ATTESTATION

DE PAIEMENT
SINISTRE ASSURANCE

A faire compléter par votre agence bancaire

CONSEILLER BANCAIRE TITULAIRE DE LA CARTE

NOM NOM
PRÉNOM PRÉNOM

TYPE DE CARTE

☐ WORLD ELITE ☐ INFINITE ☐ BUSINESS ☐ EXCELLENCE

☐ GOLD ☐ PREMIER ☐ BUSINESS EXECUTIVE ☐ Autre : …………………………………………

9 PREMIERS CHIFFRES DE LA CARTE DATE DE DÉLIVRANCE DATE D’EXPIRATION

MOIS ANNÉE MOIS ANNÉE

ETAT DE LA CARTE AUJOURD’HUI

RENOUVELÉE A L’IDENTIQUE
☐ EN COURS ☐ ☐ RESILIÉE
(MÊME TYPE DE CARTE)

EN CAS DE RÉSILIATION

A QUELLE DATE : MOTIF DE RÉSILIATION :

EN CAS DE CHANGEMENT POUR UNE CARTE DIFFÉRENTE, TYPE DE LA NOUVELLE CARTE :

PRESTATIONS RÉGLÉES

Voir le mode d’emploi pour renseigner cette partie (page suivante)

Prestation Date Montant Réglée par

CB, Virement, Chèque

1
2
3
4
5

SIGNATURE
Fait à : Le :

Signature Agence : Tampon Agence :

ATTESTATION
DE PAIEMENT
SINISTRE ASSURANCE

MODE D’EMPLOI

Comment renseigner le champ suivant

PRESTATIONS RÉGLÉES

Pour les sinistres suivants :

Annulation, Modification ou Interruption de Voyage
Retard d’un moyen de transport public (retard ou annulation d’un des moyens de transport)
Perte, Vol, Détérioration ou Retard de Bagages

Indiquez la ou les prestations du voyage déclenchant la garantie.

(L’hébergement ou le transport)
Et non les frais résultants du sinistre

Pour un sinistre lors d’un séjour au ski :

Indiquez la ou les prestations du voyage déclenchant la garantie.

(L’hébergement, le transport, le forfait, les cours ou la location du matériel).
Et non les frais résultants du sinistre.

Pour une prise en charge de secours sur piste (frais de transfert),

Indiquez en complément le montant des frais facturés et payés.

Pour un sinistre avec un véhicule de location :

Indiquez le règlement des frais suivants :

Réservation, location, caution, réparations et/ou franchise.