Thérapeutique des Résorptions internes et externes

Dr. Khalifamohammed amine

1-Introduction:

La résorption radiculaire en denture permanente est un processus pathologique qui induit la perte du cément,
de la dentine et de l’os, concernant les dents vitales ou dépulpées. La pathogénèse requiert 2 éléments
initiateurs : une lésion du cément ou de la dentine, et une stimulation inflammatoire (infection ou pression
excessive), aboutissant à une activation des ostéoclastes. Les premières étapes de la résorption radiculaire sont
asymptomatiques et sont le plus souvent diagnostiquées par des examens cliniques et radiographiques de
contrôle. Les résorptions radiculaires apparaissent comme le résultat d’une activité cémentoclastique,
odontoclastique et/ou ostéoclastique trop exacerbée par rapport à la cémentogénèse et aux propriétés de
régénération des odontoblastes et des ostéoblastes.

2-Définition :

Les résorptions dentaires ont été définies en 1994 par l’American Association of Endodontists comme étant:

Un état associé à un processus physiologique ou pathologique provoquant une perte de tissu dentaire,
cémentaire ou osseux.

3-Classification :

A - Résorptions radiculaires internes :

Le point de départ de la résorption interne se situe à l’intérieur de la cavité pulpaire. La dentine circum
pulpaire est Résorbée à partir de la pulpe et le processus aboutit à une cavitation à l’intérieur de la dent.

Ce phénomène peut concerner n’importe quelle zone radiculaire et/ou camérale mais il est préférentiellement
rencontré dans le tiers médian du canal et, plus rarement, dans le tiers apical.

Ainsi, il existe deux formes de résorptions internes : la première inflammatoire, l’autre dite de remplacement.

A-1 - Résorption interne inflammatoire :

Important ! La résorption interne inflammatoire est associée à une inflammation chronique pulpaire avec
perte progressiveDe la dentine péri-canalaire mais sans réparation par un tissu minéralisé. La résorption des
parois dentinaires est régulière, ronde ou ovalaire, et comblée par un tissu de granulation.

La résorption peut évoluer très rapidement, notamment sur les dents jeunes, et détruire la dent en quelques
mois ; le processus peut également se développer plus lentement et s’étendre sur plusieurs années. Le
phénomène étant irréversible,la prudence incite à intervenir dès la découverte de la lésion.

La résorption inflammatoire interne peut être coronaire. Elle se caractérise alors cliniquement par une
coloration rosée dela couronne (pink spot). Ce phénomène est rare et n’affecterait que 1,6 % de la population
(Levin et Trope, 2002).
A-2-Résorption interne de remplacement :

Important ! La résorption interne de remplacement ou de substitution peut être progressive ou transitoire,

notamment à la suite d’une faible irritation pulpaire (pulpite chronique, nécrose partielle ou léger
traumatisme). Elle est alors auto-limitante, les contours de la lésion sont irréguliers et les pertes de substance
dentinaire sont comblées par un nouveau tissu minéralisé. Il semble donc que ce type de résorption interne se
caractérise par l’alternance de phases de résorption active et de phases de rémission, durant lesquelles un
nouveau tissu minéralisé peut se déposer.

B-Résorptions radiculaires externes:

B-1-Résorptions inflammatoires radiculaires externes:

Elles sont une des formes les plus répandues. Elles sont la conséquence de l’association d’une infection
endodontiqueEt de l’altération d’éléments anatomiques (ligament alvéolo-dentaire et cément) par un
traumatisme. Les produits deDégradation pulpaire, les bactéries mais surtout leurs toxines
(lipopolysaccharides) pénètrent dans les tubuli vers la surfaceRadiculaire exposée et provoquent une réponse
inflammatoire qui intensifie le processus de résorption.

Ce processus peut être stoppé si l’infection pulpaire est enrayée par un traitement endodontique précoce mais
il reste évolutif en cas de persistance de l’infection ou de facteurs d’activation des mécanismes de résorption.
Cette pathologie peut évoluer très rapidement sur les dents immatures et aboutir à la résorption totale de la
racine.
B-2-Résorptions inflammatoires radiculaires de remplacement :

La résorption de remplacement La résorption de remplacement est un processus pathologique actif durant

lequel le ligament est toujours présent mais, stimulé par un traumatisme, les pertes de tissu dentaire résorbé
sont progressivement remplacées par un tissu osseux néoformé. Cette résorption externe de remplacement
peut être transitoire et évoluer comme une résorption de surface si la destruction du ligament alvéolo-dentaire
ne touche que de petites zones ; elle peut également être progressive si la nécrose du ligament représente plus
de 20 % de la surface radiculaire, laissant de grandes plages radiculaires sans protection. La matrice osseuse
va alors progressivement se substituer aux tissus dentaires résorbés. La vitesse de remplacement, qui est
notamment fonction du métabolisme, est plus rapide chez les jeunes que chez les adultes.

4-Etiologie :

1-Facteurs généraux:

a - Influence génétique:

Des observations cliniques ont montré des cas de résorptions dentaires multiples de type héréditaire.

B-Pathologies endocriniennes :

Certaines pathologies qui provoquent des déséquilibres hormonaux peuvent être à l’origine de résorptions
dentaires.

L’hypothyroïdie, seule ou associée à un hypofonctionnement des gonades ou de l’hypophyse, est la maladie

endocriniennela plus souvent mise en cause. L’hyperparathyroïdie a été incriminée de façon occasionnelle.

c-Maladie systémiques :

Certaines maladies ostéoclastiques dont les mécanismes restent mal connus, comme la maladie de Paget,
l’hypocalcémie, peuvent être à l’origine de résorptions radiculaires. Concernant les maladies systémiques,
l’asthme chronique peut accentuer la survenue des résorptions radiculaires. Les patients asthmatiques
chroniques, traités ou non, peuvent présenter une plus grande susceptibilité aux résorptions apicales. Le
diabète est, lui aussi, mis en cause dans l’aggravation des résorptions étant donné que les patients sont plus
sensibles aux infections.

d-Troubles rénaux :

L’insuffisance rénale engendre une altération du métabolisme de la vitamine D qui entraîne un défaut
d’absorption duCalcium. L’hypocalcémie est à l’origine de lésions osseuses fréquemment localisées à la face
mais aussi de résorptionsradiculaires internes qui seraient réversibles.

E-Traitement de l’épilepsie et Traitement de la tuberculose :Des cas de résorption cervicale invasive ont été
décrits chezDes patients traités pour l’épilepsie. De nombreuses résorptions radiculaires ont été observées
.chez des patients ayant reçu un traitement antituberculeux. Le thorium X en serait responsable.

f-Infection par le virus de l’herpès :

Le virus de l’herpès de type 1 a été impliqué dans des cas de résorptions radiculaires. Des méningites virales
et plus récemment le virus de la varicelle/zona.

2-Facteurs locaux :

2-1-Les causes idiopathiques :

Lorsque la résorption radiculaire est d’origine inconnue, on l’appelle résorption idiopathique. Elle peut
toucher une ou plusieurs dents chez le même patient.

2-2-Les causes iatrogènes :

2-3- Les facteurs mécaniques :

Orhtodontie :

En orthodontie, les remaniements de l’os, du ligament et du cément sont au cœur du processus thérapeutique.
Tous les traitements orthodontiques vont s’accompagner d’une résorption osseuse du côté en pression et d’une
régénération osseuse du côté en tension. Lors des mouvements orthodontiques, des micro-résorptions
radiculaires cémentairesauto-limitées et réversibles ont également lieu. Dans certains cas, le phénomène peut
ne plus être auto-limité : la réparation du cément estperturbée. L’action des cellules clastiques atteint au-delà
du cément la dentine sous-jacente. Il s’agit d’un processus pathologique puisque, une fois que la dentine est
atteinte, elle l’est de manière irréversible.

La chirurgie: Selon les traitements chirurgicaux mis en oeuvre, des résorptions radiculaires peuvent se
produire suite aux lésions du pré-cément : chirurgie orthognatique segmentaire, avulsion traumatique avec ou
sans fraisage de l’os, traction orthodontique d’une dent incluse.

Les facteurs chimiques : l’éclaircissement interne :

De nombreux cas de résorptions externes cervicales ont été reportés suite à des éclaircissements internes sur
dents dépulpées. Plusieurs hypothèses sont avancées sur la pathogénèse liée au type de produit utilisé pour
l’éclaircissement interne : le peroxyde d’hydrogène (H2O2).

2-4-Infection endodontique et parodontale :

Les infections bactériennes sont un des deux éléments initiateurs majoritaires de la résorption radiculaire, avec
la lésion du pré-cément (pour les résorptions externes) et de la prédentine (pour les rares résorptions internes).
L’infiltration bactérienne, d’origine buccale, parodontale ou traumatique, stimule une inflammation qui va
résulter en une activation de cellules clastiques responsables de la résorption radiculaire. Lorsque ce sont des
bactéries d’origine parodontale sulculaire, elles peuvent générer une résorption externe cervicale. Lorsque ce
sont des bactéries à l’origine d’infection carieuse ou pulpaire, cela peut résulter en une résorption interne ou
externe inflammatoire progressive.

2-5-Les traumatismes :

Les traumatismes dentaires peuvent générer des résorptions radiculaires dans 15 % des cas . Ces résorptions
peuvent être de type internes, externes apicales avec remplacement ou non, ou encore externes cervicales.

D’autres étiologies :Les éruptions dentaires, les kystes et tumeurs :

Une résorption radiculaire externe peut se produire lors de l’éruption des canines maxillaires (affectant les
incisives latérales) ou des troisièmes molaires mandibulaires (affectant les deuxièmes molaires). La pression
excessive latérale ou sous-jacente induit une nécrose du ligament parodontal qui peut provoquer une
résorption externe.

5-Diagnostic des Résorptions radiculaires :

Résorptions radiculaires internes:

Diagnostic clinique :

La résorption radiculaire interne n’est pas décelable cliniquement de façon précoce. Elle est le plus souvent
asymptomatique mais peut devenir douloureuse en cas de perforation radiculaire avec formation d’une lésion
parodontale, voire accompagnée de signes inconstants d’inflammation ligamentaire. La dent devient alors
douloureuse, notamment à la percussion.

Pour que la résorption soit active, une partie au moins de la pulpe doit être vivante. Les tests de sensibilité
pulpaire sont donc parfois positifs. La partie coronaire de la pulpe est souvent nécrotique, elle peut ainsi
induire une fausse réponse négative.

Diagnostic radiographique :

La découverte d’une résorption radiculaire interne est souvent radiographique et fortuite. Elle peut être
rencontrée surLes dents des deux dentures (temporaire et définitive) et sur toutes les dents avec une plus forte
prévalence sur les dents Antérieures. Elle peut concerner la couronne et la zone cervicale ou radiculaire. Elle
est le plus souvent retrouvée dans letiers moyen du canal.

Résorptions inflammatoires internes :

Ces résorptions se développent à l’intérieur de la cavité pulpaire en détruisant la couche protectrice de

prédentine, exposant ainsi la dentine au tissu conjonctif enflammé. Les lésions se caractérisent par des images
radio-claires, rondes ou ovalaires, régulières et à bords nets, centrées sur le canal, en continuité avec les parois
canalaires et bien séparées du ligament alvéolo-dentaire par une bande de dentine. Ces lacunes sont localisées
au niveau de la chambre pulpaire en cas de résorption inflammatoire intra-coronaire.

Résorptions internes de remplacement :

Ces résorptions sont caractérisées par un élargissement du canal avec une cavité pulpaire asymétrique et
irrégulière. La zone de résorption semble remplacée par un tissu radio-opaque non homogène, moins dense
que la dentine et qui s’apparente à un tissu osseux.

Résorptions inflammatoires radiculaires externes :

Fréquemment, ces résorptions sont cliniquement asymptomatiques. Mais en cas d’évolution, on relève parfois
des douleurs d’origine pulpaire, spontanées, continues, diffuses et lancinantes. La dent peut aussi devenir
mobile et sensible à la palpation et à la percussion. Radiologiquement, les résorptions inflammatoires
radiculaires externes se manifestent par des radio-clartés présentes sous la forme d’excavations irrégulières
dans le cément, la dentine et l’os alvéolaire en regard. Le canal reste longtemps régulier et ne présente pas de
modification. En l’absence de traitement, la progression de cette résorption en direction pulpaire peut créer
une communication endo-parodontale.

Résorptions externe de remplacement :

Cliniquement, ces résorptions sont asymptomatiques mais les tests de mobilité et de percussion sont
révélateurs. En casde résorption de remplacement transitoire, le son est normal à la percussion. En cas
d’ankylose, la dent est fréquemmenten sous-occlusion, le son est clair et métallique à la percussion et la
mobilité diminue progressivement

Résorptions inflammatoires cervicales externes :

Sont généralement non douloureuses et le diagnostic précoce estDifficile à poser. La vitalité pulpaire est
longtemps préservée et la dent répond aux tests de vitalité électriques et thermiques. Les signes cliniques
varient en fonction de l’évolution de la pathologie. On peut observer une anomalie gingivale plus ou moins
marquée et, parfois, une coloration rosée de la couronne correspondant à une invagination du tissu de
granulation richement vascularisé. Radiologiquement, on observe une image radio-claire un peu floue et au
contour irrégulier, face à une crête osseuse normale. Une ligne radio-opaque sépare la lésion de la pulpe.

6-La thérapeutique actuelle des résorptions radiculaires :

Le succès thérapeutique dépend du type de résorption, de sa localisation, de son avancement, ainsi que de la
technique employée. Le but des traitements actuels est de recréer des conditions favorables permettant de
stopperl’activité du processus de résorption par traitement chimique, mécanique et/ou chirurgical.

Matériaux :

L’hydroxyde de calcium, le MTA et la Biodentine® sont les trois matériaux les plus couramment utilisés pour
le traitementdes résorptions.

Résorption radiculaire interne non perforante :

Le traitement endodontique a pour but de mettre en forme le système canalaire et de supprimer soigneusement
l’ensembledu tissu pulpaire nécrosé, métaplasié ou minéralisé. La difficulté consiste, d’une part, à éliminer
complètement le tissu de granulation ou minéralisé et le tissu nécrotique des lacunes de résorption car leur
persistance entretient l’évolutionde la résorption et, d’autre part, à négocier le passage des instruments
endodontiques au-delà des irrégularités de la cavité de résorption. L’action mécanique des instruments
Endodontiques doit impérativement être complétée par l’action physico-chimique de l’irrigation. Une
obturation canalaire provisoire à l’hydroxyde de calcium peut être mise en place afin de compléter la
dissolution du tissu pulpaire résiduel. Après une période qui varie selon les auteurs de 1 semaine à 2 mois, le
système canalaire est parfaitement nettoyé pour permettre une élimination complète de l’hydroxyde de
calcium et des résidus pulpaires avant l’obturation définitive du système canalaire

Résorption radiculaire interne perforante :

Remarque : si la résorption est perforante, la pathologie est plus avancée. Le traitement endodontique est
toujours indiqué mais la méthode dépend de la localisation et de l’importance de la perforation. Il est
nécessaire, avant d’obturer définitivement le système canalaire, d’obtenir une barrière latéro-radiculaire entre
l’endodonte et le parodonte au niveau de la perforation.

Résorptions externes :

Si l’étiologie est mécanique, la suppression de la cause stoppera les effets délétères. Ainsi, en cas de
résorption apicale d’origine orthodontique, l’arrêt du traitement permettra la stabilisation du processus
inflammatoire. Si l’étiologie est liée à une infection endodontique, un traitement canalaire doit rapidement être
mis en œuvre avant l’apparition d’une perforation radiculaire. Une thérapeutique à l’hydroxyde de calcium
peut être mise en place durant 1 à 2 semaines pour les résorptionsd’origine endodontique ou durant 6 à 12
mois en cas derésorptions traumatiques qui associent des altérations cémentaires et ligamentaires.

Résorptions cervicales externes:

Le traitement de ces lésions se fait par abord chirurgical ; la lésion est curetée avec une instrumentation
manuelle et/ou ultrasonore. Le débridement de la lésion peut également être effectué à l’aide du laser. La
restauration est réalisée à l’aide d’un matériau biocompatible (du type verre ionomère ou Biodentine®) qui
allie des propriétés plus ou moins esthétique et un durcissement rapide.

7-Conclusion :

Il est important de retenir que les résorptions sont des pathologies évolutives, souvent insidieuses. Il est donc
indispensable de les identifier et de les traiter rapidement. Une bonne connaissance des différentes formes de
résorptions, des étiologies et des mécanismes biologiques mis en œuvre permet un diagnostic et une prise en
charge précoces. Le pronostic, c’est-à-dire la conservation à terme de la dent, est directement lié à la rapidité
d’intervention et à la qualité des traitements endodontiques et/ou chirurgicaux sont dispensés et à leur qualité.