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Mutuelle Saint Raphaël - Siège Social : Abidjan Cocody, les 2 Plateaux – Aghien – CERAO BP 3021 Abidjan 04 –Tél : 27 22 24 11 75 - Email : mutuelstraphael@gmail.com
Régie par le règlement N°07/2009/CM/UEMOA portant réglementation de la mutualité sociale au sein de l’UEMOA N° Matricule : 1C/0532022
Entre les soussignés :

Représentée par Son Excellence Monseigneur JACQUES ASSANVO AHIWA, Evêque Auxiliaire
de Bouaké , Président de la Commission Episcopale pour l’Education
Qualité : Président du Conseil d’Administration
Adresse : 04 BP 3021 Abidjan 04 tél : 27 22 24 11 75 Email: mutuelstraphael@gmail.com

D’UNE PART,

Et

……………………………………………………………………
Représenté(e) par ………………………………………………….
Qualité: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ci-après désigné « établissement médical »

D’AUTRE PART,

Mutuelle Saint Raphaël - Siège Social : Abidjan Cocody, les 2 Plateaux – Aghien – CERAO BP 3021 Abidjan 04 –Tél : 27 22 24 11 75 - Email : mutuelstraphael@gmail.com
Régie par le règlement N°07/2009/CM/UEMOA portant réglementation de la mutualité sociale au sein de l’UEMOA N° Matricule : 1C/0532022
Il a été convenu ce qui suit :
ARTICLE 1 : Objet de la convention
La présente convention s’applique à l’occasion des prestations dispensées dans le cadre des soins
dentaires au bénéfice des assurés de la Mutuelle Sociale SAINT RAPHAEL.
ARTICLE 2 : Procédure d’accès aux soins
L’assuré se présente chez le dentiste avec sa carte d’accès aux soins en cours de validité, Après la
procédure d’admission, un bon de prise en charge est imprimé sur la plateforme de gestion
médicale avec son code identifiant figurant sur sa carte d’accès aux soins. Il s’acquitte de son ticket
modérateur selon le taux de couverture du barème de sa police d’assurance avant de voir le
dentiste.
A l’issus de la consultation, le dentiste peut soit prescrire des médicaments sur le bon de prise en
charge déjà imprimé soit délivrer un bulletin de soins dentaires.
Le dentiste devra transmettre la demande de soins dentaires par voie électronique ou par tout
autre moyen au médecin conseil de SAINT RAPHAEL pour l’obtention d’une prise en charge délivrée
à cet effet.
En cas d’urgence dûment constatée, le bénéficiaire est pris en charge dans le cadre des soins que
son état nécessite et dans les strictes limites du barème de couverture de sa police d’assurance.
Le bulletin de soins est joint au feuillet de bon imprimé à l’occasion des soins pour les besoins de la
facturation.
ARTICLE 3 : Facturation
La facture du mois précédant établie en deux (2) exemplaires sera déposée au secrétariat Exécutif
de SAINT RAPHAEL à l’adresse suivante : Cocody, 2 Plateaux, Carrefour Opéra au siège de la
CERAO - tel : (+225) 27 22 24 11 75.
Elle mettra en évidence, par rubrique les différentes prestations effectuées et sera envoyée en
recouvrement accompagnée de :
• Un double du bulletin de prise en charge imprimée à partir du logiciel ;
• L’original du bulletin de soins dentaires ;
• Le détail des soins administrés.

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ARTICLE 4 : Mode de règlement
SAINT RAPHAEL, après traitement de la facture, s’engage à régler la facture par chèque bancaire
dans un délai de trente (30) jours à compter de la date de réception.
ARTICLE 5 : durée de la convention
La présente convention est conclue et acceptée pour une durée d’un (1) an à compter de la date de
signature.
Elle se renouvellera par tacite reconduction, sauf dénonciation à tout moment par simple lettre
avec accusée de réception par l’une des parties, sous réserve d’un délai d’un mois sous peine de
dommages et intérêts.
ARTICLE 6 : Suspension de la convention
En cas de non-respect du délai de règlement, le prestataire sera en droit de suspendre la
convention momentanément jusqu’à régularisation après mise à demeure.
ARTICLE 7 : Rupture de la convention
Si au cours de l’année l’une des parties rompt la convention sans motifs valables, celle-ci sera
redevable de dommages et intérêts à l’autre partie.
ARTICLE 8 : Règlement de litige
En cas de litige, et à défaut de règlement à l’amiable la Cour d’Arbitrage de Côte d’Ivoire (CACI) sera
compétente pour connaître du litige.
Fait à ……………………………………………,, ………………….………………………….
Pour l’établissement Pour SAINT RAPHAEL
Médical Le Secrétaire Exécutif

DONVIDE FRITACE MICHEL

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