ATTESTATION DE GARANTIE PROVISOIRE

ASSURANCE UNIE PSB SOUSCRIPTEUR

Votre courtier conseil
ASSURANCE UNIE PSB
17 avenue Aristide Briand SAS ADI TELECOM
93320 LES PAVILLONS SOUS BOIS 3 Avenue François Mitterrand
Tél. 01.48.02.46.47 77500 CHELLES
n° Orias : 07030424
www.orias.fr

Police n° L8354540 / GA415653 auprès de la Compagnie : Allianz IARD

Emise le : 25/08/2023 17:23:55

Le véhicule désigné ci-après :

Marque : HYUNDAI
Modèle : IONIQ
Type : HYBRID INTUITIVE DCT
Immatriculation : FP-895-TT

Dont le conducteur principal est : DIALLO AMADOU

Bénéficie des garanties suivantes :

- Responsabilité Civile
- Défense Pénale et Recours suite à Accident

La garantie stipulée par le présent document vous est désormais accordée suite au paiement effectué d’un montant de : 356.86 €.

CB ESPECES

Pour la période du 25/08/2023 au 24/09/2023 à 24 heures, date et heure de cessation des garanties.

A l'issue de la date de cessation des garanties, toutes sommes perçues par le cabinet Assurance Unie resteront acquises.
Le Souscripteur déclare que le conducteur principal a eu 1 sinistre (s) dans les 36 derniers mois.
Le souscripteur certifie que le conducteur principal n'a pas fait l'objet d'une suspension de permis de conduire dans les 3 dernières années, ni d'une contravention
ou condamnation pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiants dans les 3 dernières années.

Le souscripteur reconnait avoir été informé, au moment de la collecte d'informations que les conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse
déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (art. L113-8 nullité du contrat et art. L113-9 réduction des indemnités). Il autorise son courtier à
communiquer ces informations aux autres sociétés du groupe, à ses partenaires, à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et
sous-traitants missionnés.

Le souscripteur déclare avoir pris connaissance des informations reprises dans le présent document dont il a reçu un exemplaire.

Nous sommes dans l'attente de

- pièces justificatives
- contrôle visuel
- autre :

Fait en deux exemplaires, le 25/08/2023

Pour la Compagnie Le souscripteur

Gabriel ABITBOL

PRISE D'EFFET GA415653 1/1