Vous êtes sur la page 1sur 8

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE


CHU MUSTAPHA
SERVICE D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE /ENDODONTIE
Pr C.MEHDID-BABA

THERAPEUTIQUES DES
MORTIFICATIONS PULPAIRES
Polycopié distribué aux étudiants 3 ème année

Pr Z.BOUHANNACHE /HCA
Année 2019/2020

Pr.Z.BOUHANNACHE/HCA Année universitaire 2019/2020


PLAN

INTRODUCTION

I. LES DIFFERENTS DESINFECTANTS CANALAIRES UTILISES EN


ENDODONTIE
-Définition de l’irrigation

II. L’HYPOCHLORITE DE SODIUM

III. THERAPEUTIQUE DES MORTIFICATIONS PULPAIRES : QUAND ET


COMMENT UTILISER LE NaOCL?

IV. CONSEILS PRATIQUES SUR L’UTILISATION DE NaOCL

V. AUTRES SOLUTIONS UTILISES POUR LA DESINFECTION CANALAIRE


DANS LES THERAPEUTIQUES DES MORTIFICATIONS PULPAIRES
• LA CHLORAMINE
• LA CHLORHEXIDINE
• LES ACIDES E LES BASES

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

Pr Z. Bouhannache/HCA 2019/2020 Page 2


INTRODUCTION
La mortification pulpaire, appelée également nécrose pulpaire correspond à une
mort cellulaire du tissu pulpaire suivie de sa décomposition.
La mortification pulpaire, est le plus souvent causée par la maladie carieuse ,elle est
donc septique c’est la gangrène pulpaire dite primaire.
Elle peut être d’origine traumatique (rupture du paquet vasculo-nerveux) ou iatrogène
(toxicité d’un matériau d’obturation). La pulpe est dans ces cas aseptique à ses
débuts et va s’infecter secondairement à partir d’un état bactériémique dans la
circulation sanguine c’est à dire par anachorèse, il s’agit d’une gangrène pulpaire
secondaire.
Qu’elle soit primaire ou secondaire, dans le contenu canalaire de cette pulpe
gangrenée on retrouve:
 Une flore microbienne très variée composée essentiellement de bactéries
anaérobies parfois en association avec des levures et des virus.
 Du tissu pulpaire nécrotique
 Des sous-produits bactériens très nocifs comme:
-les enzymes protéolytiques
-les exotoxines comme la leucotoxine (qui lyse la membrane des
bactéries)
-les endotoxines
-les lipopolysaccharides (LPS)
Avec le temps et en absence de traitement tous ces sous -produits bactériens
libérés dans le canal migrent dans le péri apex , la flore microbienne devient elle
aussi plus agressive colonise la partie apicale du canal et assiège les tissus
vivants péri apicaux qui sont progressivement détruits.
Le seul moyen pour éradiquer cette infection et éviter toutes ces complications
pérapicales c’est de faire un traitement endodontique qui consiste en une
préparation canalaire en insistant sur le nettoyage et la désinfection la plus
complète possible de l’espace canalaire suivie de son obturation tridimensionnelle
afin de préserver cette asepsie et éviter les phénomènes de recontamination.

I. LES DIFFERENTS DESINFECTANTS CANALAIRES UTILISES EN


ENDODONTIE
Idéalement, le produit utilisé pour la désinfection canalaire, doit détruire tous les
micro-organismes contenus dans le système canalaire et neutraliser leurs produits
de dégradation sans léser les tissus vivants environnants. Ces produits utilisés par
irrigation assurent une désinfection extemporanée comme :
 L’hypochlorite de sodium (ClONa).
 La chloramine.
 La chlorhexidine
 Les acides et les bases

Pr Z. Bouhannache/HCA 2019/2020 Page 3


DEFINITION DE L’IRRIGATION:
L’irrigation est l’action d’apporter un liquide par l’intermédiaire d’un instrument à
l’intérieur de la chambre pulpaire et des canaux radiculaires.
Quand l’obturation canalaire ne peut être effectuée la même séance, d’autres
produits possédant des propriétés antiseptiques, comme le Tricrésol- Formol, le
chlore-phénol-menthol-camphre (CPMC) et même l’hydroxyde de calcium sont
parfois laissés temporairement à demeure dans le système canalaire pour maintenir
l’asepsie obtenue après irrigation.
Aujourd’hui, ce sont les produits d’irrigation qui sont les plus utilisés et plus
précisément l’hypochlorite de sodium. Et selon de nombreux auteurs l’irrigant ideal
doit détruire les microorganises et neutraliser leurs produits de métabolisme. Il doit
donc présenter les qualités suivantes:
 Action antibactérienne large spectre (bactéries et levures)
 Dissolution des tissus inorganiques (dentine)
 Dissolution des tissus organiques (tissus pulpaires, collagène, micro-
organismes)
 Inhibition des toxines bactériennes
 Absence d’irritation des tissus péri-radiculaires, absence de toxicité
 Transport des débris organiques ,minéraux et des microorganismes.

II. L’HYPOCHLORITE DE SODIUM


L’hypochlorite de sodium ( NaOCL)ou eau de javel apparait comme un liquid pâle,
de couleur jaune verdâtre et degageant une forte odeur de chlore.
L’hypochlorite de sodium a été inventé en 1785 par J.C.Berthollet .Mais ce n’est
qu’au début du vingtième siècle que ses proprieties antiseptiques ont été
éxploitées. Il a été utilisé initialement pour le lavage des plaies depuis 1915 et
comme agent d’irrigation en endodontie depuis 1920.
L’hypochlorite de sodium est obtenu par action directe entre le chlore gazeux et la
soude selon la réaction suivante:
Cl 2 +2NaOH NaOCl+NaCl +H 2 O
L’hypochlorite de sodium, est encore à l’heure actuelle la solution d’irrigation la plus
utilisée en endodontie et surtout dans les thérapeutiques des mortifications pulpaires.
Son usage répandu peut être attribué au fait qu’il réponde aux critères de l’irrigant
idéal.

1. L’hypochlorite de sodium est bactericide et protéolytique. Il peut éradiquer


rapidement les bactéries végétatives , les bactéries formant des spores, les
champignons , protozoaires et les virus.
Si l’action antimicrobienne de NaOCl est reconnue, le mécanisme exact de son
fonctionnement n’est pas encore parfaitement clair.Elle serait selon certains auteurs
liée à la formation d’ acide hypochloreux qui contient de la chlorine active (un agent
oxydant fort) trés efficace contre la cellule bactérienne.
2. L’ hypochlorite de sodium possède une action solvante trés efficace sur les
debris pulpaires vivants ou nécrotiques, même si ces derniers sont
contenus dans des zones de l’endodonte peu ou mal concernés par le

Pr Z. Bouhannache/HCA 2019/2020 Page 4


parage mécanique comme les canaux latéraux et accessoires. Cette action
solvante dépend de la concentration de NaOCl qui doit être supérieure à
2,5%

3. Utilisé à une concentration entre 2,5 et 5%, le NaOCl ne présente aucune


toxicité pour les tissus péri-apicaux
Enfin la popularité de NaOCl en tant que solution d’irrigation en endodontie vient
également de:
 Sa disponibilité
 Son faible côut
 Sa durée d’efficacité acceptable

Cependant on reproche deux points faibles au NaOCl:


-son inefficacité vis à vis de la boue dentinaire
-sa mouillabilité
 En effet, au cours de la préparation canalaire, les instruments utilisés qu’ils
soient manuels ou mécanisés provoquent le dépôt d’une couche
microscopique de debris sur les parois dentinaires de l’espace canalaire.
Cette couche est nommée boue dentinaire , enduit parietal ou smear layer.
Elle est composée :
* d’une partie organique (protéines coagulées, tissu pulpaire nécrotique
prolongements odontoblastiques et même des bactéries)
*et d’une partie minérale (provenant de la structure dentinaire)
Cette smear layer renferme des bactéries, mais en plus elle obstrue les
canalicules dentinaires empechant la solution d’irrigation ou le produit de
disinfection placé dans le canal d’atteindre les bactéries emprisonnées dans
les canalicules dentinaires.
Elle doit donc être eliminée avant d’obturer le canal. Mais le NaOCl est
totalement inefficace sur la partie minérale de la smear layer.

Les auteurs recommandent alors, l’utilisation d’une solution d’ Acide Ethyl Di


Amino Tetra acetique ou EDTA à 17% pour éliminer la partie minerale. Cette
solution sera utilisée en alternance avec le NaOCl ou en rincage à la fin de la
préparation.

 Pour améliorer la mouillabilité de NaOCl l’adjonction d’agents tensioactifs est


nécessaire. Ceci va améliorer ses proprietés nettoyantes dans les endroits
inaccessibles à l’instrumentation et les derniers millimètres apicaux.

Pr Z. Bouhannache/HCA 2019/2020 Page 5


III. THERAPEUTIQUE DES MORTIFICATIONS PULPAIRES : QUAND ET
COMMENT UTILISER LE NaOCL?
Au cours du traitement de la nécrose pulpaire, l’hypochlorite de sodium utilisé doit
avoir une concentration allant de 2,5 à 5 %. Il est utilisé par irrigation selon le
protocole suivant.
1. Préparation de la dent pour le traitement endodontique (suppression des
tissus cariés, reconstitution pré endodontique éventuelle…)
2. Isolation de la dent par pose du champ opératoire
3. Réalisation de la cavité d’accès
Le NaOCl est alors utilisé juste après la réalisation de cette cavité d’accès.
La solution est deposée d’abord dans la chambre pulpaire puis dans le canal au
moyen d’une seringue endodontique à ouverture latérale afin d’éviter la projection
de solution dans les tissus périapicaux et selon le mouvement suivant.

Contact de l’aiguille avec les murs canalaires- retrait de 1 à 2 mm- ejection lente et
sous pression

Le retrait de l’aiguille est recommandé pour ne pas la coincer, et créer un espace de


reflux latéralement entre l’aiguille et les parois canalaires qui permettra l’évacuation
de la solution vers la chambre pulpaire.
La solution d’irrigation doit etre fréquemment renouvelée durant toute la phase de
la préparation canalaire quelle soit manuelle ou mécanisée. L’irrigation de 1 à 2 ml
entre chaque instrument est recommandée
De nombreux auteurs recommandent également une utilisation de 30 minutes
minimum pour une efficacité maximale.
A la fin de la préparation, si le nettoyage chimicomécanique est optimal, la dent
est asymptomatique et le canal a pu être séché, l’obturation canalaire est réalisée.
Dans le cas contraire, l’obturation est reportée et une médication intracanalaire est
mise en place ainsi qu’une obturation provisoire étanche.
Pour la médication provisoire, le choix est porté de nos jours sur l’hydroxyde de
calcium CA (OH) 2 pour son pouvoir antiseptique puissant (pH =12).

IV. CONSEILS PRATIQUES SUR L’UTILISATION DE NaOCL


L’hypochlorite de sodium est instable, sa degradation se fait par:
L’air ( CO 2 )
La lumière ( les UV)
La chaleur
Décomposition naturelle (cette décomposition dépend de la concentration.
Plus la concentration est élevée plus la décomposition est rapide.
Il est donc preferable de stocker le produit dilué dans un flacon opaque fermé et à
l’abri de la chaleur.

Pr Z. Bouhannache/HCA 2019/2020 Page 6


V. AUTRES SOLUTIONS UTILISES POUR LA DESINFECTION CANALAIRE
DANS LES THERAPEUTIQUES DES MORTIFICATIONS PULPAIRES
D’autres solutions ont été utilisées pour l’irrigation de l’endodonte dans le cas des
mortifications pulpaires mais sont nettement moins efficaces que le NaOCl :
4. La Chloramine :
• La chloramine possède une bonne action solvante voisine de celle du ClONa
mais moins rapide par libération de chlore au contact des produits putrides du
canal.
• Elle est moins toxique car son pH est voisin de la neutralité.
5. La Chlorhexidine
• La chlorhexidine possède une bonne action antiseptique à des concentrations
comprises entre 0,2 et 2 %. Son efficacité antibacterienne a été prouvée sur
les streptoccoques Mutans et les bactéries anaérobies.
• La solution possède également une propriété antifongique
Cependant son action solvante est trés faible.
6. Les acides et les bases
Les acides utilisés en endodontie comme agent d’irrigation sont l’acide
phosphorique ou citrique à des concentrations variant de 6% à 30-40%.
Ces acides sont trés efficaces pour l’élimination de la smear layer, mais leur
efficacité comme antiseptiques et solvants organiques est trés limitée.
Quant aux bases, le bioyde de sodium et les pansements désinfectants leur
utilisation n’est plus d’actualités en raison des nombreux inconvénients que
présentent ces produits (causticité, toxicité……..).

CONCLUSION:
Le rôle des microorganismes dans l’étiologie des gangrènes pulpaires a été établi
sans équivoque il y’a plus de quarante ans. Ces dernières années ont vu les
connaissances relatives à la microbiologie endodontique s’accroitre
spectaculairement. En parallèle les techniques de nettoyage et de désinfection se
sont multipliées (les acides, les bases ……..) afin d’éradiquer cette flore pathogène.
Néanmoins, il reste que la solution d’hypochlorite de sodium demeure aujourd’hui la
solution de référence. Elle met fin à toute vie microbienne tout en améliorant le
nettoyage dans les recoins inaccessibbes du canal par son action solvante et
bactéricide.

BIBLIOGRAPHIE:

Hess. JC, Medioni E, Vené G.


Thérapeutique endodontique. Ensemble pulpodentinaire. Pulpotomie.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS), Odontologie,
23-035-C-10, 1990,13 p.

Pr Z. Bouhannache/HCA 2019/2020 Page 7


Siqueira .JF, Rocas I.
Données actuelles en microbiologie endodontique .Réal Clin 2006; 17 (3): 229-244.

Emery .O
L’irrigation canalaire:Pourquoi?Quand ? Comment? Inf Dent 2005;35:2127-2131.

Pommel. L.
Les nouveaux produits d’irrigation et matériaux d’obturation. Inf Dent 2005;39:2427-
2429.

Cochet .I, Cochet .Y.


Quelle irrigation pour quells resultants? Inf Dent 2000;10:685-689.

Bertrand.MF, Lupi-pegurier. L, Leforestier.E, Bolla.M.


Le point sur la “smear layer” en endodontie. Rev Odont Stoma2001; 30:201-205.

Cochet .I.
Le rôle de l’irrigation dans le traitement des lésions apicales d’origine endodontique.
Inf Dent 2003;8:457-460.

Leclerc.R.
L’ hypochlorite de sodium en endodontie.Journal dentaire du Quebec 1990; 27:1316.

Pr Z. Bouhannache/HCA 2019/2020 Page 8