Digitally signed by Yasmine Samadi (Signature)

Date: 2020.06.05 15:12:55 CEST

Location: Brussels

Royaume de Belgique • Koninkrijk België

VILLE DE BRUXELLES • STAD BRUSSEL
Département Démographie • Departement Demografie
Etat Civil • Burgerlijke stand

Vaccination antipoliomyélitique
Avis aux parents et aux personnes qui ont
la garde d'enfants en bas âge

Naissances Centre Administratif/2020/3612 BAEC : 2020-0022.0276-67

En application de l'arrêté royal du 26 octobre 1966, la vaccination antipoliomyélitique est

obligatoire depuis le 1er janvier 1967. Celle-ci exige QUATRE administrations du vaccin; la première doit
avoir lieu après le deuxième mois de vie de l'enfant et la quatrième avant l'âge de 15 mois. Votre enfant
Pasca , Shlomo doit donc être vacciné avant 29/08/2021.
Le certificat ci-dessous, constatant que la vaccination complète a eu lieu, devra être remis, dans les
15 jours de sa délivrance, à l'administration communale de la résidence à ce moment.
Cette vaccination peut être faite, à vos frais, par un médecin de votre choix. Toutefois, le susdit
arrêté royal exige que chaque commune organise des séances gratuites de vaccination. Veuillez vous
renseigner auprès de votre administration communale afin de connaître les lieux, dates et heures de ces
séances.

Délivré par l'administration communale le 5 juin 2020.

Sceau de la commune Pour l'Officier de l'Etat civil,

l'Agent délégué (Art.45 C.C.),

Naissances Centre Administratif/2020/3612 BAEC : 2020-0022.0276-67

Certificat de vaccination à remettre à l'administration communale du

domicile de l'enfant vacciné
Je soussigné ......................................................... docteur en médecine déclare que l'enfant

Pasca , Shlomo, né à Bruxelles le 29/05/2020

a reçu la vaccination complète contre la poliomyélite.

1 ère prise : / /
2 eme prise : / /
3 eme prise : / /
4 eme prise : / /

................................................................... , le .....................................................

Cachet et signature du médecin

 Royaume de Belgique • Koninkrijk België
VILLE DE BRUXELLES • STAD BRUSSEL
Département Démographie • Departement Demografie
Etat Civil • Burgerlijke stand

CARTE DE VACCINATION
Nom, prénoms : Pasca , Shlomo
Date de naissance : le 29/05/2020 Numéro national :
Adresse : Grimbergen, Bloemenhof, 1
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Age recommandé : 2 mois
* Tétanos, diphtérie, coqueluche
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
* Polio
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
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Age recommandé : 3 mois
* Tétanos, diphtérie, coqueluche
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
---------------------------------------------------------------------
Age recommandé : 4 mois
* Tétanos, diphtérie, coqueluche
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
* Polio
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
---------------------------------------------------------------------
Age recommandé : 15 mois
* Tétanos, diphtérie, coqueluche
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
* Polio
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
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Age recommandé : 12 mois
* Rougeole, oreillons, rubéole
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
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Age recommandé : 5 - 6 ans
* Tétanos, diphtérie
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
* Polio
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
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A six ans, il est important d'administrer les vaccinations non recues.
Consultez votre médecin traitant.
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Age recommandé : 11 - 12 ans
* Rubéole
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
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Age recommandé : 14 - 16 ans
* Tétanos
Date : ......../........./........... Cachet et signature du médecin :
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Autres vaccins Date Cachet et signature du médecin