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EMC-Dentisterie 1 (2004) 55–61

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Détartrage et surfaçage radiculaire


Scaling and root planing
P. Laffargue (Ancien assistant hospitalo-universitaire, attaché
hospitalier), S. Soliveres (Ancien assistant hospitalo-universitaire,
attaché hospitalier), E. Challot (Attaché hospitalier),
F. Jame (Professeur), P. Gibert (Professeur d’université) *
Service de parodontologie, UFR d’odontologie, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala,
34070 Montpellier, France

MOTS CLÉS Résumé Après le contrôle de plaque, le traitement de la maladie parodontale est initié
Détartrage ; par le détartrage-surfaçage qui permet l’élimination du biofilm et du tartre lors de la
Surfaçage radiculaire ; thérapeutique étiologique. Il est ensuite utilisé dans le cadre thérapeutique de soutien
Tartre ;
parodontal. Ces actes réalisés à l’aide d’instrumentations manuelles et/ou ultrasoniques
Débridement
doivent permettre la plus grande préservation des tissus parodontaux et en particulier du
parodontal ;
Thérapeutique cément non infiltré par les bactéries et les endotoxines bactériennes. Cette nouvelle
étiologique ; attitude plus conservatrice permet d’optimiser la cicatrisation parodontale se traduisant
Instrumentation cliniquement par une réduction de l’inflammation, une diminution de la profondeur de
poche et un gain d’attache. Cette thérapeutique est suffisante pour les traitements de la
gingivite, ainsi que pour la majorité des parodontites chroniques. Après réévaluation, sa
justification en tant que thérapeutique initiale est toujours associée aux traitements
chirurgicaux de ces pathologies.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract After the plaque control, the treatment of periodontal diseases is initiated by
Scaling; the scaling-root planing that allows the elimination of the biofilm and the calculus during
Root-planing; the etiological treatment.Then it is adapted to the supportive periodontal therapy.These
Calculus; acts, realized with the help of manuel and/or ultrasonic instrumentations, have to allow
Periodonta (root) the greatest preservation of the periodontal tissue and especially of the cementum not
debridement;
infiltrated by bacteriums and bacterial endotoxins. This new attitude that is more
Etiological therapy;
Instrumentation
conservative, allows to optimize the peridontal healing translating clinically into a
reduction of the inflammation, a diminution of the depth of pockets and an attachment
gain. This therapy will be enough for the treatment of the gingivitis as well as the majority
of the chronic periodontisis. After revaluation, its justification as initial therapy is always
associated to surgical treatments of these pathologies.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : p-gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert).

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.


doi: 10.1016/S1762-5661(03)00004-7
56 P. Laffargue et al.

Introduction consistance friable, il est relativement peu


adhérent aux surfaces colonisées. Il est aisé-
Le premier objectif du traitement parodontal, c’est ment coloré par le tabac, le thé, les aliments
d’éliminer le biofilm, les toxines bactériennes et le ou les produits du catabolisme bactérien ;
tartre qui sont les facteurs étiologiques de la mala- • le tartre sous-gingival ou tartre sérique est de
die ; leur persistance permet également l’évolution couleur brune, de consistance ferme, très ad-
des lésions. Face à ce constat depuis longtemps hérent aux surfaces radiculaires. Sa localisa-
reconnu, il doit être mis en œuvre des thérapeuti- tion est irrégulière au sein de la cavité buccale.
ques spécifiques permettant l’élimination physique Son enfouissement intrasulculaire peut passer
de ces agents pathogènes. Le détartrage et le sur- inaperçu lors de l’inspection visuelle mais se
façage radiculaire donnent des résultats reproduc- détecte au sondage parodontal. Il se forme à
partir des composants venant du fluide gingi-
tibles sur la réduction de l’inflammation, le gain
val. Sa différence brune pourrait être due au
d’attache et la réduction de la profondeur de po-
type de flore bactérienne rencontrée à ce ni-
che. L’ensemble de ces thérapeutiques sont réu-
veau et par l’exsudat sanguin fréquent à cet
nies sous le terme de thérapeutiques étiologiques.
endroit.
À l’examen clinique, l’inspection des surfaces en
regard des canaux excréteurs qui sont les faces
Définitions linguales des incisives inférieures et les faces ves-
tibulaires des premières molaires supérieures per-
Le détartrage représente l’acte qui permet d’élimi- met de mettre en évidence les calculs de tartre
ner les dépôts de plaque, de tartre et les colora- sus-gingivaux. En revanche, le tartre sérique, qui
tions diverses au niveau des surfaces dentaires. En est enfoui dans le sulcus, peut passer inaperçu lors
fonction de la localisation des dépôts, le détartrage de l’inspection visuelle et être détecté lors du
sera dit sus- ou sous-gingival. sondage parodontal. À l’examen radiographique, il
Le surfaçage radiculaire élimine la flore micro- se différencie, soit sous forme de masse se super-
bienne adhérant aux surfaces radiculaires ou évo- posant à l’image des tissus durs dentaires, soit par
luant librement à l’intérieur de la poche, du tartre de petits spicules visibles le long des racines au
résiduel ainsi que du cément et de la dentine niveau des espaces interdentaires.
contaminée par les bactéries et leur produit23.
Lorsque ces termes sont employés conjointe- Formation du tartre
ment (détartrage-surfaçage), ils définissent des ac-
tes non chirurgicaux réalisés à l’aveugle sans récli- De nombreuses études ont démontré que le tartre
naison de lambeaux, la surface radiculaire n’étant est toujours précédé d’accumulation de pla-
alors pas accessible à l’inspection visuelle. que21,28. Cette accumulation sert de matrice orga-
nique pour la minéralisation subséquente du dé-
Ces dernières années, un autre terme est préféré
pôt18.
au surfaçage radiculaire : le débridement parodon-
Le temps requis à la formation du tartre sus-
tal30. Traitement plus conservateur, il a pour but la
gingival chez les patients sensibles peut être de
décontamination radiculaire ainsi que l’élimination
l’ordre de 2 semaines et contenir à cette date
des agents toxiques à l’aide d’instruments manuels
environ 80 % de la quantité de matériau inorganique
ou ultrasoniques, mais il n’inclut pas le lissage
que l’on trouve dans le tartre mature22. Cepen-
radiculaire ainsi que l’élimination systématique du
dant, le développement d’un dépôt possédant une
cément9.
composition cristalline caractéristique du tartre
mature requiert plusieurs mois.
La minéralisation de la plaque dentaire débute
Étude du tartre 4 à 8 heures après sa formation. Elle se produit par
un dépôt de cristaux à la surface de la plaque
Aspect clinique préexistante, puis se poursuit plus lentement en
profondeur. Cette minéralisation s’explique de la
Le tartre est une calcification de la plaque dentaire façon suivante :
qui se dépose sur les dents ainsi que sur toutes • la salive est sursaturée en sels minéraux et par
autres structures solides de la cavité buccale. conséquent capable d’entretenir une crois-
On en distingue couramment deux types : sance cristalline. Mais cela ne peut se faire
• le tartre sus-gingival que l’on retrouve plus sans que la solution soit ensemencée par
fréquemment en face des canaux excréteurs d’autres cristaux sur lesquels de nouveaux cris-
des glandes salivaires. De couleur claire et de taux pourraient venir ce fixer ;
Détartrage et surfaçage radiculaire 57

• les cristaux nécessaires au processus de nu- Il a pour but histologique de diminuer fortement
cléation sont présents sur les surfaces dentai- la masse bactérienne en désorganisant le biofilm et
res et pourraient être des bactéries en état de les endotoxines bactériennes imprégnant le cément
dégénérescence, qui se calcifieraient par dé- qui est qualifié d’infiltré.
pôt de phosphate de calcium. Le nombre de bactéries responsables de perte
Plusieurs autres hypothèses ont été avancées, osseuses (Bacteroides forsythus [Bf], Porphyro-
n’incluant aucunement les bactéries car l’on re- mona gingivalis [Pg], Treponema denticola [Td])
trouve également la formation de tartre chez le rat est diminué ainsi que le pourcentage de sites colo-
gnotobiote18. nisés17.
L’élimination des endotoxines telles que les lipo-
Structure polysaccharides (LPS) va permettre une recolonisa-
tion des surfaces radiculaires par les fibroblastes1.
Le tartre possède une structure stratifiée dans la-
À l’heure actuelle, il n’est plus préconisé d’éli-
quelle le degré de calcification varie en fonction
miner la totalité du cément, mais d’obtenir une
des différentes strates. Il est caractérisé par la
surface de cément propre et lisse2.
présence de cristaux d’apatite inorganique sous
forme d’aiguilles. La longueur de ces aiguilles varie
entre 5 et 100 lm. À l’intérieur du matériau miné-
ralisé, on peut discerner des contours de bactéries Indications
calcifiées et, à la surface, une couche de tartre
immature non minéralisé. Les indications découlent des buts du détartrage et
du surfaçage radiculaire.
Ultrastructure Il est, à l’heure actuelle, clairement établi que le
détartrage-surfaçage radiculaire est indiqué pour
Le tartre renferme 70 à 80 % de sels inorganiques, tout les types de parodontite, qu’il soit associé ou
dont les deux tiers sont sous forme cristalline. non à un traitement antibiotique en fonction du
Le calcium (Ca) et le phosphore (P) constituent diagnostic.
les éléments les plus importants avec un rapport Le détartrage constitue la démarche de base du
Ca/P compris entre 1,66 et 2. Le reste des éléments traitement des gingivites et des parodontites. Il
inorganiques est constitué de petites quantités de constitue le seul traitement dans les cas les plus
magnésium, sodium et carbonates de fluor. simples de gingivite dans lesquelles il n’y a pas de
Les principales formes cristallines présentes perte d’attache. Associé au surfaçage radiculaire,
sont : il peut également être un traitement suffisant dans
• l’hydroxyapatite ; les parodontites débutantes ou modérées qui révè-
• la whitelockite de magnésium (plutôt présente
lent de faibles pertes d’attache3,4. Dans tous les cas
dans le tartre sous-gingival) ;
il est au moins présent en tant que thérapeutique
• le phosphate octocalcique ;
initiale à un traitement chirurgical, en préparant
• la brushite (présente en grande proportion
les surfaces radiculaires et en diminuant l’inflam-
dans le tartre sus-gingival)28.
mation.
La plus grande partie organique du tartre (envi-
ron 20 %) est constituée de protéines et d’hydrates Pour de nombreux auteurs, les limites du surfa-
de carbones, les lipides ne constituant qu’une por- çage radiculaire en tant que traitement unique
tion mineure. d’une parodontite varient selon la profondeur de
poche. Plus la profondeur est élevée, plus les rési-
dus tartriques après traitement sont impor-
Indications et contre-indications tants5,32.

Le détartrage-surfaçage a pour but clinique


• d’éliminer le tartre sus- et sous-gingival ; Contre-indications
• d’obtenir une réduction de l’inflammation ;
• d’obtenir une réduction de la profondeur de Sur le plan local, il n’en existe aucune tant que le
poche ; pronostic de conservation dentaire n’est pas sans
• de permettre le nettoyage plus aisé des surfa- espoir.
ces radiculaires par le patient et le praticien en Sur le plan général, elles sont de deux ordres :
offrant des surfaces plus dures, propres et liées à la bactériémie ou liées au saignement en-
lisses. gendré par l’acte.
58 P. Laffargue et al.

Elles sont liées à la bactériémie pour le patient une très grande quantité de substance (cément,
présentant : dentine) est éliminée25. Concernant les curettes, il
• des prothèses valvulaires ; convient de travailler avec la partie convexe de
• un canal artériel ; l’instrument et non avec sa partie concave, en
• une cardiopathie congénitale cyanogène ; exerçant une force en direction coronaire.
• une communication interventriculaire ; Le succès du surfaçage repose sur un quadrillage
• des lésions intracardiaques traitées ; mécanique et systématique de la bouche réparti en
• une sténose aortique ; quadrants nécessitant des temps opératoires
• des lésions valvulaires ; conséquents.
• des implants intracardiaques non valvulaires ;
• une immunosupression (exemple : syndrome de Instruments ultrasoniques
l’immunodéficience acquise [sida]) ;
• un diabète insulinodépendant non équilibré. Ils sont utilisés depuis plus de 40 ans9.
Elles sont liées au saignement engendré surtout Les générateurs ultrasoniques utilisent des fré-
lors du surfaçage radiculaire : quences variant de 25 000 à 50 000 Hz (20 000 à
• une hémophilie ou trouble de l’hémostase ; 40 000 cycles par seconde). Ils transforment le
• un patient sous anticoagulant avec un taux de courant électrique en vibration par l’intermédiaire
prothrombine (TP) inférieur à 40 %. d’un cristal de quartz (instruments piezoélectri-
ques) ou de lamelles (instruments magnétostric-
tifs).
Les instruments magnétostrictifs génèrent de la
Protocole opératoire chaleur lors de leur utilisation, d’où la nécessité
d’utiliser de l’eau fraîche pour refroidir les inserts
Instrumentation manuelle dont le mouvement est elliptique.
Les instruments piézoélectriques produisent
Sur la base d’études menées dans les années 1960 moins de chaleur. Ils nécessitent aussi un flux d’eau
et 1970 sur des dents extraites, les instruments pour créer le phénomène de cavitation et éviter les
manuels ont été considérés pendant longtemps élévations de température entre l’insert et la dent.
comme la référence en matière de débridement Le mouvement de l’insert est linéaire. Certains
parodontal13. d’entre eux sont aujourd’hui couplés à des systè-
Notre but n’est pas de traiter de tous les instru- mes d’irrigation qui permettent une désinfection
ments existants, ceux-ci sont fort nombreux et une de la lésion au cours du débridement.
sélection s’impose pour des raisons pratiques. Ce système utilise des quantités importantes
Avec de l’expérience, un opérateur améliore sa d’antiseptiques.
dextérité et apprend rapidement à réduire le nom- Ces dix dernières années, plusieurs formes d’in-
bre des instruments. Leur forme doit être simple et serts ont été développées, de section ronde, demi-
permettre un affûtage facile. ronde, rectangulaire et en forme de losange à bord
mousse ou tranchant33.
Affûtage Selon Low et al., la forme des inserts est un
Le passage sur une pierre à affûter doit s’effectuer élément de première importance en ce qui
selon un angle préétabli. Le contrôle de l’efficacité concerne l’ablation de la plaque et des calculs
des bords se fait sur le manche en plastique d’un tartriques ; les facteurs limitatifs sont la profon-
stylo. deur sulculaire et l’anatomie radiculaire.
Dragoo a montré que des embouts fins, modifiés,
Curette étaient les plus efficaces pour atteindre le fond du
La curette (spécifique : un seul bord tranchant ou sulcus, supprimer le tartre et les moindres rugosités
universelle : deux bords tranchants) est l’instru- de la surface radiculaire.
ment classique du débridement sous-gingival. Exis- Les instruments soniques et ultrasoniques peu-
tant en plusieurs tailles, elle doit être conçue de vent être utilisés pour la détoxification de la racine
façon à s’insérer dans des espaces fins. Son manche et favorisent une cicatrisation tissulaire optimale,
doit être rigide car il doit pouvoir transmettre les sans « sur-instrumentation » radiculaire ni élimina-
sensations de rugosité engendrées par le passage tion intempestive du cément8.
des zones non lissées. Elle est utilisée en traction. Selon cet auteur, les détartreurs présentent des
Lorsque le but est d’éliminer le plus de tartre avantages qui leur sont spécifiques :
possible, les meilleurs instruments à main sont les • l’effet de cavitation associé aux ultrasons aug-
scalers, les houes, les curettes. Si les pressions mente la désorganisation et la dispersion bac-
exercées sur l’instrument sont trop importantes, tériennes ;
Détartrage et surfaçage radiculaire 59

• l’effet de détersion dû au spray permet de de cément ne semble ni nécessaire ni justifiée.


disloquer les biofilms sous-gingivaux libres ou Grâce à une étude sur 71 sujets atteints de paro-
faiblement adhérents à la racine ; dontite chronique17, certains auteurs ont mis en
• la possibilité d’irriguer la poche parodontale évidence que ce débridement mécanique, obtenu
avec de l’eau ou des solutions chimiques amé- par détartrage-surfaçage radiculaire, avait pour ré-
liorerait le gain d’attache clinique. sultat des changements significatifs à 3 mois (en
nombre et pourcentage de sites colonisés) sur trois
Instrumentations soniques espèces (Bf, Pg, Td).
Ces effets antimicrobiens étaient accompagnés
Elles fonctionnent à l’aide d’air comprimé faisant d’une diminution globale significative de la profon-
vibrer un insert, à des fréquences inférieures à deur de poche et du niveau d’attache moyen17.
6 000 Hz (de 2 000 à 6 000 cycles par seconde). Le De nombreuses études ont démontré que l’effi-
mouvement décrit par l’insert est elliptique, ce qui cacité du détartrage-surfaçage radiculaire était li-
mitée par l’instrumentation6,14, les résultats obte-
lui permet d’être actif sur toutes les faces. Les
nus étant identiques que l’instrumentation soit
inserts des détartreurs soniques ont en général une
manuelle, sonore ou ultrasonore7,12,16,19.
extrémité plus réduite que celle des détartreurs
D’autres études ont rapporté des effets modes-
ultrasoniques, ce qui donne plus de sensibilité tac-
tes sur les changements microbiens de la flore
tile.
sous-gingivale ; avec peu ou pas d’effet sur Aa26,27.
Pour Gotteher et Reynolds, « le choix du type
Ainsi que des fréquences et niveaux réduits pour Bf
d’instrumentation à utiliser reste du domaine de la et Pg17.Ce manque d’efficacité est aussi lié au
décision du praticien ; bien que la rapidité de déficit d’accès et de visibilité, aux irrégularités de
l’intervention de débridement, alliée à la facilité la surface radiculaire et à la possibilité, pour cer-
d’utilisation, au confort du patient et du praticien taines bactéries, de résider au sein des tissus
soient des éléments importants, le but essentiel mous6,12,17.
doit demeurer la guérison optimale ». Les facteurs majeurs influençant les résultats du
débridement sous-gingival sont opérateur-dépen-
dant (expérience, entraînement et habileté).
Effets du détartrage-surfaçage Le fait d’intervenir avec un détartreur au sein
d’une poche parodontale modifie le potentiel
Détartrage supragingival d’oxydoréduction par rapport à l’oxygène. Ainsi,
les bactéries anaérobies se trouvent transitoire-
Après le contrôle de plaque par le patient par des ment dans un environnement moins favorable à leur
mesures et du matériel d’hygiène appropriés, la croissance.
désorganisation du biofilm par des moyens physi- Haffajee et al. ont montré que le détartrage-
ques est considérée comme la première étape du surfaçage produisait des effets sur l’immunité cel-
traitement de toute maladie parodontale. Une lulaire et humorale ; le taux et la spécificité des
étude de suivi en thérapeutique de soutien de anticorps circulants dirigés contre les bactéries vi-
18 patients atteints de parodontite chronique34 à rulentes sont modifiés par le détartrage-
pu mettre en évidence une diminution significative surfaçage24. C’est dans cette mesure que certains
à 3 mois de la masse bactérienne totale après auteurs ont pu parler « d’effet vaccinant » du
simple détartrage supragingival. Cette diminution détartrage10.
se poursuivrait à 1 an. Ils en concluaient qu’une
Effets cliniques du détartrage surfaçage
diminution du réservoir de micro-organismes po-
tentiellement pathogènes était d’une importance L’élimination du tartre provoque un certain nombre
majeure dans la réduction du risque de récurrence d’effets cliniques bénéfiques, notamment la dimi-
et de stabilité à long terme. La plaque supragingi- nution de la profondeur des poches due à la combi-
vale, en hébergeant des pathogènes parodontaux, naison de deux phénomènes, les récessions gingiva-
peut servir de réservoir pour la propagation ou la les et les gains d’attache.
réinfection de sites sous-gingivaux31.
Récessions gingivales
Débridement sous-gingival La suppression des agents infectieux entraîne des
récessions gingivales qui sont d’autant plus impor-
L’objectif principal de l’instrumentation sous- tantes que le parodonte superficiel est avant tout
gingivale est d’éliminer le tartre et le contenu thérapeutique, œdématié, hypervascularisé, tu-
bactérien de la poche. L’élimination d’une couche méfié et cyanosé11.
60 P. Laffargue et al.

Les muqueuses gingivales épaisses et fibreuses Dans tous les cas, la thérapeutique étiologique
ont moins de risque de subir des récessions que est indispensable, en tant que traitement initial, à
celles qui sont fines et peu fibreuses29. tout acte chirurgical ultérieur permettant d’inter-
venir sur des tissus non enflammés.
Gains d’attache Dans le cadre de la phase de maintenance, le
Les gains d’attache cliniques obtenus après élimi- détartrage-surfaçage a un rôle prépondérant dans
nation du tartre sont d’autant plus importants que le maintien de la santé parodontale.
les lésions sont profondes15.

Réévaluation parodontale Références


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