Société d’Assurances :

CARMINE BALCIA INSURANCE SE

Europarc Bât. C9, 1330 rue de la Lauzière, 13290 Aix-en-Provence 86 rue Anatole France 92300 Levallois-Perret
Tél : 04 42 38 70 74 – Fax : 04 42 24 17 31 Tél : +33 (0)1 75 33 40 89 / Web : http://www.balcia.fr
ORIAS 08039130 sur www.orias.fr info@balcia.fr

.
Dispositions particulières assurance court terme CHRONO TEMPO. Police N°FR-MS-04 – Adhésion N°000381AD1310
.

SOUSCRIPTEUR et CONDUCTEUR HABITUEL Nom et Prénom : MORARU MARIN

Date de naissance : 17-06-1998 Date d’obtention du permis : 19-05-2018 N° du permis : B02379013
Adresse : 276 rue Garibaldi
Code postal : 69003 Ville : LYON Pays de résidence : France Métropolitaine

CONTRAT À DURÉE FERME DE 30 JOUR(S) SANS TACITE RECONDUCTION

Date et heure d’effet des garanties : 18-02-2022 À 12:00:00 Date et heure de fin de garantie : 20-03-2022 À 12:00:00
GARANTIES MONTANT FRANCHISE
RESONSABILITÉ CIVILE AUTOMOBILE France Étranger
- Dommages corporels - Illimité Somme minimum 3000 euro si au moment du sinistre, le conducteur
- Dommages matériels causés et - 1 120 000 euro du pays du lieu du est différent de celui qui a été désigné
immatériels consécutifs à un dommage par sinistre sinistre
matériel et / ou corporel garantie
DÉFENSE ET RECOURS 2 500 euro maximum 400 euro (atteint)
ASSISTANCE Non souscrite Non souscrite

GARANTIE DES DOMMAGES Non souscrite Non souscrite

CORPORELS DU CONDUCTEUR
VÉHICULE ASSURÉ Type : VP Pays d’immatriculation : France Métropolitaine
Marque : RENAULT Modèle : LAGUNA Puissance fiscale : 7
Immatriculation : 798ZB54 Marque remorque : Sans objet Immatriculation remorque : Sans objet
Utilisation du véhicule : PRIVE-AFFAIRES-COMMERCES
Le souscripteur déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions générales BALCIA INSURANCE SE réf. FR-MS-04

LES DÉCLARATIONS ET EXCLUSIONS

! Vous êtes le seul conducteur du véhicule. En cas de sinistre causé par un autre conducteur, une franchise de 3000 euros sera appliquée.
! Vous n’avez jamais eu une condamnation pour délit de fuite, ni fait l’objet d’une suspension ou d’une annulation administrative de permis
de conduire dans les 24 mois précédant la demande de prise d’effet.
! Vous n’avez pas fait l’objet d’une annulation ou d’un retrait de permis de conduire pour alcoolémie et/ou pour consommation de stupéfiant
ou d’une drogue, non prescrite par une autorité médicale compétente, quelque soit l’antériorité
! Vous n’êtes pas inscrit au bureau central de tarification pour l’automobile (B.C.T.)
! Aucun de vos contrats garantissant un véhicule terrestre à moteur n’a fait l’objet d’une résiliation à l’initiative d’une compagnie d’assurance
dans les 36 mois précédant la demande de prise d’effet de ce contrat pour motif autre que « non paiement de prime ».
! Vous n’avez pas été en situation de malus sur un contrat d’assurance de véhicule terrestre à moteur, aux cours des 36 derniers mois.
! Vous n’avez jamais eu de sinistre en état d’imprégnation alcoolique et/ou sous l’emprise de stupéfiant ou d’une drogue, non prescrite par
une autorité médicale compétente.
! Dans les 36 mois précédant la demande de prise d’effet, vous n’avez pas été impliqué dans un accident de la circulation non déclaré par
vos soins auprès d’un précédent assureur et vous n’avez pas été impliqué dans un accident de la circulation avec un véhicule non couvert
par un contrat d’assurance de véhicule à moteur.
! Votre véhicule n’est pas : un véhicule de location, un véhicule de garage, un véhicule de collectivités territoriales.
! Le véhicule assuré est utilisé exclusivement pour les déplacements privés et professionnels occasionnels, le trajet entre le domicile et le
lieu de travail (sont donc particulièrement exclus les taxis, TPV, TPM, véhicules de location, ambulances, VRP, auto-écoles).
! Aucune annulation ou remboursement n’est possible lorsque la garantie a pris effet.
! L’établissement de la garantie est subordonné à l’exactitude des déclarations ci-dessus. Toute réticence, fausse déclaration
intentionnelle, omission ou déclaration inexacte pourrait entraîner la nullité du contrat ou exposer l’assuré à supporter la charge
de tout ou partie des indemnités (Art. L113.8 et L113.9 du Code des Assurances).
! L’établissement de la garantie ne pourra produire ses effets que sous réserve du paiement effectif, immédiat et intégral de la prime. À
défaut, le contrat n’aura jamais existé (Art L112-2 du Code des assurances).

! La prime est fixée à 160 euro taxes d’assurances et frais de cabinet inclus.

POLITIQUE DE PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

! Vous avez donné votre accord pour que les informations recueillies fassent l’objet de traitements informatiques destinés à la gestion du
présent contrat et à la relation commerciale qui lui est attachée. Ces traitements se font dans le respect de la politique de confidentialité
des données mise en place par CARMINE ASSURANCES et cela, conformément à la réglementation européenne de protection des
données du 27 avril 2016 en vigueur à ce jour. Nous vous rappelons par ailleurs que vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification,
de rectification, de suppression et d’opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande écrite au siège de notre
société ou par mail à l’adresse suivante : data-protection-officer@carmine-assurances.fr.

Fait en deux exemplaires à : BOULOGNE BILLANCOURT Le : 18-02-2022

Signature de BALCIA INSURANCE SE Cachet et signature du correspondant Signature de l’assuré
CARMINE

CARMINE est une société de courtage en assurances. RCS AIX 495 071 946-APE 6622Z. N°ORIAS 08039130 sur www.orias.fr
Garanties financières et Assurances de responsabilité civile conformes à la législation.
Site : www.carmine-assurances.fr - mail :contact@carmine-assurances.fr
 INFORMATIONS ET CONSEILS PRÉALABLES À LA CONCLUSION D’UN CONTRAT D’ASSURANCE
AUTOMOBILE EN APPLICATION DU CODE DES ASSURANCES (Article L 520-1 et R 520-1)
© PRÉSENTATION DE CARMINE (courtier grossiste)
Courtier d’assurance (art. L520-1, II, 1°, b du Code des Assurances). Siège social : Europarc Bât. C9 – 1330 rue de la Lauzière – 13290 Aix-en-
Provence. N° d’immatriculation au Registre des intermédiaires en assurance : 08 039 130 (www.orias.fr)
Soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel ACPR (61 rue Taitbout – 75436 PARIS CEDEX 09)
CARMINE n’a aucun lien capitalistique avec une entreprise d’assurance
Le nom des entreprises d’assurance avec lesquelles CARMINE travaille est disponible sur simple demande. CARMINE conçoit tous les produits
d’assurances qu’elle distribue et ne travaille qu’avec les entreprises d’assurance qui portent ces produits. CARMINE n’interroge pas le marché à
la suite de votre demande, mais vous propose le produit d’assurances décrit ci-après en fonction de votre situation.

© PRÉSENTATION DU PARTENAIRE DE CARMINE (courtier direct)

Nom : ADDSURE
Siège social : 13 rue de Vanves 92100 BOULOGNE BILLANCOURT
N° d’immatriculation ORIAS (www.orias.fr) : 18005788
Liens capitalistiques avec une entreprise d’assurance : NON OUI ……………………
Soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel ACPR (61 rue Taitbout – 75436 PARIS CEDEX 09)

© VOS DÉCLARATIONS
IDENTITE DU SOUSCRIPTEUR ET CONDUCTEUR HABITUEL
Nom et Prénom : MORARU MARIN
Adresse : 276 rue Garibaldi 69003 LYON
Date de naissance : 17-06-1998 Date de permis : 19-05-2018
VEHICULE A ASSURER
Marque : RENAULT Modèle : LAGUNA Puissance Fisc : 7 CV
Immatriculation : 798ZB54 Usage : PRIVE-AFFAIRES-COMMERCES

Vous avez contacté le partenaire de CARMINE afin de souscrire un contrat d’assurance automobile à durée déterminé de 30 jour(s),
non renouvelable par tacite reconduction.
Vous avez déclaré ne pas utiliser votre véhicule pour effectuer, même de manière occasionnelle, du transport à titre onéreux de
voyageurs ou de marchandises appartenant à des tiers, ni à effectuer des visites régulières de clientèle, d’agences, de dépôts, de
succursales ou de chantiers, ni dans le cadre d'une des activités professionnelles suivantes: Vente ambulante, Auto-école,
Ambulance, Taxi, Pompes funèbres, Transport de matières dangereuses, Transport de fonds.
Vous avez souhaité bénéficier des garanties(1) suivantes :

RESPONSABILITÉ CIVILE : Article 1 des dispositions générales BALCIA réf. FR-MS-04

DÉFENSE ET RECOURS : Article 6 des dispositions générales BALCIA réf. FR-MS-04
Les couvertures « responsabilité civile » et « défense recours » s’exercent dans tous les pays de la carte verte à l’exception des pays suivants : Israël, Iran, Maroc, Tunisie, Turquie.

Vous n’avez pas souhaité bénéficier des garanties(2) suivantes :

ASSISTANCE : Garanties et montants définis par convention Chrono Tempo Assistance EUROP ASSISTANCE Réf ES8
GARANTIE DES DOMMAGES CORPORELS DU CONDUCTEUR : Article 5 des dispositions générales BALCIA réf. FR-MS-04

Toutes les offres d'assurance proposées sont souscrites auprès de BALCIA à l'exclusion de la garantie Assistance (si l'option a été choisie) souscrite auprès de
(1)-(2)

EUROP ASSISTANCE. Les modalités d'application de ces garanties sont détaillées dans les dispositions générales et/ou les dispositions particulières et/ou la notice
d'information. Tous les contrats sont établis en langue française et régis par les dispositions du Code des Assurances français et du droit français.

© PRÉCONISATIONS DU COURTIER
En fonction des éléments d’information que vous nous avez communiqués, nous vous proposons d’adhérer au contrat d’assurance
CHRONO TEMPO souscrit et placé auprès de BALCIA, adapté à la situation que vous nous décrivez.
MORARU MARIN reconnaît avoir pris connaissance du présent document avant la conclusion du contrat d’assurance
automobile n° FR-MS-04-000381AD1310 . Il choisit la formule de garanties proposée et déclare expressément avoir refusé les autres
propositions.

© RÉCLAMATIONS
En cas de désaccord à l’occasion de la gestion du contrat ou du règlement d’un sinistre, vous devez en priorité consulter votre conseiller intermédiaire, puis la
société CARMINE Assurances. Si la réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez, pour les garanties souscrites auprès de BALCIA, adresser votre réclamation par
simple lettre ou courriel à l’adresse suivante : BALCIA Insurance SE – 86 rue Anatole France – 92300 Levallois-Perret, info@balcia.fr; ou pour la garantie
Assistance, adresser votre réclamation par simple lettre à l’adresse suivante : Europ Assistance- Service qualité, 1 promenade de la Bonnette, 92633 Gennevilliers
cedex.

Fait à BOULOGNE BILLANCOURT Signature du souscripteur :

Le 18-02-2022

Carmine est une société de courtage en assurances CARMINE

RCS AIX 495 071 946 --- APE 6622Z Europarc Bât. C9
N° ORIAS : 08 039 130 sur www.orias.fr 1330 rue de la Lauzière
Garanties financières et assurances de responsabilité civile conformes à la législation. 13290 Aix-en-Provence
Site : www.carmine-assurances.fr Tel : 04 42 38 70 74 / Fax : 04 42 24 17 31