Demande d’adhésion 0517248324

FICHE PRE CONTRACTUELLE DE

DECLARATION DE RISQUE
IDENTIFICATION DU SOUSCRIPTEUR
MANUEL Flores
28 allée Noel forestier
34500 BEZIERS
Votre n° client (souscripteur) : 9224423209

Votre numéro de demande : 0517248324

LE VEHICULE A ASSURER
PEUGEOT 206 immatriculé FE-913-MB
Lieu de garage habituel :34500 BEZIERS
Mode de stationnement la nuit : Voie publique
1re mise en circulation : 04/07/2001
Date d'établissement de la carte grise : 03/2019
Usage : Privé et trajets travail de -25km
Kilométrage annuel : Entre 5000 km et 8000 km/ an

Le(s) conducteur(s) assuré(s)

Conducteur principal : MANUEL Flores Date de naissance : 03/10/2002
Date de permis : 03/2022
Avez-vous fait de la conduite accompagnée : Non
Activité : Employé
Coefficient de réduction majoration (Bonus/malus) retenu : 100
Nombre de mois d’assurance dans les 18 derniers mois : 0 mois
Présence de conducteur(s) novice(s) au foyer : Non

Mobilize Insurance. Société de courtage d'assurance immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le N° ORIAS 23 002 584.
Société par actions simplifiée au capital de 24.000.000 €. Siège social : 15 rue d’Uzès – 75002 Paris. 920 758 190 RCS Paris. N° TVA : FR 53 920 758 190

Le contrat d’assurance automobile est assuré par PACIFICA, S.A. au capital entièrement libéré de 455 455 425 €, entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 8-10
Boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15. 352 358 865 RCS Paris Page 1 sur 4
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FORMALISATION DU DEVOIR DE CONSEIL

INFORMATIONS RELATIVES A VOTRE COURTIER
MOBILIZE Insurance est une société par actions simplifiée enregistrée au RCS de Paris sous le numéro 920 758 190
N° TVA : FR 53 920 758 190 et dont le siège social est situé au 15 rue d’Uzès – 75002 Paris. Elle agit en qualité de
société de courtage d'assurance, immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le N° 23 002 584.

Le registre peut être consulté auprès de l’Organisme pour le Registre unique des Intermédiaires en Assurance,
Banque et Finance (ORIAS) à l’adresse suivante : www.orias.fr ou 1 rue Jules Lefèbvre - 75331 Paris Cedex 9. Pour
l’activité d’intermédiaire en assurance, MOBILIZE Insurance relève de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de
Résolution (ACPR) située au 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris CEDEX 09.

MOBILIZE Insurance fournit des conseils sur les produits d’assurance dommages qu’elle propose.

MOBILIZE Insurance ne fournit pas de service de recommandation personnalisée au sens de l’article L. 521-4 du
Code des assurances.

Pour toute information ou réclamation relative à votre contrat vous pouvez consulter votre conseiller Mobilize
Insurance, s’il s’agit d’un litige relatif à la souscription (01.87.21.47.79), ou la gestion de votre contrat (01.
87.21.47.80) ; ou le gestionnaire de sinistre avec qui vous êtes en relation, s’il s’agit d’un litige relatif à votre
indemnisation.

Vous avez également la possibilité de transmettre à tout moment une réclamation écrite via un formulaire digital
dédié, mis à votre disposition dans votre espace personnel accessible sur le portail https://www.insurance.mobilize-
fs.fr ; ou par courrier, à l’adresse suivante : Mobilize Insurance - Service des Réclamations - TSA 80201 - 78539
BUC CEDEX

A compter de la date d’envoi de votre réclamation écrite, nous nous engageons à vous adresser un accusé de
réception dans un délai de 10 jours ouvrables, et apporter une réponse à votre réclamation dans un délai de deux
mois.

Si votre désaccord persiste, vous pouvez saisir le Médiateur de l’Assurance dès réception d'une réponse écrite à une
de vos réclamations écrites ; ou à l’issue d’un délai de deux mois après l'envoi de votre première réclamation écrite,
que nous vous ayons répondu ou non.

Vous pouvez alors adresser votre demande par courrier à l’adresse suivante : La Médiation de L'Assurance - TSA
50110 - 75441 Paris Cedex 09 ; ou via le site internet www.mediation-assurance.org

MOBILIZE Insurance, en tant que courtier, représente son client auprès de l’assureur.

En assurance dommages (IARD), MOBILIZE Insurance a choisi de travailler principalement avec PACIFICA, société
anonyme au capital de 455 455 425 € et dont le siège social est situé au 8/10 Boulevard de Vaugirard - 75724 Paris
Cedex 15. PACIFICA agit en tant qu’entreprise d’assurance régie par le Code des assurances, immatriculée au RCS
de Paris sous le numéro 352 358 865 RCS Paris TVA FR 9535 2358 865.

MOBILIZE Insurance ne fonde pas ses conseils sur une analyse impartiale. Elle n’est cependant pas soumise à une
obligation contractuelle de travailler, dans le secteur de la distribution d’assurances, exclusivement avec une ou
plusieurs compagnies d’assurance. MOBILIZE Insurance peut aussi travailler avec tout autre assureur dommages
dont les produits sont susceptibles de répondre aux besoins du client. MOBILIZE Insurance et PACIFICA n’ont par
ailleurs aucun lien capitalistique.

La rémunération perçue par MOBILIZE Insurance sous forme de commission pour son activité de distribution des
contrats d’assurance de PACIFICA est incluse dans les primes d’assurance versées par l’assuré au titre desdits
contrats.
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LE CLIENT
Votre n° client (souscripteur) : 9224423209

M. MANUEL Flores

Votre numéro de demande : 0517248324

LE VEHICULE À ASSURER
Le conducteur principal du véhicule est MANUEL Flores, né(e) le 03/10/2002 et dont l'activité est Employé.

Le véhicule à assurer est une PEUGEOT 206, mis en circulation en juillet 2001, immatriculé FE-913-MB et dont
l'usage est: Privé et trajets travail de -25km.
Il n'existe pas au foyer une (des) personne(s) titulaire(s) d'un permis de moins de 3 ans et non assurée(s) par ailleurs
en tant que conducteur(s) principal(aux).

DOCUMENT D'INFORMATION SUR LE PRODUIT

D'ASSURANCE
Le client reconnaît avoir reçu, préalablement à la souscription de son contrat, le Document d'Information sur le Produit
d'Assurance Automobile.

LES BESOINS DU CLIENT

Selon les déclarations du client concernant le véhicule et son usage, ses besoins sont :

 Assurer la responsabilité civile du conducteur, du gardien et des passagers (garantie obligatoire)

 Être indemnisé pour les dommages corporels subis par les conducteurs autorisés
 Bénéficier d’une assistance au véhicule 0 km en cas d’accident, vol et incendie, et 50 km en cas de panne

Le client ne souhaite pas :

 Se protéger contre le bris de glace
 Se protéger contre le vol, le vandalisme, l'incendie et la tempête
 Se protéger contre les dommages accidentels subis par le véhicule à la suite ou non d'une collision avec ou
sans tiers identifié
 Bénéficier d’une garantie contenue du véhicule couvrant les effets et bagages transportés, les GPS amovibles
et les lecteurs de DVD amovibles
 Se protéger contre la dépréciation du véhicule en cas de destruction ou disparition du véhicule
 Bénéficier d'une assistance au véhicule 0 km et d'un prêt de véhicule en cas de panne, accident, vol, incendie,
crevaison, évènements liés au carburant ou aux clefs

PROPOSITION D'ASSURANCE
Le contrat d'assurance Automobile PACIFICA, Formule Tiers avec l'/les option(s) choisie(s) constitue une solution
cohérente au regard de la situation et des besoins exprimés.

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Société par actions simplifiée au capital de 24.000.000 €. Siège social : 15 rue d’Uzès – 75002 Paris. 920 758 190 RCS Paris. N° TVA : FR 53 920 758 190

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REMISE AU CLIENT
Je soussigné(e) certifie la sincérité et l’exactitude des Signature du client
réponses ci-dessus qui résultent bien du questionnement
du représentant de l’assureur, préalablement à la
souscription de mon contrat. Je suis informé(e) que toute
réticence ou déclaration intentionnellement fausse entraîne
la nullité de mon contrat, en application de l’article L113-8
du Code des assurances.

Signature1

Les informations du présent document sont recueillies par votre intermédiaire en assurance en sa qualité de responsable de traitement, et peuvent
être destinées à ses partenaires, sous-traitants et filiales, notamment à Pacifica, en tant qu’assureur du contrat. Ces données sont obligatoires et
font l’objet de traitements ayant pour finalité la souscription du contrat d’assurance, dont l’établissement de la présente formalisation d’information
et de conseil ainsi que la vérification de l’adéquation à vos besoins du contrat d’assurance proposé.

Vos données personnelles sont conservées et traitées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité poursuivie. La durée maximum de
conservation est celle correspondant à la durée de la relation contractuelle ou de la relation d’affaires. Cette durée peut être augmentée des délais
nécessaires à la liquidation et la consolidation des droits et des durées légales de conservation et de prescription. Pour satisfaire à nos obligations
légales ou répondre aux demandes des régulateurs et des autorités administratives, ainsi qu’à des fins de recherches historiques, statistiques ou
scientifiques, nous pourrons être amenés à archiver vos données dans les conditions prévues par la loi.

Conformément à la réglementation en vigueur, vous disposez de droits d’accès ; de rectification ; d’effacement/ d’oubli, lorsque les données ne sont
plus nécessaires aux finalités pour lesquelles elles ont été collectées, ou le consentement requis est retiré, ou en cas d’opposition au traitement si
les données ne sont pas nécessaires pour l’exécution du contrat ; de limitation de traitement ; à la portabilité des données à caractère personnel
fournies, ou de communiquer des instructions sur leur sort en cas de décès. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant au Délégué à la
Protection des données personnelles Mobilize Insurance sis à l’adresse suivante : Délégué à la Protection des données personnelles 15 rue d’Uzès
– 75002 Paris

Vous pouvez également, en cas de contestation, former une réclamation auprès de la CNIL dont le site internet est accessible à l’adresse suivante
http://www.cnil.fr et le siège situé 3 Place de Fontenoy, 75007 Paris.

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