loi du 1er juillet 1901 - SIRET 850 564 402 00012 - APE 9499Z - 153, rue du faubourg Saint-Honoré 75008 PARIS
Tégo
Rue Nicolas Appert
83086 TOULON CEDEX 9
DÉCLARATION D’ADHÉSION
E362139-1-V
IMPORTANT : écrire en lettres capitales, et former les chiffres lisiblement Code conseiller
Situation personnelle
Je soussigné(e) Monsieur Madame Numéro d’adhérent(e)
Nom de naissance Nom d’usage Prénom(s)
Code matricule si légionnaire Nationalité française Autre(s) nationalité(s)
Né(e) le / / à
commune de naissance département Pays de naissance
Adresse postale Code postal

Commune Pays E-mail
Téléphone portable / / / / Téléphone Fixe / / / /
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) de corps Pacsé(e) Concubin(e)
Conjoint, partenaire, concubin(e) adhérent(e) Non Oui Si oui : Né(e) le / /
Nom Prénom(s)
Situation professionnelle
Forces armées : Militaire d’active Sous contrat Fin de contrat le / / Réserviste Retraité
Armée de terre Marine nationale Armée de l’air Gendarmerie nationale Service de santé
Service des essences Service du commissariat Armement Contrôle général des armées Civil du ministère des Armées
Forces de sécurité : Police nationale Police municipale Sécurité civile Douanes Administration pénitentiaire
Pompier civil professionnel Pompier volontaire Autres (à préciser) Retraité
Civil : Profession Réserviste civil Sans activité Retraité
Déclarations et signature
Je déclare adhérer à l’association Tégo. Cette adhésion me donne accès aux L’association Tégo s’est engagée dans le développement durable en proposant
offres d’assurance et aux services Tégo. Je reconnais avoir reçu un exemplaire la dématérialisation de ses documents dans le respect de la réglementation
des statuts et déclare avoir l’une des qualités requises par l’article 6. en vigueur. Ainsi, tous les documents sont mis à votre disposition par voie
Je m’engage à verser chaque année le montant de la cotisation associative tel électronique, y compris vos avis d’échéance.
que fixé par l’assemblée générale. Vous pouvez également choisir de recevoir par voie électronique :
Je suis informé(e), qu’en plus de la cotisation associative, s’ajouteront 2,50 €
Le Magazine Tégo
pour la souscription d’une part sociale de la société coopérative Tégo Services à
laquelle j’accepte d’adhérer en même temps : Les convocations aux assemblées générales
Oui Non Si vous n’optez pas pour cette mise à disposition dématérialisée, vous les
recevrez au format papier.
J’accepte le prélèvement automatique sur le compte identifié sur le Vous pouvez modifier vos choix à tout moment depuis votre espace adhérent.
mandat de prélèvement SEPA joint.
Afin de personnaliser davantage notre relation et d’exercer au mieux notre Fait à
devoir de conseil, nous souhaitons obtenir votre consentement. Les informations
recueillies pourront faire l’objet d’analyses de vos habitudes de consommation le / /
(aussi appelées “profilage”) de manière à vous communiquer des offres utiles Signature de l’adhérent(e)
et adaptées.
J’accepte de recevoir des offres commerciales personnalisées et sélectionnées
par Tégo :
Oui Non
Je suis informé(e) que je peux modifier mon choix à tout moment depuis mon Pièce d’identité à fournir : Carte nationale d’identité ou passeport
espace adhérent et que je peux, par ailleurs, m’inscrire gratuitement sur la liste
d’opposition au démarchage téléphonique Bloctel sur www.bloctel.gouv.fr Carte d’identité militaire (pour les légionnaires)
TEGO-066 • JUIN 2021
Tégo - Association déclarée régie par la loi du 1er juillet 1901 - SIRET 850 564 402 00012 - 153, rue du Faubourg Saint-Honoré 75008 PARIS TSVP
E362139-1-V
Conformément à la réglementation, les données personnelles recueillies par l’association Tégo sont nécessaires
aux traitements mis en œuvre dont les finalités sont la passation, la gestion et l’exécution de votre adhésion
ainsi que la gestion de notre relation dans le cadre des propositions Tégo.
Ces données pourront être échangées avec et entre les assureurs partenaires afin de gérer la relation adhérent.
Elles pourront aussi être transmises à la société coopérative Tégo Services, dans le but de vous proposer des
services susceptibles de satisfaire vos besoins.
Nous les conservons tout au long de la vie de votre adhésion, puis jusqu’aux termes des délais de prescription
légaux.
Vous disposez de différents droits sur vos données personnelles : accès, rectification, effacement, limitation,
portabilité et opposition, pouvant être exercés auprès de l’association Tégo, responsable du traitement, via le
délégué à la protection des données, sur www.tego.fr ou par courrier libre précisant l’objet de votre demande,
accompagné d’un justificatif d’identité, adressé à Tégo - Protection données personnelles - 153, rue du Faubourg
Saint-Honoré - 75008 PARIS. Vous disposez aussi du droit de définir des directives générales et particulières
précisant la manière dont vous entendez que soient exercés ces droits après votre décès, ainsi que du droit
d’introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL - 3,
place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris CEDEX 07).
TEGO-066 • Bulletin 214 • décembre 2019 • 10 • PARAGON

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
N° adhésion M2
E362139-1-V
Toute question doit faire l’objet d’une réponse

J’ai été informé(e) que je dois remplir seul(e) ce document ou, à ma demande, être assisté(e) par mon conseiller, conformément au Code de bonne conduite de la convention AERAS et que je peux
le remettre dans une enveloppe « confidentiel médical » à l’intention du médecin conseil, service médical de l’assureur ou le lui faire parvenir via mon Espace Personnel.
Je suis informé(e) que je peux prendre connaissance du document d’information sur le “droit à l’oubli“ annexé au présent questionnaire de santé, si j’estime être concerné par ce droit, afin
de m’aider à compléter ce questionnaire.
Pour accélérer le traitement de votre dossier, nous vous invitons à joindre sous pli “confidentiel médical“ ou via votre Espace Personnel, les documents médicaux relatifs aux
pathologies signalées (comptes rendus : opératoires, d’hospitalisation, d’anatomo-pathologie, de radiographie, analyse et examens divers, etc… ).
Vous pouvez également joindre les résultats des examens médicaux réalisés à la demande d’un autre assureur (examens réalisés dans les 6 mois précédent la présente
demande ou dans les 6 derniers mois).
M. Mme Nom de naissance :..................................................................... Nom d’usage............................................................................................
Prénom(s) :........................................................................................................... Date de naissance :
Toute question doit faire l’objet d’une réponse. Signature obligatoire.
a) Quelle est votre taille ? ..................................................... cm b) Quel est votre poids ?.......................................................................... kg
NON OUI Si OUI, compléter impérativement la rubrique correspondante
1/ a) S
ouffrez- vous ou avez-vous souffert d’une maladie Type, date, traitement, séquelles ........................................
chronique* ou aigüe* au cours des 15 dernières années, ou ..............................................................................................
d’une atteinte de la colonne vertébrale* ? Nature de l’accident, date, séquelles,..................................
b) Avez-vous été victime d’un accident ? ..............................................................................................
2/ A
vez-vous séjourné au cours des 10 dernières années dans Date.......................................................................................
un établissement de soins y compris en ambulatoire, ou Motif......................................................................................
subi une intervention chirurgicale (sauf appendicectomie,
amygdalectomie, cure de hernie inguinale ou hiatale, végétations, Transmettre les comptes rendus d’hospitalisation et
cholécystectomie, hémorroïdes, maternité, IVG, chirurgie comptes rendus d’opération à l’attention du Médecin
dentaire, déviation de la cloison nasale) ? Conseil de l’assureur.
3/ S
uivez-vous ou avez-vous suivi un traitement* d’une durée de Type, date, traitement,..........................................................
plus de 21 jours au cours des 10 dernières années ( sauf pour ..............................................................................................
affections saisonnières, contraception, ménopause), un régime ..............................................................................................
alimentaire, un suivi psychologique et/ou un suivi psychiatrique ?
4/ a) Ê
tes-vous actuellement en arrêt de travail Total Partiel Date de début et motif …..……….....
(sauf congé légal de maternité ou de paternité) ? ................................................................................................
b) Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 Date prévue de reprise : …..……….....…..……………….……
jours consécutifs au cours des 10 dernières années Motif, durée, séquelles : .......................................................
(sauf congé légal de maternité ou de paternité) ? ................................................................................................
5/ A
vez-vous effectué au cours des 5 dernières années les Joindre les résultats si anormaux.
examens suivants ; ou devez-vous en subir un prochainement :
- ECG, prise de sang (hors visite d’aptitude périodique) ? Motif : .................................................Date : ........................
Résultats : .............................................................................
- épreuve d’effort, échocardiographie, coronographie ? Motif : .................................................Date : ........................
Résultats : .............................................................................
- endoscopie, IRM, scanner ou autre imagerie ? Motif : .................................................Date : ........................
Résultats : .............................................................................
- autres examens ? Motif : ........................................Date : .................................
Résultats : .............................................................................
6/ A
vez-vous subi un test de dépistage de la séropositivité à l’un des Lesquels ?..............................................................................
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou des hépatites? À quelles dates ?....................................................................
Résultats : .............................................................................
..............................................................................................
si oui transmettre au médecin conseil les comptes-rendus .
7 a) A
u cours des 10 dernières années, avez-vous présenté une ou Indiquer de quelles maladies il s’agit et donner toutes les
plusieurs des affections suivantes : maladies neurologiques ou précisions utiles (date de survenance, durée, traitement,
psychiatriques (y compris dépression), hypertension artérielle, date de guérison, séquelles, commentaires).
maladies cardio-vasculaires, hépatiques, digestives, rénales, ................................................................................................
rhumatismales, respiratoires ou pulmonaires, gynécologiques, ................................................................................................
ophtalmologiques (hors myopie, astigmatie, presbytie, ................................................................................................
hypermétropie), urologiques ou métaboliques (diabète, ................................................................................................
hypercholestérolémie), ostéo-articulaires (dont atteintes discales, ................................................................................................
vertébrales et para-vertébrales, lombalgies, sciatiques) ? ................................................................................................
b) Avez-vous été atteint d’un cancer, d’une leucémie ou d’une Indiquer de quelles maladies il s’agit et donner toutes les
autre maladie du sang ? précisions utiles (date de survenance, durée, traitement,
Avant de répondre à cette question, prenez connaissance, en date de guérison, séquelles, commentaires).
annexe, du document d’information relatif au « droit à l’oubli ». ................................................................................................
................................................................................................
8/ Ê
tes-vous ou avez-vous été bénéficiaire d’une pension, rente, Nature et organisme : ............................................................
allocation, indemnité, au titre d’une inaptitude au travail, d’une ................................................................................................
invalidité ou d’une incapacité ? Catégorie ou taux : ................................................................
Joindre l’état descriptif des infirmités pensionnées.
En signant ce document, je donne mon consentement exprès à la collecte des données de santé qui sont nécessaires à l’appréciation
du risque par l’assureur en vue de l’acceptation de la (des) demande(s) d’assurance(s) signée(s) ce jour.
PVVM2-07 • octobre 2022
Je reconnais que mes déclarations serviront de base à mon adhésion à mon adhésion au contrat d’assurance emprunteur.
Je certifie que mes réponses aux questions posées dans le présent questionnaire de santé sont exactes et sincères.
Je confirme avoir relu mes déclarations avant signature. Je suis informé(e) que toute(s) déclaration(s) inexacte(s), intentionnelle(s), ou
non m’exposerait à l’application des sanctions prévues aux articles L.113-8, L.113-9 et L.132-26 du Code des assurances.
Je suis informé(e) que ce questionnaire de santé fait partie intégrante de ma demande d’adhésion au contrat d’assurance emprunteur.
Fait à .....................................................le ........................................... Signature du (de la) candidat(e) à l’assurance :
p.1/3
E362139-1-V
Document d’information AERAS

à destination des personnes souscrivant un contrat d’assurance en relation avec un emprunt entrant dans le
cadre de la Convention AERAS (s’assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé)
(Octobre 2022)
La loi du 28 février 2022 “pour un accès plus juste, plus simple et plus transparent au marché de l’assurance emprunteur”
a supprimé le questionnaire médical pour la souscription d’une assurance emprunteur pour un crédit immobilier sous deux
conditions :
- Si la part assurée sur l’encours cumulé des contrats de crédit n’excède pas 200 000 euros par assuré ;
- Si l’échéance de remboursement du crédit contracté est antérieure au soixantième anniversaire de l’assuré.
Pour les emprunts ne remplissant pas les conditions ci-dessus et afin de faciliter l’accès à l’assurance et au crédit des
personnes présentant un risque aggravé de santé (personnes ayant été atteintes d’un cancer, mais également d’autres
pathologies), la Convention AERAS met en place des dispositifs permettant d’améliorer la prise en compte par les assureurs
des avancées thérapeutiques pour les personnes atteintes ou ayant été atteintes de certaines pathologies :
• D’une part, pour les prêts à la consommation affectés ou dédiés, les prêts professionnels pour l’acquisition de locaux
et/ou de matériels, les prêts immobiliers, par la mise en place d’un “droit à l’oubli“ permettant aux personnes ayant été
atteintes d’un cancer ou d’une hépatite virale C de ne plus avoir à le déclarer, sous certaines conditions à remplir au
moment de contracter une assurance emprunteur ;
• D’autre part, pour les prêts professionnels pour l’acquisition de locaux et/ou de matériels, les prêts immobiliers, par la
mise en place d’une grille de référence AERAS qui définit :
- les caractéristiques des pathologies, (définition précise) et les délais au-delà desquels aucune majoration de tarif
(surprime) ni exclusion de garantie ne sera appliquée pour certaines pathologies aux personnes qui en ont souffert ;
- des taux de surprimes maximaux applicables par les assureurs, pour certaines pathologies qui ne permettent pas aux
personnes qui en souffrent d’accéder à une assurance emprunteur à un tarif standard.
Il est recommandé aux personnes souhaitant vérifier si elles peuvent bénéficier de ces dispositions de se rapprocher
de leur médecin connaissant leur pathologie.
Non déclaration d’une ancienne pathologie cancéreuse ou d’une ancienne hépatite virale C : le “droit à l’oubli“
pour tous les crédits entrant dans le champ de la Convention
1.1 Le dispositif s’applique lorsque deux conditions sont réunies :

- les contrats d’assurance couvrent les prêts à la consommation affectés ou dédiés, les prêts professionnels pour
l’acquisition de locaux et/ou de matériels, les prêts immobiliers ;
- le terme des contrats doit intervenir avant le 71e anniversaire de l’emprunteur.
1.2 Vous pourrez bénéficier des dispositions du «droit à l’oubli» si vous avez été atteint d’une maladie cancéreuse
ou d’une hépatite virale C sous réserve que :
- la date de fin du protocole thérapeutique(1) remonte à plus de 5 ans au jour de votre demande d’assurance ;
- et qu’il n’a pas été constaté de rechute(2) de votre maladie.
Les autres pathologies et facteurs de risque, les situations actuelles d’incapacité, d’invalidité ou d’inaptitude au travail, en
lien ou non avec l’affection relevant du droit à l’oubli, sont à déclarer à l’assureur en réponse au questionnaire de santé
et pourront faire l’objet d’une décision adaptée ou d’une tarification en tant que telle. Les conséquences de la maladie
cancéreuse, de l’hépatite virale C ou celles des traitements, notamment les effets secondaires, ne sont pas couvertes pas
le Droit à l’oubli et doivent donc être déclarées à l’assureur.
Vos droits : Si vous répondez aux conditions médicales mentionnées au 1.2, vous n’avez pas à déclarer votre antécédent
de maladie cancéreuse ou d’hépatite virale C et vous bénéficiez d’une assurance sans aucune surprime ni exclusion de
garantie concernant cet antécédent. Vous n’avez donc pas à transmettre d’informations, relatives aux maladies cancéreuses
ou à l’hépatite virale C, mentionnées au 1.2 dans le cadre de votre recherche d’assurance emprunteur. Toutefois, si vous en
transmettiez par erreur, le service médical de l’assureur ne les prendra pas en compte dans son évaluation du risque.
(1) Ce que l’on entend par “date de fin du protocole thérapeutique“ : il s’agit de la date de la fin du traitement actif du cancer ou de l’hépatite
virale C, en l’absence de rechute, par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à laquelle plus aucun traitement n’est
nécessaire hormis la possibilité d’une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie.
(2) Ce que l’on entend par “rechute“ : il s’agit de toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer ou de l’hépatite virale C, qu’elle
le soit par le biais d’un examen clinique, biologique ou d’imagerie.
p.2/3
E362139-1-V
Déclaration des états de santé : la grille de référence AERAS
2.1 Le dispositif s’applique lorsque trois conditions sont réunies :

- les contrats d’assurance couvrent les prêts professionnels pour l’acquisition de locaux et/ou de matériels, les prêts
immobiliers ;
- il s’agit soit de contrats relatifs aux opérations de prêts immobiliers ayant pour objet l’acquisition d’une résidence
principale dont la part assurée n’excède pas 420 000 €, sans tenir compte des crédits relais; soit de ceux relatifs à un
encours cumulé de prêts dont la part assurée n’excède pas 420 000 € pour les autres cas de prêts immobiliers et de
prêts professionnels pour l’acquisition de locaux et/ou de matériels ;
- le terme des contrats doit intervenir avant le 71e anniversaire de l’emprunteur.
2.2 Les conditions permettant de bénéficier de la grille de référence AERAS

Vous devez déclarer les informations relatives à votre état de santé à votre assureur et l’assurance est accordée
suivant les modalités suivantes :
a) Accès à l’assurance emprunteur dans des conditions standard (liste I) :
- La grille de référence établit la liste de pathologies, cancéreuses ou autres, y compris chroniques, répondant à des
critères précis, pour lesquelles les données de la science disponibles permettent de préciser les conditions d’accès à
des délais inférieurs à ceux du “droit à l’oubli“ au-delà desquels aucune majoration de tarifs ni exclusion de garantie
ne sera appliquée du fait de cet antécédent médical à déclarer ;
- Elle précise la date de référence à partir de laquelle ces délais courent : fin du protocole thérapeutique(3) (pathologies
cancéreuses, hépatite virale C) ou date de référence adaptée à chaque type de pathologie.
- Pour ces pathologies, l’emprunteur est informé par l’assureur de l’acceptation aux conditions standard.
Vos droits : aucune surprime ni exclusion de garantie liée à cet antécédent ne vous est appliquée si vous remplissez les
conditions déterminées par cette grille et celles mentionnées au 2.1.
b) Accès à une assurance emprunteur dans des conditions se rapprochant des conditions standard (liste II):
- La grille de référence liste les pathologies, cancéreuses ou autres, y compris chroniques pour lesquelles les données
de la science disponibles permettent de préciser, par garantie (par exemple : décès, incapacité, invalidité), les critères
d’accès à ces conditions d’assurance et les taux de surprimes maximaux applicables ;
- Pour ces pathologies, l’emprunteur est informé par l’assureur de la tarification standard de la prime et peut ainsi
apprécier le niveau de la surprime appliquée.
Vos droits : le taux de surprime qui vous est appliqué du fait de l’antécédent figurant dans la grille de référence ne peut
dépasser le plafond fixé par cette grille si vous remplissez les conditions mentionnées au 2.1 et les critères d’accès.
L’application de la grille de référence est évaluée par le service médical de l’assureur qui a la possibilité de demander des
informations complémentaires au candidat à l’assurance afin de pouvoir vérifier les critères définis par la grille de référence.
Évolution du “droit à l’oubli“ et du contenu de la grille de référence AERAS
Les dispositions prévues pour le “droit à l’oubli“ comme celles figurant dans la grille de référence AERAS sont enrichies
pour tenir compte des progrès thérapeutiques et des données de santé disponibles pour certaines pathologies. Les mises
à jour régulières de cette grille de référence sont mises en ligne et donc consultables sur le site internet de la Convention
AERAS, www.aeras-infos.fr .
(3) Ce que l’on entend par “date de fin du protocole thérapeutique“ : il s’agit de la date de la fin du traitement actif du cancer ou de l’hépatite
virale C, en l’absence de rechute (toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer ou de l’hépatite virale C, qu’elle le soit par le biais
d’un examen clinique, biologique ou d’imagerie), par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à laquelle plus aucun
traitement n’est nécessaire hormis la possibilité d’une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie.
Conformément à la réglementation en vigueur, vos données personnelles sont nécessaires à la gestion de votre contrat. Elles sont conservées dans
les limites des prescriptions légales. Vous trouverez, dans les dispositions générales de votre adhésion au contrat, et dans la rubrique “Données
Personnelles” du site www.agpm.fr, les modalités d’exercice des différents droits dont vous disposez sur vos données.
Contrat sélectionné par Tégo, association déclarée régie par la loi du 1er juillet 1901 - SIRET 850 564 402 00012 - APE 9499Z - 153, rue du faubourg Saint
Honoré 75008 PARIS, et souscrit auprès de :
AGPM Vie - Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes régie par le Code des assurances - SIRET 330 220 419 00015 - APE 6511Z
Rue Nicolas Appert - 83086 TOULON Cedex 9
AGPM Assurances - Société d’assurance mutuelle à cotisations variables régie par le Code des assurances - SIRET 312 786 163 00013 APE 6512Z
Rue Nicolas Appert 83086 TOULON CEDEX 9
PVVM2-07 • octobre 2022 p.3/3
MANDAT de Prélèvement SEPA
À retourner accompagné d’un RIB/IBAN à :
AGPM Groupe, rue Nicolas Appert, 83086 TOULON CEDEX 9
E362139-1-V
Référence Unique du Mandat (RUM) : (Champ réservé à AGPM)
Numéro client : E362139-1-V
En signant ce mandat, vous autorisez la société de groupe d’assurance mutuelle AGPM Groupe :
-à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte.
- à vous envoyer votre première pré-notification SEPA et à vous mettre à disposition les avis d’échéance suivants sur votre espace
personnel du site agpm.fr, au moins 8 jours avant la date de prélèvement.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé, ou sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Veuillez compléter les champs marqués *
Nom d’usage* : Prénom*

Nom de naissance* :
Votre adresse* :
Complément d’adresse :
Code Postal Ville Pays
Téléphone e-mail
Les coordonnées bancaires du compte à débiter*
IBAN :
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
BIC :
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier code)
Qualité du titulaire du compte à débiter : Souscripteur(trice) Conjoint(e) Compte joint Parent(s) Autre
Si titulaire du compte différent du souscripteur, indiquez nom de naissance, nom d’usage, prénom, date et lieu de naissance :
Nom du créancier : AGPM Groupe I.C.S : FR10ZZZ881F04

(Identifiant Créancier SEPA)
Adresse créancier : RUE NICOLAS APPERT 83086 TOULON CEDEX 9
Ce mandat est valable pour l’ensemble de mes contrats : Oui Non
Si non, précisez le ou les numéros de contrats à prélever :
Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif
Signé à* : Le / / 2 0 Signature titulaire(s) du compte
Lieu Date J J M M A A A A ou son représentant légal :
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Les données personnelles que nous recueillons à partir de ce formulaire, en tant que responsable de traitement, sont nécessaires à la gestion de la (des) cotisation(s). Elles sont
ASS-15 • janvier 2022
transmises à l’organisme bancaire et sont conservées dans les limites des prescriptions légales. Conformément à la réglementation applicable, vous disposez d’un droit d’accès, de
rectification, de suppression, de limitation, d’opposition et de portabilité sur les données vous concernant. Vous trouverez, dans la rubrique “Données Personnelles” du site www.agpm.fr,
les modalités d’exercice de ces différents droits.
AGPM Groupe : Société de groupe d’assurance mutuelle régie par le Code des assurances - SIRET 834 846 099 00010 APE 6420Z - Rue Nicolas Appert 83086 TOULON CEDEX 9

Eloi W2791385 019225446 049037754 0000001

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Page 1 sur 14

Par courrier : Groupe AGPM, Rue Nicolas Appert

Total 265 141,16 € 265 141,16 € 1 286,68 €

prêt qui, en tout état de cause, conditionne l’adhésion à la garantie emprunteur.

ANNEXE DES PIECES MEDICALES

FICHE STANDARDISÉE D’INFORMATION

Assurance emprunteur des prêts immobiliers

3. Les caractéristiques du (des) prêt(s) demandé(s)

Amortissable : une fraction du capital emprunté est remboursée à chaque échéance.

4. Les garanties minimales exigées par votre prêteur

CRITÈRES SPÉCIFIQUES QUOTITÉ EXIGÉE

Garantie décès, le cas échéant 100 %

5. Les garanties que vous pouvez souscrire

⌧ strictement son activité professionnelle ;

5.2. La solution d’assurance que vous envisagez à ce stade

6. Formalisation du devoir de conseil

6.1 Avis de conseil

Amortissable 100,00 % OUI OUI OUI OUI OUI

6.2 Choix du client suite au conseil

7. Estimation personnalisée du coût de la solution d’assurance envisagée

COÛT TOTAL ESTIMATION

(*) Si la cotisation est variable, indiquer la cotisation périodique moyenne.

7.1 : La cotisation d’assurance est :

Les différentes garanties peuvent faire l’objet de contrats séparés.

FICHE REMISE LE 16 janvier 2023

GARANTIE SPECIALE PRET

3 - PRET(S) A GARANTIR DANS LE CADRE DU PLAN DE FINANCEMENT

En signant ce document, je déclare :

Signature de l’adhérent Signature du représentant de l’assureur

Fait à ...................................................... Le |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Mandat de résiliation et de substitution du contrat d’assurance Emprunteur

Référence à rappeler : E362139-1-V/01

Nom de l’Organisme assureur du contrat à résilier : ___________________________

Adresse du siège social de l’Organisme assureur :

Code postal : l_l_l_l_l_l Ville : ________________________________________

Référence du contrat à résilier (N°) : _____________________

Je soussigné(e), LE MAILLOUX STEPHANE

À retourner accompagné d’un RIB à :

Référence Unique du Mandat (RUM) :

En signant ce mandat, vous autorisez l’association Tégo :

Veuillez compléter les champs marqués *

Nom d’usage* : Prénom*

Numéro et nom de la rue

Code Postal Ville Pays

Les coordonnées bancaires du compte à débiter*

Qualité du titulaire du compte à débiter : Adhérent(e) Conjoint(e) Couple Parent(s) Autre

Si autre, indiquez nom et prénom :

Ce mandat est valable pour l’ensemble de mes contrats : Oui Non

Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif

Signé à* : Le / / 2 0 Signature titulaire(s) du compte :

Adresse postale Code postal

Civil : Profession Réserviste civil Sans activité Retraité

TEGO-066 • Bulletin 214 • décembre 2019 • 10 • PARAGON

Toute question doit faire l’objet d’une réponse

Document d’information AERAS

1.1 Le dispositif s’applique lorsque deux conditions sont réunies :

Déclaration des états de santé : la grille de référence AERAS

2.1 Le dispositif s’applique lorsque trois conditions sont réunies :

2.2 Les conditions permettant de bénéficier de la grille de référence AERAS

Évolution du “droit à l’oubli“ et du contenu de la grille de référence AERAS

Référence Unique du Mandat (RUM) : (Champ réservé à AGPM)

Numéro client : E362139-1-V

Veuillez compléter les champs marqués *

Fait à ...................................................... Le ||| ||| |||||