REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

FACULTE DE MEDECINE DE BLIDA

DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE
SERVICE D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ENDODONTIE

THERAPEUTIQUES DES LESIONS

PERIAPICALES D’ORIGINE
ENDODONTIQUES
Cours de 4éme Année

DR. H. CHARIF

2021/2022
 Thérapeutiques des Lésions périapicales d’origine endodontiques 2019/2020

SOMMAIRE :

INTRODUCTION
I. Principes du traitement des LIPOE.
II. Etapes du traitement.
1-) La préparation canalaire.
2-) La désinfection canalaire.
1-2) Les irrigants.
2-2) l’obturation provisoire à l’hydroxyde de calcium.
3-) L’obturation canalaire.
III. Les thérapeutiques proprement dites des LIPOE.
1-) thérapeutiques des lésions periapicales aigues.
2-)Thérapeutiques des lésions périapicales chroniques.
IV. Causes d’échecs.
CONCLUTION.
RECAPITULATIF.
ANNEXE.

DR. H. CHARIF
Thérapeutiques des Lésions périapicales d’origine endodontiques

INTRODUCTION :
Le traitement conservateur d'une dent atteinte de parodontites apicales, est une
intervention qui consiste dans la suppression définitive, chirurgicale et
médicamenteuse, du foyer infectieux et nécrotique ; elle permet la cicatrisation du
desmodonte et de l'os alvéolaire ainsi que la fermeture cémentaire de l'apex.

Le traitement vise à éliminer les bactéries canalaires pour obtenir la guérison de la

lésion avec reconstruction des tissus de soutien dentaire.

I- Principes du traitement:
 Eliminer les tissus gangrenés (nécrosés et infectés);
 Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient
persister ;
 Rendre impossible le développement ultérieur de toute nouvelle flore
microbienne dans cette cavité.

la suppression de l’infection doit être double :

- Instrumentale, mécanique: c'est le curettage et le «parage canalaire”

- Chimique: c'est la “désinfection”.

 Du côté apical, tout état bactériémique dans la circulation sanguine du parodonte

profound peut autoriser une fixation anachorétique des germes dans le canal;
pour l'éviter, une fermeture cémentaire est souhaitable, grace à l`obturation
canalaire.
 Du côté coronaire, même problème d'herméticité; une obturation coronaire
étanche est primordiale.

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Thérapeutiques des Lésions périapicales d’origine endodontiques

II- Étapes thérapeutiques:

1- Le parage canalaire:

On pratique le “parage” du canal infecté. Chirurgicalement, à l'aide d'instruments divers,

on élimine tous les tissus mous nécrosés et infectés jusqu'à la mise à nu complète de la
surface dentinaire de la paroi canalaire, qui doit devenir dure et propre. Ce parage est
d'ailleurs associé à un geste de pénétration des instruments dans toute la longueur du
canal pour atteindre son extrémité, après l'avoir élargi si besoin.

 La pénétration du canal: Elle doit précéder son parage; Cette pénétration doit,
entre autres: éviter tout refoulement de débris gangrenés dans le parodonte
profond; et toute blessure de celui-ci.

 Devenir des canalicules dentinaires: Les germes infestent la dentine, ils

envahissent les canalicules qui constituent des systèmes clos propices à leur
développement : chaleur, humidité, existence d'un substrat organique, rareté en
oxygène favorable aux anaérobies.

 Ouvrir totalement les orifices canaliculaires permet à des substances

désinfectantes, gazeuses ou détergentes la pénétration de ces dérniers.
 Actuellement, la combinaison EDTA - CIONa semble apporter, des
résultats satisfaisants.
 Devenir des canaux accessoires pulpo-parodontaux: Quand il existe un
granulome latéro-radiculaire, il est possible de voir radiographiquement le canal
accessoire auquel il est abouché. Souvent aussi on procède à l'obturation de ce
canal, en agissant par pression sur la pâte obturatrice, à l'aide d'un cône de gutta
bien ajusté “technique de condensation latérale” ; ou avec les techniques de
gutta chaude où la pâte fuse dans le canal; après celà le granulome disparait.

2- Désinfection canalaire:

Les désinfectants sont utilisés à deux moments du traitement :

- extemporanément, comme " irrigants ", associés au parage canalaire ;

- comme " pansements " après le parage et avant l'obturation canalaire.”obturation

intermédiaire”

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2-1) Désinfectants " extemporanés " –Irrigants:

 Chlorhexidine: (voir cours Pharmacologie endodontique 3éme Année)

 L’hypochlorite de sodium:
2NaOCl+H2O 2NaOH + Cl2 + 1/2O2
- C’est un produit fortement alcalin et se décompose au contact des matières
organiques en libérant du chlore et de l’oxygène naissants.
- Ce produit possède une basse tension superficielle qui autorise sa diffusion
rapide dans le canal et la dentine.
 Il entraine:
-Solubilisation des albumines.
-Saponification des graisses.
-Lubrification des parois.
-Le Cl2 et O2 (très puissants antiseptiques).
À ce jour aucune bactérie ne peut résister à l’action de l’hypochlorite de sodium
dés lors que la mise en forme canalaire permet sa pénétration et son
renouvellement en quantité suffisante.

 EDTA :
L'acide éthylène-diamine-tétracétique en solution ou en gél est un Chélateur qui
est utilisé pour dissoudre " la boue dentinaire endodontique ". “voir cours
Pharmacologie endodontique”

2-2) Pansements désinfectants:

l'hydroxyde de calcium: “propriétés :Voir cours pharmacologie endodontique”
 “forme magistrale en poudre + serum physiologique = consistence
crémeuse, que l’on dépose dans le canal à l’aide d’un bourre pate
Lentulo à la LT.
 En seringues du commerce qui contiennent en plus des opacifiants.

3- Maintien de la désinfection, l'obturation canalaire:

L'obturation canalaire évite l‘éxistence d'un espace mort où le développement des

germes est facilité par une ambiance humide, chaude, en vase clos.

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III- Thérapeutiques proprement dites des LIPOE :

1- Traitement des parodontites apicale aiguës:

C'est un traitement d'urgence, le but étant de soulager le malade car la douleur peut
être très violante.

1-1) Porodontite aigue apicale simple :

 Le passage de bactéries ou de toxines du système canalaire vers l’espace

desmodontal induit une inflammation ligamentaire et peut également être associé
à un traumatisme occlusal ou encore survenir après une anesthésie
intraligamentaire. C’est d’ailleurs une complication fréquente de ce type
d’anesthésie.

Traitement d’urgence:

 Si la parododontite apicale aigue est la complication d’une infection

endodontique,
 si elle est initiale les tests de vitalité sont positifs « notamment sur
les pluriradiculés » »percistance de tissu pulpaire vital » le traitement
est la pulpectomie.
 Lorsque la parodontite apicale est insalée:

Le traitement consiste à réaliser la cavité d’accès sur la dent concerné, à débrider et

à désinfecter au maximum les canaux.

 Une médication à l’hydroxyde de calcium est mise en place,

 la cavité coronaire est obturée avec un pansement non compressif.

 La dent est alors mise en sous occlusion.

 Si la parodontite apicale est une suite postopératoire d’un traitement

conservateur ou d’une anesthésie intraligamentaire: la dent est mise en
sous-occlusion (statique et dynamique » il est alors important de vérifier
l’absence de contact lors des mouvements de latéralité (fraiser en maintenant
la dent entre le pouce et l’index).

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Thérapeutiques des Lésions périapicales d’origine endodontiques

 Prescription: Une prescription d’Ibuproféne (400mg trois fois par jour pendant 48
heures minimum) est donnée au patient.

La prescription d’une antibiothérapie n’est pas justifiée, sauf chez les patients
présentant un risque médical particulier.

2-1) Abcès apicale aigu primaire:

 Dans le cas de propulsion d’irritant par une surinstrumentation par exemple) .
 Cliniquement la dent est très douloureuse à la percussion, et le simple contact
avec la dent antagoniste est insupportable pour le patient.
Traitement d’urgence:
 Débrider les canaux dans la mesure du possible afin de diminuer
considérablement la charge bactérienne .
 Une médication à l’hydroxyde de calcium est mise en place dans le canal,
et la dent est obturée avec une obturation coronaire provisoire non
compressive: la dent est mise en sous occlusion.

 Prescription: Ibuproféne (400 mg 3 fois par jour pendant au moins 48heures)

 ATB non justifiée (sauf pour les patients à risque).

3-1) Abcès apical aigu secondaire ou abcès Phoenix:

 Le passage des bactéries du système endodontique dans le tissu granulomateux

périapical provoque l’infection de la lésion chronique un abcès intra-osseux se
forme.

 La surpression intraosseuse liée à la présence de pus dans la lésion, est

extrêmement douloureuse.

Traitement d’urgence:

La seule façon de soulager le patient est donc de permettre l’évacuation de ce

pus:

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1- par voie intracanalaire ou Trans canalaire:

 après débridement du canal, une lime fine est mise en place dans le canal et est
utilisée au-delà du foramen après une pré-désinféction et irrigation du canal pour
éviter de refouler des micro-organismes.

 Le pus peut alors s’évacuer progressivement en remontant dans le canal; une

irrigation abondante est poursuivie tant qu’un écoulement est perceptible; la dent
est laissée ouverte pendant 15mn si l’écoulement a été satisfaisant refermer la
dent.

2- par incision:

 Si l’écoulement par voie intracanalaire ne peut être obtenu et qu’un abcès

gingival est présent et collecté (signe de Godet); le drainage est obtenu par
incision du dit abcès; après anesthésie des muqueuses, une incision franche
jusqu’au contact osseux est réalisée avec une lame de bistouri numéro 11;
l’incision permettant le drainage, la dent peut être fermée.

3- Si aucun abcés n’est présent(ou non collecté) et que le drainage intracanalaire ne

peut être obtenu : la dent est laissée ouverte pendant 48heures.

 Dans tous les cas le patient est revu dans les 48heures, lorsque la lésion est
« refroidie » .Le système endodontique est nettoyé et désinfecté .Une médication
à l’hydroxyde de calcium est mise en place dans le canal afin de réduire le
processus inflammatoire périapical; la dent est obturée avec un pansement
provisoire étanche et mise en sous- occlusion;

 Le traitement endodontique est envisagé au cours d’une troisième séance;

 Le système canalaire est mis en forme, nettoyé, désinfecté et obturé dans la

même séance à partir du moment où les trois conditions requises sont réunies, à
savoir:

 Adaptation d’un cône de gutta à la longueur de travail

 Séchage du canal possible;
 Absence totale de symptomatologie.

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Thérapeutiques des Lésions périapicales d’origine endodontiques

 Prescription:

La prescription antibiotique dans cette situation est conseillée (amoxicilline 2g

par jour pendant 7jours) des antalgiques (AINS ou Paracétamol) et des bains de
bouches sont également prescrits.

2-) Traitement des Parodontites apicales chroniques :

1-2) Parodontite apicale chronique: « granulome » :
 L’inflammation s’accompagne d’une destruction des tissus durs de la dent (zone
radio-claire apicale ou latéroradiculaire) et du développement d’un tissu
granulomateux ou kystique. Elle n’est pas douloureuse tant que la lésion n’est
pas en phase dite aigue cette lésion est une conséquence extra-radiculaire de la
pathologie qui elle est intracanalaire.
Traitement:
Elle ne justifie pas d’un traitement d’urgence; le traitement endo est programmé
et peut être effectué en une seule séance.
 PAS DE PRESCRIPTION.

2-2) Osteite condensante;

 Le traitement endodontique renversera le processus ou le mécanisme de defense
peut céder et laisser place au mecanismes classiques de decalcification.

3-2) Parodontite apicale chronique fistulisée:

 La présence d'une fistule doit rassurer le praticien. Le traitement d'une dent
fistulisée a lieu en une séance..
 La fistule joue le rôle de soupape de sûreté.
 Quelques jours après l'obturation canalaire, la fistule disparaît. La suppression
de la cause entraîne celle de l'effet.

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Thérapeutiques des Lésions périapicales d’origine endodontiques

3-3 Kyste apical:

Ce terme est utilisé pour différencier un kyste apical d’origine endodontique du
kyste latero radiculaire qui n`est pas obligatoirement associé à une dent
dépulpée.
 En dehors des lésions extrêmement volumineuses la chirurgie n`est pas justifiée,
un traitement endo sera suffisant, si l`image ne disparaît pas le recourt à la
chirurgie s’avère nécessaire.

La Chirurgie apicale:”cours 5éme Année”

 Elle est parfois necessaire si la lesion ne disparait pas à la suite d’un traitement
endocanalaire.

IV- Causes d’échecs:

 Préparation insuffisante;
 Obturation incomplete;
 Obturation non hermetique;
 L`existence d`une felure radiculaire;
 L`existence d`une dehiscence;
 L`existence d`une fenestration;
 L`existence d`une lesion combinée endo parodontale.

Conclusion :

 Le traitement des parodontites apicales est dorénavant une intervention très

courante. Toutefois, mettant en cause les réactions profondes de l'organisme, elle
doit être pratiquée avec beaucoup de précautions car elle peut être à l'origine de
complications infectieuses très graves.

 Parmi tous les procédés thérapeutiques proposés actuellement, il semble que

l'évolution se fasse de plus en plus vers des formules plus biologiques que
mécaniques, vers une désinfection plus spécifique qu'aveugle.

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Thérapeutiques des Lésions périapicales d’origine endodontiques

Récapitulatif :
 Les bactéries à l’intérieur du canal ne peuvent étre atteintes ni par les cellules de
l’hote, ni par les antibiotiques: Elles doivent donc étre éliminées par un
traitement chimiomécanique.
 Seule la désinfection du canal peut permettre l’elimination des bactéries . Si cette
désinfection est suffisante, les lesions périapicales guérissent, et ce quelle que
soit leur structure (granulome, épithéliogranulome, abcés, kyste)
 La présence de bactéries éxtracanalaires peut expliquer certains échecs
endodontiques.
 Aprés désinfection d’un canal infécté la dent doit etre reférmée dans la séance.
Pour éviter les surinfections et la selection de pathogénes résistants .
 L’obturation canalaire a pour but d’empécher la reinfection du canal, mais elle
n’est suffisante que si elle est elle meme protégée par une obturation coronaire
étanche envers les bactéries de la cavité buccale.
 Le but du traitement de canal est d’éliminer les agresseurs, de favoriser les
defenses de l’hote, et de créer les conditions de la réparation et de cicatrisation
périapicale.

DR. H. CHARIF
Thérapeutiques des Lésions périapicales d’origine endodontiques

Annexe :

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