12/10/2022 08:50 Formulaires en ligne

Formation "48 points sous-utilisés"

Confirmation

Formulaire reçu en date du mercredi 12 octobre 2022 à 8:50:33.

Numéro de confirmation: 601-000006. Il est conseillé de conserver une copie de ce
reçu pour vos dossiers.

Reçu de paiement

RELEVÉ DE TRANSACTION
VIA OMNIVOX

Collège de Rosemont
6400, 16e avenue
Montréal QC Canada H1X 2S9

Client:
Formulaire en ligne #601-000006 (GRAND PUBLIC)

Type: Achat
Montant: 350.00 $
Carte: VISA *********7011
Titulaire: Geneviève Goudreault
Date/heure: 2022-10-12 08:50:04
Référence: OMNIVOX_ROS 0007780010 M
No d'autoris.: 021832

00 Approuvée - Merci 027

https://crosemont-estd.omnivox.ca/estd/FRMA/EffectueConsultation.ovx?SV=83FAAC&Action=VERSION_IMPRIMABLE&Ref=085036373929&C=ROS&L=FRA 1/3
12/10/2022 08:50 Formulaires en ligne

Conserver cette copie pour vos dossiers

Résumé du formulaire

Identification

Prénom et nom:
Geneviève Goudreault

Adresse:
6 chemin du Relais

Ville:
L'Anse-St-Jean

Code postal:
G0V1J0

Tél. principal:
418-272-2722

Tél. autre:
418-272-2722

Courriel:
genevieve.goudreault.ac@gmail.com

Date de naissance (AAAA-MM-JJ):

1979-08-28

Numéro à l'ordre:
A-033-13

La formation se déroulera en présence au Saguenay et à distance via Zoom. Svp

https://crosemont-estd.omnivox.ca/estd/FRMA/EffectueConsultation.ovx?SV=83FAAC&Action=VERSION_IMPRIMABLE&Ref=085036373929&C=ROS&L=FRA 2/3
12/10/2022 08:50 Formulaires en ligne

nous préciser comment vous souhaitez suivre la formation :

Je ferai la formation à distance via Zoom

Paiement

Modes de paiement acceptés: Visa, MasterCard

J'autorise le prélèvement de 350 $ sur ma carte de crédit *VEUILLEZ CONSERVER
LA PAGE DE TRANSACTION EN GUISE DE REÇU DE PAIEMENT*

Cette formation sera enregistrée dans le but d'en faire une formation en ligne
éventuellement.

Il se pourrait donc que vos questions ou interventions soient enregistrées dans un

but de rediffusion.
J'accepte que la formation à laquelle j'assisterai et participerai soit filmée et
enregistrée

Site web du Collège

https://crosemont-estd.omnivox.ca/estd/FRMA/EffectueConsultation.ovx?SV=83FAAC&Action=VERSION_IMPRIMABLE&Ref=085036373929&C=ROS&L=FRA 3/3