EGLISE DES ELUS République du Congo

*********** Unité*Travail*Progrès
ASSEMBLEE LOCALE
DE MVOU-MVOU
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BUREAU DU DEPARTEMENT
DE LA JEUNESSE
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Tel : 06 602 25 11/06 645 31 47/06 658 02 06.

Fiche de Renseignement

Nom(s): Prénom(s) :

Date de naissance: Lieu de naissance:

Adresse: Téléphone:

Etat conjugal:  Fiancé(e)  Célibataire  Marié(e)

Genre :  Masculin  Féminin Age : Ans

Niveau scolaire: Filière (série/métier) :

 Difficultés rencontrées : .

Etes-vous travailleur (se) ou employé(e) :  Oui  Non

Profession: Et où :

Etes-vous un membre du département :  Oui  Non Lequel: .

Etes-vous membre de service :  Oui  Non

Lequel:

Etes-vous orphelin (e) :  Non  Oui Lequel:

 Difficultés rencontrées dans la vie: .

À votre avis, que pourrez-vos faire ou contribuer pour aider au bon fonctionnement du Département de la
Jeunesse : .

JEHOVAH-SHALOM - Le Seigneur est paix