Traumatismes

et complications pulpaires :
prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma
and pulpal implications:
prevention and therapeutic approaches
Ely MANDEL, Gaëlle VILLETTE

RÉSUMÉ
La plupart des traumatismes dentaires interviennent avant ou pendant un traitement ortho-
dontique avec une regrettable concomitance. Les atteintes pulpaires sont alors fréquentes
même en l’absence de signes cliniques évocateurs tels qu’une fracture coronaire.
La prise en charge de la dent traumatisée comporte le diagnostic de l’état pulpaire, le dia-
gnostic de l’état parodontal, la restauration des pertes de substance coronaire voire corono-
radiculaire.
L’attitude orthodontique en regard de ces dents est détaillée en fonction de chaque type de
traumatisme.

ABSTRACT
The dental pulp is frequently affected by injuries to teeth, even in the absence of overt signs
of trauma such as a coronal fracture.
Clinical and radiographic examination should not be limited to teeth that appear to be directly
damaged by the impact. Neighbouring, opposing, and even distant teeth may have been traumati-
zed by the blow, often indirectly, and should be assessed. Treatment of involved teeth begins with a
diagnosis of the condition of the pulp as well as the periodontium followed by restoration of lost
coronal, and, possibly, root structure. Finally, an orthodontic treatment approach to dealing with
these teeth based on the individual nature of the traumatic event must be formulated.

MOTS CLÉS
Adresse Pulpe – Traitement orthodontique – Traumatisme dentaire.
de correspondance :
E. MANDEL,
63, avenue KEYWORDS
Franklin D-Roosevelt,
75008 Paris. Pulp – Orthodontic treatment – Dental traumatology.

Mandel E, Villette G. Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique. Rev Orthop Dento Faciale 2005;39:11-42. 11

Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://odf.edpsciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/odf/2005009
 E. MANDEL, G. VILLETTE
1 - INTRODUCTION
La plupart des traumatismes dentaires
interviennent avant ou pendant un traitement
orthodontique43. Les atteintes pulpaires sont
alors fréquentes même en l’absence de signes
cliniques évocateurs, tels qu’une fracture
coronaire.
L’examen clinique et l’observation radio-
graphique devront donc porter non seulement
sur la (les) dent(s) visiblement traumatisée(s),
mais également sur les dents avoisinantes,
antagonistes et à distance, qui pourraient, sou-
vent indirectement, être affectées par le choc.
La prise en charge de la dent traumatisée
comporte le diagnostic de l’état pulpaire, le
diagnostic de l’état parodontal, la restaura-
tion des pertes de substance coronaire, voire
corono-radiculaire et l’attitude orthodontique
en regard de ces dents.
● L’état pulpaire
Les risques pulpaires au cours des trau-
matismes sont essentiellement de nature
infectieuse. La perte de substance coronaire
peut ouvrir la voie à une pénétration micro-
bienne. L’attitude du clinicien repose sur la
connaissance des réactions pulpaires en fonc-
tion des données épidémiologiques, expéri-
mentales, histologiques et cliniques. Leur
compréhension permet d’évaluer le pronostic
pulpaire.
● L’état parodontal
La défense de la pulpe dépend directement
de l’intégrité de son apport vasculaire. Toute
atteinte du support parodontal peut entraver la
circulation sanguine au niveau de la pulpe. La
présence de dommages collatéraux comme
une contusion, une subluxation, une luxation
ou une avulsion entament dangereusement
l’apport circulatoire de la pulpe, donc ses
moyens de défense. Ainsi, le comportement
de la pulpe est directement dépendant de
l’état parodontal de la dent. Le diagnostic pré-
cis de l’état desmodontal reste la pierre angu-
laire du succès de toute thérapeutique.
●La restauration de la dent traumatisée
La reconstitution des pertes de substance
consécutive aux accidents traumatiques revêt
12
Most dental trauma occurs before or
during orthodontic treatment43. Pulpal tis-
sue is frequently affected even when no tell-
tale clinical signs, such as coronal fracture,
are present. So the clinical and radiographic
examination should include not only the
teeth obviously affected, but also neighbou-
ring, antagonistic, and even teeth located far
from the site, any of which may have been
affected indirectly by the blow. Treatment of
the traumatized tooth or teeth will require
careful diagnosis of the state of the dental
pulp and of the periodontium, following by
restoration of lost coronal or root structure
and consideration of the situation in the
orthodontic treatment plan.
● Pulpal status
The greatest risk to the pulp as a result of
a dental injury is bacterial invasion. Loss of
coronal tooth structure can allow for unim-
peded bacteriologic penetration. The clini-
cian’s approach to establishing a prognosis
for the affected pulpal tissues will be based
on his knowledge of pulpal reactions as a
function of epidemiological, experimental,
histological, and clinical input.
● Periodontal status
The pulp’s defence depends directly upon
the integrity of its blood supply. Damage to the
periodontal tooth support can hinder circula-
tion of blood within the pulp. The presence of
adjunctive damage, such as a contusion, sub-
luxation, luxation or avulsion may dange-
rously alter blood circulation in the pulp and
therefore compromise its own means of
defence. Thus, pulpal behaviour depends
directly upon the periodontal status of the
tooth. Accurate diagnosis of periodontal status
remains the key to successful treatment.
● Restoration of the traumatized tooth
The introduction of new adhesives has
made it easier for dentists to effectively restore
teeth damaged by trauma and contributed to
improving the over-all success of multi-disci-
plinary treatment following accidents.
The crucial importance of bonded restora-
tions can best be appreciated when one consi-
ders that traumatic pulpal inflammation will
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une importance capitale. En effet, l’inflam-
mation pulpaire traumatique reste transitoire
tant que l’invasion bactérienne est empêchée
par une reconstitution étanche.
L’évolution des matériaux adhésifs, partie
intégrante de la prise en charge des dents
traumatisées, contribue efficacement au suc-
cès du traitement global.
● L’attitude orthodontique
face à la dent traumatisée
Comment l’attitude thérapeu-
tique de l’orthodontiste doit-elle
s’adapter face à tel ou tel type de
dommages pulpaires ? Dans quels
cas le plan de traitement doit-il
prendre en compte le pronostic pul-
paire et les antécédents trauma-
tiques de la dent à déplacer ?
be transitory so long as the chamber is protec-
ted by the tight seal of a well-placed bonded
restoration. But bacterial contamination
through a poorly sealed coronal restoration
can result in irreversible damage to the pulp.
● Orthodontic approach
in the management
of a traumatized tooth
Orthodontists must decide how
to modify their treatment plans to
accommodate various types of trau-
matic injury to dental pulps. They
must determine how treatment
plans in some cases should take into
account the prognosis for dental
pulpal tissue and should be prepa-
red for other possible effects of the
traumatic event on teeth that will be
subjected to orthodontic forces.

2 - PERTE D’INTÉGRITÉ 2 - LOSS OF INTEGRITY

DE LA DENT TRAUMATISÉE OF THE TRAUMATIZED TOOTH
(fig. 1) (fig. 1)

La dent est essentiellement constituée de Cracks, fractures and loss of coronal

tissus minéralisés. La fêlure, la fracture et la
perte de substance consécutive aux trauma-
tismes, sont donc d’une incidence élevée. Les
modalités de prise en charge de la dent trau-
matisée varient selon le degré d’atteinte des
tooth structure, which can all result from
traumatic accidents, occur frequently
because teeth are largely made up of hard,
non-resilient, mineralized tissues. Action
taken following a dental injury varies

Figure 1
Fractures multiples :
I. Os,
II. Ligament,
III. Dentine,
IV. Pulpe,
V. Gencive,
VI. Email.

Multiple fractures :
I. Bone,
II. Ligament,
III. Dentin,
IV. Pulp,
V. Gingiva,
VI. Enamel.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 13

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tissus dentaires et le degré de maturation
radiculaire. La Classification Internationale
des Maladies en Dentisterie répertorie les
différents sièges de fracture42 :
– l’émail ;
– l’émail et la dentine ;
– l’émail, la dentine et la pulpe ;
– l’émail, la dentine et le cément ;
– l’émail, la dentine, la pulpe et le
cément.
2 - 1 - Fracture coronaire (FC)
(fig. 2 a et b)
Avec 26 à 76 % des dommages trauma-
tiques, la fracture coronaire représente l’in-
cidence la plus élevée des dommages
traumatiques2, 20.
2 - 1 - 1 - Effraction
et fracture amélaire
(fig. 3 a et b)
L’effraction est une micro-fêlure pro-
duite dans l’épaisseur de l’émail. On peut
également observer une fracture avec perte
du bord ou de l’angle incisif 35, 36.
depending upon both the degree of damage
to the dental tissues and the maturity or
development of the root. Based upon the
International Classification of Traumatic
Injuries42, the nature of the injury can be
categorized as involving:
– the enamel,
– the enamel and the dentine,
– the enamel, the dentine and the pulp,
– the enamel, the dentine and the cemen-
tum,
– the enamel, the dentine, the pulp and the
cementum.
2 - 1 - Crown fracture (fig. 2 a and b)
Crown fractures occur with the greatest
frequency. Incidence has been reported to be
between 26 and 76% of all dental injuries2, 20.
2 - 1 - 1 - Infraction and enamel
fracture (fig. 3 a and b)
Infraction is a micro-crack produced in
the enamel thickness. There may also be a
fracture and loss of the incisal edge or
angle35, 36.

a b
Figures 2 a et/and b
Fracture coronaire : amélaire, amélodentinaire, amélodentinaire avec expo-
sition pulpaire.
Coronal fracture: enamel, enamelo-dentinal, enamelo-dentinal with pulp expo-
sure.

14 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005

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Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

a b
Figures 3 a et/and b
Fracture amélaire : (A) reconstitution au composite.
Enamel fracture: (A) Composite restoration.

Figure 4
Peu décelable à la lumière du scialy-
tique, la présence d’une micro-fêlure
(flèche) est révélée par la translumi-
nation à l’aide d’une fibre optique.
Scarcely visible with scialytic light,
the presence of a microscopic crack
(arrow) is revealed by transillumina-
tion by means of fibre optics.

● Diagnostic (fig. 4) ● Diagnosis (fig. 4)

Peu décelable à la lumière du scyalitique, la While often difficult to detect using an

présence d’une micro-fêlure amélaire est révé-
lée soit par translumination soit par coloration
au bleu de fuchsine ou encore à l’érythrosine.
Une fracture de l’angle ou du bord incisif est
décelée lors d’une simple inspection. Les tests
pulpaires peuvent s’avérer temporairement
négatifs et il n’existe pas habituellement de sen-
sibilité aux changements de température.
overhead light, the presence of a micro
crack can be discerned by translumina-
tion or by dye staining. A fracture of the
incisal edge or angle can often be seen in
a routine examination. Pulpal tests can
initially be negative and often affected
teeth will not be sensitive to temperature
changes.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 15

 E. MANDEL, G. VILLETTE
● Histologie
L’absence transitoire de réponse pulpaire
s’explique par une rupture provisoire du
paquet vasculo-nerveux et/ou par des hémor-
ragies locales. Dans ce dernier cas, on peut
assister à un changement réversible de la
coloration au niveau coronaire.
● Traitement
Le traitement de la fêlure amélaire
consiste en un scellement de la surface
endommagée, par les systèmes adhésifs.
Le traitement de la fracture amélaire peut
aller d’un simple remodelage et polissage à
une restitution de la perte de substance par
une restauration au composite. Cette dernière
option est indiquée lorsque l’esthétique est
altérée.
● Pronostic
Le pronostic pulpaire est très bon tant
pour l’effraction que pour la fracture amé-
laire. La prévalence de la survie pulpaire
concernant l’effraction est comprise entre
97 à 100 %15, 40. Elle est de 99 à 100 %
pour la fracture amélaire. Une nécrose pul-
paire peut survenir lorsque l’on n’a pas
diagnostiqué ou négligé une atteinte desmo-
dontale telle une subluxation ou une contu-
sion.
2 - 1 - 2 - Fracture amélo-dentinaire
sans exposition pulpaire
(fig. 5)
● Diagnostic
La dent est généralement sensible aux
variations de température, à l’air et/ou à la
pression sur la dentine dénudée. Cette sensi-
bilité augmente avec la proximité pulpaire et
le diamètre des tubules sectionnés (patient
jeune)33. Mais on peut aussi rencontrer une
absence de réponse pulpaire aux tests alors
qu’une coloration de la couronne peut appa-
raître, particulièrement lorsqu’il existe une
luxation associée à la fracture42.
● Histologie
Il est maintenant bien établi qu’en
réponse à une agression, la pulpe – comme
tout autre tissu conjonctif – est capable de
s’organiser et de mettre en place ses pro-
pres moyens de défense. La cicatrisation
pulpaire se manifeste toujours de manière
16
● Histology
A temporary interference with the vas-
culo-nervous complex and/or local haemor-
rhages can explain lack of pulpal response
to stimulus. In this last case, the practitio-
ner will note a reversible change in crown
colour.
● Treatment
Practitioners can eliminate cracks in
enamel by bonding adhesive resins to the
damaged surfaces.
But treatment of these enamel flaws can
range from simple smoothing off or remo-
delling of affected areas to placement of
composite restorations to restore missing
tooth structure when aesthetics have been
visibly altered.
● Prognosis
Pulpal prognosis is highly positive for
both infraction and enamel fracture. The rate
of pulpal survival following infraction
has been reported to range from 97 to
100%15, 40. Prognosis following enamel frac-
ture has been reported to be 99 to 100%.
But it should be noted that if another injury
such as subluxation or contusion occurs and
is not detected, interruption of blood supply
to the pulp might result in its necrosis.
2 - 1 - 2 - Enamel dentine fracture
without pulp exposure
(fig. 5)
● Diagnosis
The tooth is usually sensitive when
exposed dentine is subjected to changes in
temperature or air pressure. This sensitivity
rises as the pulp is approached or in areas
where sectioned dentinal tubules are large
as they are in young patients33. But disco-
loured teeth, particularly those that have
been luxated at the time of trauma, may
show no response to these tests42.
● Histology
It is now well known that in response to
an insult, the pulp – like all other connec-
tive tissue – is able to organize itself and to
establish a means of defence. Pulpal healing
occurs following establishment of a calci-
fied barrier. But this favourable defence
mechanism will be compromised by the
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Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

Figure 5
Fracture amélo-dentinaire.
(A) reconstitution au compo-
site.
Dentino-enamel fracture.
(A) Composite restoration.

univoque par la mise en place d’une barrière
calcique. Cette évolution favorable est
contrariée en présence de bactéries ou d’en-
dotoxines bactériennes issues de la paroi des
bactéries gram négatif. Celles-ci sont consi-
dérées comme l’unique facteur étiologique
de l’infection pulpo-péri-apicale8, 9.
Tout évènement susceptible d’altérer la
capacité de la pulpe à se défendre doit être
pris en compte lors de la mise en route du
traitement d’urgence. Un traumatisme anté-
rieur (contusion, subluxation ou luxation) ou
une agression pulpaire antérieure (carie,
taille de cavité, etc.) sont considérés comme
autant d’évènements qui entament le poten-
tiel de défense et de réparation pulpaire lors
d’une nouvelle agression.
● Pronostic pulpaire
presence of bacteria or bacterial endotoxins
from gram-negative bacteria that have brea-
ched that protective wall insulating the
pulp. Indeed, their presence is considered
to be the sole factor causing periapical
infection8, 9.
Orthodontists must carefully evaluate any
complication that might compromise the
pulp’s capacity to defend itself when they
commence treating a tooth that has been
subjected to trauma. These occurrences
include concurrent contusion, subluxation,
or luxation or previous insults to the pulp
such as caries and cavity preparation all of
which might affect the potential for pulpal
defence and repair when it is again traumati-
sed.
● Prognosis

Le pronostic pulpaire dépend de deux Pulpal prognosis depends on two impor-

paramètres importants8 :
– absence de dommage parodontal colla-
téral (contusion, subluxation ou luxation) ;
– restauration adhésive et mordançage
total.
La pulpe ne peut subir de dommages irré-
versibles qu’en cas d’une contamination bac-
térienne via un défaut d’étanchéité de la
restauration coronaire. A ce sujet, il faut
savoir que le coiffage indirect n’est plus pré-
conisé car il réduit la résistance et l’adhésion
tant parameters8:
– absence of collateral periodontal damage
(contusion, subluxation or luxation);
– restoration with bonded resins after
total etching of the tooth.
Damage to the pulp becomes irreversible
only when exposed to bacterial contamina-
tion stemming from a defect in the seal of
restoration placed in the crown. Similarly,
orthodontists should recognize that indirect
capping is not advisable because it reduces

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 E. MANDEL, G. VILLETTE
de la future restauration en diminuant la sur-
face d’adhésion du composite.
La prévalence de survie de la pulpe est de
94 à 97 %15, 37, 39. En provoquant sur l’animal
des fractures coronaires à des profondeurs
variées, Robertson et al. ont montré que
lorsque le trait de la fracture se rapproche de la
pulpe et le laps de temps d’exposition de la
dentine se prolonge, le pronostic de survie
diminue39.
L’échec est lié à la perte de l’étanchéité
coronaire. Elle se traduit par10, 11 : la présence
de coloration marginale, la perte de la restau-
ration, la fracture de la restauration.
● Attitude de l’orthodontiste
Il est indispensable de :
– s’assurer de l’étanchéité de la res-
tauration (absence de coloration
marginale ou de mobilité du frag-
ment restauré) ;
– s’assurer de l’absence de dom-
mages parodontaux collatéraux. La
prise de trois radiographies selon
la technique du long cône – une en
incidence orthogonale et les deux
autres en incidence mésio-excen-
trée et disto-excentrée – permet
une observation précise de l’es-
pace desmodontal ;
– s’efforcer, lors du collage de l’at-
tache, d’étendre la surface du col-
lage sur le segment coronaire non
fracturé.
2 - 1 - 3 - Fracture amélo-dentinaire
associée à une exposition
pulpaire (fig. 6)
Le diagnostic se fait par l’examen cli-
nique et par les réactions au contact et à
l’air des sensibilités dentinaire et pulpaire
au niveau de la fracture. On notera une
absence de toute réponse pulpaire en cas de
dommages du ligament parodontal tels
qu’une luxation ou une contusion associées
à la fracture.
Le coiffage direct de la pulpe exposée est
indiqué lorsque l’édification radiculaire de la
dent est inachevée. Le coiffage vise à préser-
ver la vitalité de la pulpe et à permettre la
poursuite de l’édification radiculaire et de la
maturation apicale.
18
the resistance of the adhesion of the future
restoration by diminishing the adhesive
area of the composite.
When these two criteria are met, prognosis
for the pulp is excellent, attaining levels ran-
ging from 94 to 97%15, 37, 39. By inducing
coronal fractures at different depths in an
animal model, Robertson, et al. found that
the prognosis worsens as the pulp is exposed
to the oral environment for a longer period
of time and depends on the location of the
fracture line, worsening when it approaches
the pulp39. Loss of coronal seal also
increases the risk of failure. This occurs
when10, 11 stains appear at margins or the
restoration fractures or is lost.
● Orthodontist’s responsibilities
They must be sure that:
– the coronal seal remains intact
as judged by absence of margi-
nal staining or of any mobility
of the restoration;
– no collateral damage has
occurred that might eventually
cause the restoration to fail. By
taking three long cone X-Rays,
one along the long axis of the
tone, one from a mesial, and
another from a distal perspec-
tive orthodontists can visualize
the periodontal space well;
– and finally, insofar as possible,
when bonding attachments
they place them at least partially
on an unfractured sector of the
crown.
2 - 1 - 3 - Enamel-dentine fracture
associated with
a pulpal exposure (fig. 6)
The diagnosis is made by inspection and
by noting dentinal and pulpal sensitivity
where the fracture is exposed to air. But
there will be no response from the pulp in
cases where the fracture has been accompa-
nied by damage to the periodontal ligament
from luxation or a contusion.
Immediate pulp capping to preserve
tooth vitality and allow for continued
maturation of the root is indicated when
root formation is incomplete. But if its
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Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

Figure 6
Fracture amélo-dentinaire associée à une exposi-
tion pulpaire. (A) Hydroxyde de calcium, (B)
Composite, (C) Pont dentinaire.
Enamelo-dentinal fracture associated with pulp
exposure. (A) Calcium hydroxide (B) Composite,
(C) Dentinal bridge.

b Figures 7 a à/to d
Au moment de l’accident,
lorsque l’édification radi-
culaire est achevée (a), le
traitement de choix est
l’acte endodontique com-
plet, à savoir la pulpecto-
mie, le nettoyage/mise en
forme et l’obturation
canalaire (c). Du fait de
l’importance de la perte
de substance (c), la cou-
ronne est restaurée par
c d une coiffe transitoire (d).
At the time of the accident
the root is completely for-
med (a). The treatment of
choice is a complete endo-
dontic procedure, that is,
removal of pulpal tissue,
and cleaning and filling of
the canal (c). Because so
much tooth substance has
been lost (b) a temporary
crown is placed (d).

En revanche, lorsque la maturation apicale
est achevée au moment de l’accident, le traite-
ment de choix est l’acte endodontique
complet, à savoir la pulpectomie, le net-
toyage/mise en forme et l’obturation canalaire
(fig. 7 a à d).
root is fully formed at the time of the acci-
dent, the tooth should be treated endo-
dontically with the usual removal of
pulpal tissue, cleaning and reaming of the
canal or canals, and their subsequent
filling (fig. 7 a à d).

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 19

 E. MANDEL, G. VILLETTE
2 - 1 - 3 - 1 - Apexogenèse
Il existe deux attitudes thérapeutiques qui
visent l’apexogenèse : le coiffage direct et la
pulpotomie haute.
● Le coiffage direct
Le coiffage direct a pour objectif de placer
sur une zone limitée de la pulpe exposée, un
produit biocompatible qui vise à maintenir sa
vitalité. Ce traitement peut être considéré
comme un traitement définitif (cf. cas clinique
de la figure 10, la dent n° 21).
Le pronostic du coiffage direct est meilleur
si les conditions d’étanchéité et de stéri-
lité décrites précédemment sont respectées. Le
coiffage permet la survie de la pulpe coiffée
dans 63 à 88 % des cas9, 22, 38.
Le potentiel de guérison pulpaire diminue
lorsque la dent a déjà été victime d’agressions
microbiennes (carie, taille de cavité, etc.). En
effet, la cicatrisation pulpaire se fait, comme
nous l’avons dit, par la mise en place d’une
barrière calcique. S’effectuant au détriment de
la vascularité de la pulpe, les minéralisations
réduisent son potentiel de défense. Lors d’une
nouvelle agression, les possibilités de défense
d’une telle pulpe «fatiguée» seront amoin-
dries (tab. I).
Les réactions pulpaires dépendent :
– du stade de développement radiculaire :
une dent à apex ouvert a un pronostic plus
favorable qu’une dent au développement radi-
culaire achevé. Andreasen2 rapporte qu’en cas
de fracture coronaire associée à une luxation
latérale, la survie de la pulpe augmente de 15
à 60 % lorsqu’au moment de l’accident, l’apex
de la dent est ouvert ;
– du maintien de l’apport vasculaire de la
pulpe (c’est-à-dire, de la présence ou de l’ab-
sence des dommages ligamentaires collaté-
raux telle une contusion ou une luxation).
Andreasen4 a montré que l’incidence de la
nécrose pulpaire de la dent à apex mature aug-
mentait de 75 % en présence d’une luxation
concomitante à une fracture amélo-dentinaire
avec exposition pulpaire1 ;
– du temps écoulé depuis l’accident4 ;
– du diamètre de l’exposition pulpaire
(afin d’assurer une guérison dans de bonnes
conditions, on considère que la surface de
l’exposition ne doit pas dépasser 1,5 mm de
diamètre) ;
20
2 - 1 - 3 - 1 - Apexogenesis
There are two different approaches to
apexogenesis: direct pulp capping and a
high pulpotomy.
● Direct pulp capping
The goal of direct pulp capping is to
create a barrier of biocompatible material
to seal off the exposed pulp and thus pro-
tect its vitality. It can be considered as a
definitive treatment (cf. clinical case
depicted in figure 10 of an upper right
lateral incisor).
The prognosis for direct capping
improves when conditions of dryness and
sterility previously described are respected.
In teeth whose pulp has been capped, it
survives in 63 to 88% of the cases9, 22, 38.
The potential for recovery of the pulp
is reduced for teeth that have already suf-
fered from microbial assaults from caries,
cavity preparation, etc. What happens is
that pulpal “scarring” erects, as we have
already said, a calcified barrier that tends
to diminish the blood supply to the pulp,
thus reducing its ability to protect itself.
So, if subjected to another attack, the
defences of such “fatigued” pulps will be
weakened (tab. I).
Pulpal responses will vary in accor-
dance with:
– the stage of root development: when
the apex of the root is open the prognosis
will be more favourable than for teeth
with mature, closed apices. Andreasen2
reports that in cases of lateral luxation, the
rate of pulpal survival increases 15 to 60%
if the root apex is open;
– the contribution of supporting struc-
tures, which is demonstrated by
Andreasen’s4 finding that the rate of
pulpal necrosis increases 75% when a
luxation accompanies dentino-enamel
fractures;
– the time elapsed since the accident4;
– the extent to which the pulp is expo-
sed because it has been shown that any
exposure larger than 1.5 mm will lead to
poor prognosis;
– the effectiveness of the sterility obtai-
ned at the time of capping.
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Tableau I
Pulpe saine / Healthy pulp Cycles de vie d’une pulpe au cours des agressions
a qu’elle subit (Bence6) :
les agressions pulpaires conduisant à la nécrose évo-
b c luent par étapes. Par exemple, une pulpe saine (a) peut
subir une 1re agression par les produits du métabolisme
d bactérien d’une lésion carieuse (b) dont le traitement
conduit à une certaine récupération (c). Mais, la pulpe
e f va subir une nouvelle agression lors de la préparation
g de la cavité de la carie (d) et récupérera un niveau de
santé légèrement meilleur. Son niveau de santé va
demeurer stationnaire (f) jusqu’au jour où son obtura-
h tion est remplacée. À ce moment, elle va subir une nou-
Pulpe nécrosée velle agression (g). Dès lors, cette pulpe doit être
Necrosed pulp considérée comme incapable de se défendre et peut
subir, lors d’une nouvelle agression telle qu’un
trauma, des changements dégénératifs et être sujette à
la pulpalgie ou entrer dans une phase nécrotique.
Life cycles of the pulp during the assaults to which it is subjected (Bence6):
Assaults on the pulp can lead in stages to its necrosis. For example, a healthy pulp can (a) undergo initial aggression from
the products of bacterial metabolism produced in a carious lesion (b) whose treatment can lead to partial recovery (c). But
the pulp will suffer additional insult as the dentist undertakes cavity preparation (d) and then recover to a slightly impro-
ved health status. This degree of well-being will remain unchanged (f) until the filling is replaced. At that time, the pulp
will suffer once more from an assault on its integrity (g) that will render it incapable of defending itself in the future.
Should another attack, such as trauma, ensue, degenerative changes will occur. The pulp may become painful or begin to
sink into necrosis.

– des conditions d’asepsie lors de la mise
en place du coiffage pulpaire.
L’hydroxyde de calcium reste encore de
nos jours, le produit du coiffage pulpaire par
excellence21. Grâce à son pH très élevé
(11.5), ce produit de la synthèse de préden-
tine, induit une stérilité de la surface pulpaire
exposée et joue le rôle d’un agent hémosta-
tique favorisant une plaie sèche. Certaines
publications plaident en faveur du composite
en tant que produit de coiffage direct. Il
n’existe pas de consensus quant à son inno-
cuité et à sa supériorité par rapport à l’utili-
sation de l’hydroxyde de calcium26 ;
– de la qualité de l’étanchéité coronaire
assurée par la restauration de la dent.
● Attitude de l’orthodontiste
La dent est parfaitement à
même d’être déplacée orthodonti-
quement, en l’absence des dom-
mages collatéraux que nous avons
énumérés, si l’édification radicu-
laire est achevée.
Calcium hydroxide remains the material
of choice for pulp capping21. Thanks to its
very high Ph of 11.5, this substance partici-
pates in the synthesis of predentine,
enhances sterility on the surface of the expo-
sed pulp, and works as a haemostatic agent
discouraging moisture in the healing wound.
Some publications have argued for the use of
composite as a direct capping material. But
there is as yet no consensus testifying to its
innocuousness and its superiority to calcium
hydroxide26 ;
– the quality of dryness assured by the
restoration placed in the tooth.
● Orthodontic considerations
Orthodontists can consider
that a fractured tooth will be a
good candidate to endure the
vicissitudes of orthodontic pres-
sures if it has not been subjected
to any of the collateral insults we
have enumerated and if its root
formation has been completed.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 21

 E. MANDEL, G. VILLETTE

● La pulpotomie haute ou partielle ● Partial or high pulpotomy (fig. 8)

(fig. 8)
La pulpotomie haute ou partielle est un
acte chirurgical consistant en l’ablation d’une
partie de la pulpe sous-jacente à l’exposition,
considérée comme le siège d’inflammation
ou de contamination23.
Les indications de la pulpotomie haute
restent identiques à celles du coiffage pul-
paire direct, c’est-à-dire pour les dents à apex
immature ayant des parois radiculaires trop
fines. Ici le contexte diffère de celui du coif-
fage car la durée de l’exposition pulpaire pro-
voque une contamination bactérienne
superficielle et parce que le diamètre de la
surface exposée est supérieur à 1,5 mm.
À la différence du coiffage pulpaire direct
qui peut être considéré comme une solution à
long terme, la pulpotomie partielle n’est
qu’une étape thérapeutique. Elle vise à obtenir
l’édification radiculaire complète, la mise en
place de la constriction apicale, l’apposition
dentinaire périradiculaire permettant d’édifier
des parois radiculaires plus épaisses. Cette
démarche évite le risque ultérieur de fracture
cervicale des dents traumatisées présentant
une édification radiculaire inachevée à cause
d’une nécrose pulpaire précoce ou d’une pul-
pectomie intempestive. Une fois l’édification
radiculaire achevée, on procédera à l’acte
endodontique complet de la dent6.
Partial or high pulpotomy is a surgical
act consisting of removal of a part of the
pulp underlying the exposure, which is the
principal site of inflammation and contami-
nation23.
Indications for it are similar to those for
pulp capping but it is especially called for
when a large area of pulp is exposed allo-
wing for superficial bacterial contamination
of the overlying dentine and when the
exposed pulpal area exceeds 1.5 mm.
But, as opposed to pulp capping which
can be considered to be a long-term solu-
tion, partial pulpotomy represents only a
therapeutic stage. It is designed to allow for
completion of root formation, narrowing of
the root apex, and for dentinal apposition
to thicken root walls. These procedures will
reduce the risk of fractured teeth failing to
achieve root closure because of pulp necro-
sis or hasty pulpectomy. Once the apex has
closed, endodontic therapy can be accom-
plished6.
While the goal of both direct pulp cap-
ping and high pulpotomy is to allow for
normal root development, high pulpotomy
is only an intermediate solution. Once root
development is complete and the dentine
walls have thickened, endodontic therapy
can then be predictably performed.

Figure 8
Pulpotomie haute ou partielle.
(A) Hydroxyde de calcium,
(B) Ciment au verre ionomère (CVI),
(C) Composite.
High or partial pulpotomy.
(A) Calcium hydroxide,
(B) Cement or glass ionomer (CVI),
(C) Composite.

22 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005

 Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

Le pronostic de l’amputation est bon. Le The prognosis of high pulpal amputa-

taux de succès du traitement est compris entre
94 à 100 %19, 20. Il dépend directement de la
possibilité d’assurer une étanchéité coronaire
optimale. Etanchéité qui doit être contrôlée par
des rendez-vous périodiques.
● Attitude de l’orthodontiste
Il faut attendre la fin de l’édifica-
tion radiculaire avant d’entreprendre
un traitement orthodontique. La durée
nécessaire à l’édification apicale
complète est comprise entre six mois
et un an. En revanche, le traitement
endodontique complet peut être réa-
lisé après la fin du traitement ortho-
dontique. Si l’attache orthodontique
doit prendre appui sur la majeure par-
tie de la reconstitution coronaire col-
lée, il est préférable de recourir à une
restauration périphérique totale telle
qu’une couronne transitoire.
2 - 1 - 3 - 2 - L’apexification (fig. 9)
L’apexification s’adresse à une dent à
pulpe nécrosée et, de ce fait, à développement
radiculaire inachevé. La nécrose pulpaire,
considérée comme un échec des traitements
conservateurs, est due à une tentative de trai-
tion is good. Success rate of the treatment
ranges from 94 to 100%19, 20, depending
upon whether or not an optimal coronal
seal has been obtained, a status that ortho-
dontists should evaluate at regular inter-
vals.
● Orthodontic considerations
Practitioners should await the
completion of root formation
before beginning treatment, a
time period that will vary bet-
ween six months and a year, but
it may be judicious to postpone
endodontic treatment until the
completion of orthodontic the-
rapy. In cases where bonded
attachments might have to be
placed on fractured segments,
orthodontists may consider
employing the protective shield
of a full temporary crown to
receive the bracket.
2 - 1 - 3 - 2 - Apexification (fig. 9)
This approach is reserved for teeth in
which, before completion of root develop-
ment, the pulp has undergone necrosis, as

Figure 9
Apexification. (A) Hydroxyde de calcium, (B) (CVI), (C) Composite, (D) gutta percha
et (E) barrière apicale.
Apexification. (A) Calcium hydroxide B (CVI), (C) Composite, (D) gutta percha and
(E) apical barrier.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 23

 E. MANDEL, G. VILLETTE

tement conservateur tardif, à une mauvaise a result of the failure of conservative

étanchéité coronaire de la restauration au com-
posite ou à une pulpectomie intempestive.
Cliniquement, il s’agit d’une dent qui, du
fait de son immaturité, présente soit une large
ouverture apicale, soit une conicité inversée en
forme de tromblon.
Ces formes ne permettent pas le compac-
tage de la gutta percha. L’apexification vise la
mise en place d’une barrière apicale à l’aide de
la médication topique à l’hydroxyde de cal-
cium. Du fait de la nécrose pulpaire, l’imma-
turité apicale est associée souvent à une lésion
apicale26.
treatment owing to placement of the res-
toration having been performed without
adequate moisture control or too late.
Clinically, such immature teeth will
have the shape of an inverted cone with a
wide-open apex, a configuration that
does not allow for proper condensation
of gutta percha fillings.
Apexification is designed to create an
apical barrier with the aid of the topical
medication of calcium hydroxide against
which filling material can be placed and
which seals the tooth from the risk of

a b c

Figures 10 a à/to e
d e Cette patiente, âgée de 10 ans, a reçu un choc trauma-
tique à l’âge de 9 ans, à l’origine de la fracture amélo-
dentinaire de ses incisives centrales. Les dents ont été
restaurées tardivement, 15 jours après l’accident. Deux
mois plus tard, la patiente souffre d’un abcès au niveau de
l’incisive centrale supérieure droite. Cette dernière a
développé une nécrose pulpaire associée à une lésion api-
cale (c, flèche). Afin de stimuler la formation d’une bar-
rière apicale, on a prodigué une médication à l’hydroxyde
de calcium pendant six mois. Une fois la barrière apicale
formée (d, flèche verte), le canal est obturé à la gutta per-
cha. Une radiographie de contrôle post-opératoire à
3 ans (e, flèche orange) révèle la réaction favorable de
l’incisive centrale supérieure gauche dont la pulpe traitée
par un coiffage direct (flèche rouge), a poursuivi son édi-
fication radiculaire.
This 10 year-old young girl was the victim of a traumatic blow when she was nine that left enamel fractures in her central incisors.
The teeth were restored somewhat tardily, 15 days after the accident. Two months later the patient developed an apical lesion, an abs-
cess on the upper right central incisor, which led to pulpal necrosis (c, arrow). To stimulate formation of an apical barrier, calcium
hydroxide was applied as a medication over a period of six months. Once the apical barrier had been formed (dd green arrow), the
canal was filled with gutta percha. A check-up radiograph taken three years after the procedure (e, orange arrow) showed the favo-
rable reaction of the upper left central incisor, which, after pulp capping, had finished its apical root development (red arrow).

24 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005

 Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

Figures 11 a à d
L’indication majeure de
l’apexification est la dent
dont la racine est en
forme de tromblon et
présente une lésion api-
cale (a, flèche). Avant
traitement orthodon-
tique, cette dent a besoin
d’un retraitement endo-
dontique à l’aide d’hy-
droxyde de calcium
permettant d’obtenir la
formation d’une barrière
apicale (b, flèche). Celle-
ci obtenue, l’obturation
définitive avec de la gutta
percha peut être réalisée
(c). Radiographie de
contrôle à 8 ans post-
opératoire (d).
Figures 11 a to d
a b The principal indication
for apexification is seen in
a tooth with a wide-open
apex surrounded by a
lesion whose root is sha-
ped in the form of an
inverted cone (a, arrow).
Before orthodontic treat-
ment can begin, the tooth
will require re-treatment
of the root chamber with
calcium hydroxide appli-
cation to stimulate forma-
tion of an apical barrier
(b, arrow). When this
wall is in place, definitive
endodontic treatment
c d with gutta percha can be
undertaken (c). Check-up
radiograph 8 years post-
operative (d).

Le pronostic est bon puisque dans 97 % des cas
on constate la mise en place d’une barrière calcique
au niveau apical. Elle se met en place au bout de six
à douze mois. La résolution de la lésion apicale
intervient de façon concomitante. Sa formation doit
être contrôlée par la prise de radiographies.
Le traitement est la médication à l’hydroxyde
de calcium. En présence d’une lésion apicale et
d’une exsudation permanente, il est souvent
impossible de sécher le canal. Une fois le canal
nettoyé, l’hydroxyde de calcium est mis en place.
Son renouvellement une ou deux fois en l’espace
de trois semaines permet l’apexification (fig. 10 a
à e). Lorsque l’ouverture apicale est en tromblon,
l’obturation canalaire à l’hydroxyde de calcium
est mise à demeure durant six à douze mois
(fig. 11 a à d).
apical lesions26, which, unfortunately,
occur frequently.
The prognosis for this calcium
hydroxide treatment is excellent even
though it is often impossible to keep the
canal dry when a permanent draining is
present. The operator should dry the
canal as well as possible and apply the cal-
cium hydroxide once or twice, completing
the apexification in three weeks (fig. 10 a
to e). In 97% of treated cases of wide-open
canals the desired apical calcified barrier
is established after six to twelve months
(fig. 11 a to d). Concurrently, the apical
lesion resolves itself, a development
orthodontists should monitor with regu-
lar peri-apical radiographs.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 25

 E. MANDEL, G. VILLETTE
a b
Figures 12 a à/to c
L’apexification et le retraitement endodontique sont indiqués sur cette dent victime d’un accident traumatique
(a et b). Le traitement orthodontique peut alors être engagé (c).
Apexification and endodontic re-treatment are indicated for this tooth, which had received a traumatic blow (a and
b). Orthodontic had already begun c).
● Attitude de l’orthodontiste
(fig. 12 a à c)
Lorsqu’une dent à apex imma-
ture est l’objet d’un déplacement
orthodontique, il faut avant tout
avoir obtenu une apexification. Le
traitement orthodontique peut alors
se dérouler dans des conditions
favorables.
2 - 2 - Fracture corono-radiculaire
(FCR) (fig. 13)
Ce type de fracture intéresse systématique-
ment la dentine et le cément. En revanche, la
pulpe peut ne pas être affectée. En tout état de
cause, le trait de la fracture s’étend sous la
jonction cémento-dentinaire.
Le choc traumatique peut avoir arraché le
fragment coronaire. Dans ce cas, les réactions
de la dent sont similaires à celles de la fracture
amélo-dentinaire associée ou pas à une exposi-
tion pulpaire. Dans le cas contraire, le fragment
coronaire peut être attaché aux fibres desmo-
dontales et être mobile. Douleurs et sensibilités
accompagnent les mouvements du fragment.
26
c
● Orthodontic considerations
(fig. 12 a to c)
When a tooth with an imma-
ture apex is being considered for
orthodontic treatment, it must first
be treated by apexification. When
this has been accomplished, ortho-
dontic treatment can proceed
under favourable conditions.
2 - 2 - Crown root fracture
(fig. 13)
In this type of fracture both the dentine
and the cementum are involved but the
enamel is not affected because the fracture
line is located below the cemento-enamel
junction.
The force of the blow may have dislod-
ged of the coronal fragment, in which case
sequellae will be similar to those of an
enamel dentine fracture with or without
pulp exposure. In some cases, the coronal
fragment, still attached to periodontal
fibres, may be sensitive or painful when it
moves.
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
 Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches
Fracture corono-radiculaire.
●Histologie
Les réactions histologiques pulpaires sont
identiques à celles vues précédemment
concernant la fracture amélo-dentinaire, asso-
ciée ou non à une exposition pulpaire. Dans ce
type de fracture, le cément étant entamé, on
notera à l’endroit de la fracture une inflamma-
tion gingivale.
● Traitement et pronostic
Lorsque la pulpe est exposée, la fracture
corono-radiculaire, fait intervenir trois disci-
plines : l’endodontie, la parodontie et la den-
tisterie restauratrice32. Dans certains cas, le
traitement de ce type de traumatisme nécessite
le recours à l’orthodontie. L’approche théra-
peutique est donc pluridisciplinaire.
● Le traitement parodontal :
l’élongation coronaire
Cet acte vise à mettre le trait de la fracture
en dehors de l’attache épithéliale. L’élongation
coronaire doit être considérée comme un acte
préalable essentiel car, lors du traitement
endodontique et restaurateur, elle permet de
disposer d’un champ opératoire sec. Selon le
niveau apical du trait de la fracture, cette tech-
nique peut nécessiter l’inclinaison d’un lam-
beau, une gingivectomie et parfois une
ostéoplastie. Pour des raisons esthétiques,
l’élongation coronaire est indiquée lorsque le
trait de la fracture se trouve en situation pala-
tine ou proximale (fig. 14 a à g).
Lorsque le fragment coronaire est attaché, il
doit être retiré. Cela permet de situer de façon
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
Figure 13
Crown root fracture.
●Histology
Histological pulpal reactions are identi-
cal to those seen earlier in cases of enamel
dentine fracture with or without associated
pulpal exposure. In this type of fracture, a
zone of inflamed gingiva will develop
around the affected cementum layer.
● Treatment and prognosis
When the pulp is exposed, three spe-
cialists, endodontists, periodontists, and
restorative dentists, will be called upon to
provide treatment for the crown-root frac-
ture32 and in some cases an orthodontist
may need to provide additional services
for this multi-disciplinary approach.
● Periodontal treatment:
crown lengthening
Clinical crown lengthening, which
places the fracture line above the epithelial
attachment, should be considered an
essential prerequisite because, it permits
proper isolation of the tooth and a dry
operative field for endodontic and restora-
tive treatment.
Depending upon the fracture’s location
on the root, this procedure may require
reflection of a flap, a gingivectomy, and,
sometimes, osteoplasty. For aesthetic rea-
sons, crown lengthening is indicated when
the fracture line extends palatally or inter-
proximally (fig. 14 a à g).
When the coronary fragment has been
attached, it must be stabilized. This will
27
 E. MANDEL, G. VILLETTE

a b c

d e f g

Figures 14 a à/to g
Patiente âgée de 8 ans et demi. Fracture corono-radiculaire proximo-palatine de l’incisive centrale supérieure droite (a, flèche).
L’édification radiculaire n’est pas encore achevée et les parois radiculaires sont trop fines (b). Une élongation coronaire est
nécessaire pour déplacer le trait de la fracture (c, flèche) en dehors de l’attache épithéliale. Des radiographies de contrôle effec-
tuées ensuite à 6, 12 et 24 mois (d, e et f) mettent en évidence la poursuite de l’édification radiculaire. Radiographie post-opé-
ratoire de contrôle à 8 ans (g).
An 8 and a half year-old female patient had suffered a coronary-root fracture proximally and palatally of the upper right central
incisor (a, arrow). Root closure had not yet occurred and root walls were quite thin (b). Crown elongation will be required to adjust
the position of the relation of the fracture line (c, arrow) to the epithelial attachment. Check-up radiographs were taken after 6
months, 12 months, and 24 months (d, e et f) show the progress of root closure. The final post-operative radiograph was taken 8
years later (g).

exacte le niveau apical de la fracture et de véri-
fier l’éventualité d’une exposition pulpaire.
Une fois l’élongation coronaire réalisée, le
fragment coronaire peut être collé ou la
reconstitution réalisée ; ceci en s’assurant de
l’étanchéité du collage. En cas de doute, il ne
faut pas hésiter à recourir à des restaurations
enveloppantes (tel un recouvrement périphé-
rique total).
allow for an exact determination of the
location of the fracture on the root and for
the possible ultimate exposure of the pulp.
Once crown lengthening is completely
accomplished, the crown fragment can be
bonded in place or the restoration can be
made under appropriately dry conditions.
In doubtful cases, practitioners should not
hesitate to use full coverage.

28 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005

 Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches
● L’égression orthodontique
L’égression orthodontique permet d’obte-
nir une extrusion de 2 à 3 mm sur une durée de
5 semaines (fig. 15 et 16). Elle doit être suivie
par une contention de 8 à 10 semaines27. Elle
est indiquée lorsque le niveau apical de la frac-
ture se situe du côté vestibulaire ou proximal,
où le paramètre esthétique joue un rôle pré-
pondérant.
Lors d’une égression, les tissus parodon-
taux suivent la dent. En tout état de cause,
une élongation chirurgicale pendant ou juste
avant la phase de contention est nécessaire.
C’est pourquoi, l’égression orthodontique
forcée est contre-indiquée en cas de mauvais
Figure 15
Égression orthodontique forcée. (A) Système d’at-
tache, (B) le support parodontal peut suivre le mou-
vement orthodontique. Une élongation chirurgicale
peut, dans ce cas, compléter l’élongation orthodon-
tique.
Forced orthodontic egression. (A) The orthodontic set-
up, (B) Supporting periodontal tissues will follow
teeth as they move orthodontically. Surgical elonga-
tion can, in this case, complete the elongation accom-
plished orthodontically.
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
●Forced orthodontic extrusion
Using orthodontic forces, practitioners
can extrude teeth 2 to 3 mm over a 5-week
period (fig. 15 and 16) after which they
must retain them in their lengthened posi-
tion for 8 to 10 weeks27. This procedure is
indicated when an apical fracture is loca-
ted buccally or inter-proximally and or
when it is noticeably unsightly.
During orthodontic extrusion, perio-
dontal tissue follows the tooth. In any
case, a surgical lengthening during or
immediately prior to the retention period
is often necessary. For this reason, forced
orthodontic extrusion is not indicated
Figure 16
L’égression orthodontique et l’élongation coro-
naire sont contre-indiquées en cas de racine
courte.
Orthodontic egression and crown elongation are
contra-indicated in this case of a short root.
29
 E. MANDEL, G. VILLETTE
rapport couronne/racine. Il faut avoir présent à
l’esprit qu’une fois la chirurgie faite, un rap-
port couronne racine 1/1 doit être maintenu.
● L’égression chirurgicale forcée
Il s’agit de provoquer, à l’aide d’un davier,
une luxation de la dent qui sera alors reposi-
tionnée au niveau souhaité. La dent est fixée par
des sutures interproximales ou un autre moyen
de contention tel que le collage au composite
d’un fil en Ni-Ti aux dents adjacentes. Le trai-
tement endodontique doit être réalisé avant
l’acte chirurgical.
Cette technique est très rapide, mais elle
entraîne une certaine perte d’os marginal. Le
pronostic semble être bon malgré un risque de
résorption à hauteur de 5 à 12 %13, 41.
● La technique de la racine enfouie
Un lambeau vestibulaire et lingual est
récliné, la racine est ensuite totalement recou-
verte par la traction de ce lambeau puis il est
suturé. Si la vitalité pulpaire est préservée au
moment de la chirurgie, il n’est pas nécessaire
de pratiquer une pulpectomie.
Cette technique permet de préserver l’os
alvéolaire autour d’une racine jusqu’à la mise
en place ultérieure d’un implant25, 28.
● L’extraction
Le recours à l’extraction s’impose si les
techniques précédemment décrites ne sont pas
envisageables. L’extraction entraîne fatalement
la perte de l’os de soutien. Elle doit être évitée.
● Attitude de l’orthodontiste
Lorsqu’une dent atteinte d’une
fracture corono-radiculaire doit être
intégrée dans un plan de traitement
orthodontique, il est nécessaire de
vérifier, lors du collage de l’attache
que la reconstitution adhésive corono-
radiculaire assure une bonne étan-
chéité cervicale.
La dent ayant subi une élongation
coronaire peut avoir une racine plus
courte que les dents adjacentes.
L’application de la force sur cette dent
devra être d’intensité proportionnelle
à la longueur de la racine, et proba-
blement plus faible que sur les dents
voisines (fig. 17 a à e).
30
when the crown/root ratio is unfavou-
rable. Orthodontists should remember
that after surgery a 1/1 crown to root
ratio must be maintained.
● Forced surgical extrusion
In this procedure a surgeon luxates an
already endodontically treated tooth and
places it in the desired position after
which it is fixated with inter-proximal
sutures or bonded to adjacent teeth with
a Ni-Ti wire. While this technique has
the virtue of being rapid, it is invariably
accompanied by the loss of marginal
bone. However, the prognosis seems to
be good in spite of a risk of resorption of
5 to 12%13, 41.
● Hidden root Technique25, 28
If, after post-trauma treatment, root
length is insufficient, practitioners can
preserve alveolar bone until an implant
can be placed. Buccal and lingual flaps
are laid back and then tightly repositio-
ned over the root and sutured in place. If
at the time of surgery the tooth is still
vital, a pulpectomy will have to be per-
formed.
● Extraction
Extraction must be resorted to if none
of the outlined techniques is practical.
But because it leads inevitably to loss of
supporting bone, it should be avoided
whenever possible.
● Orthodontic considerations
When it is necessary to
include a tooth that has suffe-
red a crown-root fracture in the
orthodontic set-up, practitio-
ners should be certain, when
they bond an attachment to it,
that the seal of its crown-root
restoration is intact cervically.
Teeth whose crowns have
been elongated may wind up with
roots that are shorter than those
of adjacent teeth so they should
be subjected to forces gentler than
those their neighbours can safely
accept (fig. 17 a to e).
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
 Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

a b

Figures 17 a à/to e
Préparation de la dent sur les plans endodontique et prothétique avant traitement orthodontique (a, b, c,
d et e). L’égression orthodontique de l’incisive centrale supérieure droite vise à harmoniser son contour
gingival avec l’incisive centrale adjacente (c, flèche bleue).
Preparation of the tooth endodontically and with a restoration before orthodontic treatment (a, b, c, d and e).
Orthodontic egression of the upper right central incisor has harmonised its gingival contour with the adja-
cent left central (c, blue arrow).

2 - 3 - Fracture radiculaire horizontale 2 - 3 - Intra-alveolar horizontal

intra-alvéolaire (fig. 18)
La fracture radiculaire horizontale, plus
rare (3 à 5 %), peut intéresser le tiers coro-
naire, moyen ou apical de la racine2, 20.
L’impact du choc est frontal et les dents
concernées sont le groupe incisif central
maxillaire3. Le tableau clinique de la dent
atteinte d’une fracture radiculaire peut varier
root fractures (FIG. 18)
Horizontal root fractures, which occur
less frequently than vertical ones, in 3 to
5% of the cases, can affect the coronal, the
middle, or the apical third of the root2, 20.
The teeth that suffer from them, the upper
maxillary incisors3, have usually been
subjected to a frontal blow. Clinical conse-

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 31

 E. MANDEL, G. VILLETTE
d’une simple mobilité ou même de l’absence
totale de toute mobilité allant jusqu’à un
déplacement coronaire important24.
La plaie au niveau d’une fracture radiculaire
est spécifique ; elle fait intervenir plusieurs tis-
sus de constitution différente : la pulpe, la den-
tine, le cément et le ligament parodontal.
Paradoxalement, ce type de fracture radicu-
laire est moins susceptible d’entraîner des
complications pulpaires et la vitalité pulpaire
peut être conservée30. La plaie au niveau du
site de fracture peut rester à l’abri de toute
contamination bactérienne. Dans ces condi-
tions, les tissus concernés, y compris la pulpe,
sont parfaitement capables de s’organiser, de
se défendre et de cicatriser16. L’ultime guéri-
son ne dépend que de deux tissus, la pulpe et
le cément.
2 - 3 - 1 - Fracture radiculaire
du tiers coronaire
La fracture du tiers coronaire est rare34 et
son pronostic est plus défavorable que celui de
la fracture au tiers moyen et apical en raison
du risque de contamination bactérienne depuis
le sulcus.
Le traitement varie en fonction du degré de
maturité de la dent.
● Dent à apex édifié
Le trait de la fracture étant sous la jonction
cémento-dentinaire, le fragment coronaire
32
Figure 18
Fracture radicu-
laire horizontale
intra-alvéolaire.
Horizontal intra-
alveolar root frac-
ture.
quences to implicated teeth range from
slight mobility to considerable displace-
ment of the crown24.
The wound caused by a root fracture is
specific, involving several differently consti-
tuted tissues of the pulp, the dentine, the
cementum, and the periodontal ligament.
Paradoxically, this type of fracture does
not always lead to pulpal complications
because tissues are frequently protected
against bacterial contamination allowing
pulpal vitality to be preserved30. In such
favourable conditions, the affected tissues,
those of the pulp included, are perfectly
capable of organizing, defending, and
developing appropriate scar tissue and of
curing themselves16. But definitive hea-
ling depends upon the response of just
two tissues, the pulp and the cementum.
2 - 3 - 1 - Coronal third
Root fractures on the coronal third of
the root are rare34, fortunately, because the
prognosis for them, owing to the ease of
bacterial contamination from the sulcus, is
poorer than for fractures lower on the
root. Treatment varies according to the
maturity of the tooth.
● Tooth with a closed apex
When the fracture line lies below the
cemento-dentine junction, the coronal
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
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Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches
peut être mobile ou perdu. La radiographie
long cône en incidence orthogonale révèle le
trait de la fracture qui, du fait de l’incidence
des rayons, peut paraître discontinu. Des
radiographies en incidence mésiale et distale,
apportent des informations quant à l’existence
de fractures additionnelles.
Le traitement peut être l’élongation chirur-
gicale, l’extrusion orthodontique, l’extrusion
chirurgicale forcée, la technique de la racine
enfouie ou l’extraction.
● Dent immature
Les dents à maturation radiculaire inache-
vée sont exceptionnellement victimes de frac-
ture radiculaire. En revanche, celles ayant été
victimes d’un traumatisme antérieur et qui, de
ce fait, ont reçu un traitement d’apexification
peuvent subir ensuite une fracture cervicale, à
la suite d’un nouveau choc souvent anodin.
Le pronostic est défavorable. Le traitement
est souvent l’extraction. La «Technique de la
racine enfouie» en attendant la mise en place
d’un implant est indiquée.
2 - 3 - 2 - Fracture radiculaire
du tiers moyen
ou du tiers apical
Elles sont les plus fréquentes3, 24. Des répa-
rations spontanées de cas de fracture radiculaire
peuvent se produire sans aucun traite-
ment1, 5, 7, 14, 31, 33 (fig. 19 a et b). D’autres
Figures 19 a et b
La réparation spon-
tanée pulpo-parodon-
tale d’une fracture
radiculaire horizon-
tale ne peut se pro-
duire qu’en l’absence
de communication
entre le trait de la
fracture et le milieu
buccal.
a b
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
fragment may be mobile or lost. A frontal
long cone radiograph will reveal the frac-
ture line but, because of the source of the
radiation, may appear discontinuous.
Films taken from mesial and distal angula-
tions will reveal the possible presence of
additional fracture lines.
Treatment options include surgical
lengthening, orthodontic extrusion, for-
ced surgical extrusion, a hidden root tech-
nique, or extraction.
● Immature teeth
Teeth with incomplete root formation
are rarely fractured. But, those having suf-
fered prior trauma and been treated for it
with apexification may later endure a cer-
vical fracture resulting from another blow,
often of only moderate intensity.
For these cases the prognosis is unfa-
vourable and they may have to be extrac-
ted after employment of the “hidden root
technique” has gained the time needed for
sufficient maturation of the oral cavity to
make placement of an implant feasible.
2 - 3 - 2 - Fractures of the middle
and apical third
These are the most frequent3, 24. Root
fractures can repair themselves sponta-
neously without any treatment1, 5, 7,14,
31, 33 (fig. 19 a and b). Studies have not
Figures 19 a and b
Spontaneous repair of
the pulp and perio-
dontium of a hori-
zontal root fracture
can occur only when
there is no communi-
cation between the
defect and the oral
cavity.
33
 E. MANDEL, G. VILLETTE
études n’ont constaté aucun effet positif
d’une contention sur trois mois par différents
dispositifs (barre de contention rigide,
attache plus arc orthodontique et/ou fil de
nickel titane et composite) sur la réparation
constatée18.
La vitalité pulpaire au niveau du fragment
apical n’est pas en cause. En revanche, les
réactions pulpaires au niveau du fragment
coronaire dépendent de la sévérité des dom-
mages infligés à la pulpe.
2 - 3 - 2 - 1 - Le maintien
de la vitalité pulpaire
Le maintien de la vitalité pulpaire au
niveau du fragment coronaire passe par sa
revascularisation29. Cette évolution favo-
rable intervient dans 70 à 80 % des dents
atteintes de fracture radiculaire horizon-
tale12, 33. Si l’apex est immature, on peut
espérer une meilleure revascularisation.
Lorsque ce type de réparation intervient, il se
produit une compétition entre les odonto-
blastes et les cémentoblastes. La prépondé-
rance d’une population cellulaire sur une
autre dépend des dommages subis par
chaque tissu7, 30. La condition sine qua non
d’une réparation spontanée pulpo-parodon-
tale est l’absence de communication entre
le trait de la fracture et le milieu buccal
(fig. 18)7, 27.
Lorsque la vitalité du fragment coronaire
est maintenue, la réparation peut se produire
soit :
– par la formation de «cal» dentinaire
(fig. 19) (33 %)18 et une véritable fusion
entre les deux fragments
Une contention rigide ne favorise pas la
fusion17 car pour que la fusion puisse avoir
lieu, la pulpe comme le parodonte ont besoin
de sollicitations fonctionnelles. Le pronostic
est d’autant plus favorable que le trait de
fracture se trouve à distance de l’attache épi-
théliale, au tiers moyen ou mieux encore, au
tiers apical, plus à l’abri d’une contamina-
tion via le sulcus.
La présence de minéralisations pulpaires
et une réduction de la lumière canalaire
sont observées généralement à la fin de la
1re année12, 29. Cela entraîne habituellement
des colorations disgracieuses de la couronne
(fig. 20 a à d).
34
shown that rigid retention, with an
orthodontic wire and/or a nickel titanium
wire fixed with composite, confers any
beneficial effect18 on repair or reduces
the three-month time required for it to
occur15.
Pulp vitality of the apical fragment is
not endangered. On the other hand, pulp
reactions in a coronary fragment vary
according to the severity of damage to the
pulp.
2 - 3 - 2 - 1 - Maintenance
of pulpal vitality
Re-vascularization of coronary frag-
ments mediates the maintenance of their
vitality29. This favourable development
occurs in 70 to 80% of cases of horizontal
root fracture12, 33. Especially when the
root apex is immature. In the course of
this process odontoblasts and cemento-
blasts compete with each other in produc-
tivity, one side gaining preponderance in
cellular population in variance with the
amount of damage each tissue had been
subjected to7, 30. The condition sine qua
non for spontaneous repair of pulp and
periodontium is the absence of communi-
cation between the site of the fracture and
the oral cavity7, 27 (fig. 18). When a coro-
nary fragment remains vital, repair can
begin by:
– formation of a Dentin Bridge (33%)18
(fig. 19) and a true fusion between the
two fragments
Rigid retention of the displaced frag-
ment does not encourage fusion17,
because for this to happen the pulp and
the periodontium both need to be able to
respond to functional stimuli. The further
from the epithelial attachment the site of
the fracture, the more favourable the pro-
gnosis. And if the fracture is located in the
apical third of the root, well sheltered
from bacterial contamination through the
sulcus, prospects are even better.
Calcification and reduction of the lumen
of the canal can be observed radiographi-
cally by the end of the first year after the
accident12, 29. In such cases unsightly dis-
colorations are likely to develop on the
crown (fig. 20 a to d).
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
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Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

c d

Figures 20 a à d
Les traumatismes peuvent entraîner des minéralisations pulpaires
allant jusqu’à la disparition radiographique de la lumière canalaire.
En l’absence de pathologie apicale, il est inutile de tenter le traite-
ment endodontique de la dent. Les minéralisations entraînent habi-
tuellement des colorations disgracieuses de la couronne nécessitant
simplement un blanchiment par voie externe (a. et b).
En revanche, en cas de pathologie (c, flèche rouge), le traitement
non chirurgical doit être toujours tenté en prime abord. En effet, la
chirurgie apicale ne permet pas toujours, comme dans ce cas,
d’accéder aux canaux latéraux (d, flèches oranges). Ces canaux
accessoires peuvent à leur tour être à l’origine de lésions endo-
dontiques.
Trauma can cause calcification of pulpal tissues that can progress to the
point where radiographs will show total closure of the root canal.
Unless an apical lesion is present, endodontic treatment is not indicated
in such cases. But the unsightly blemishes on crowns such calcification
leads to can be treated by routine, external tooth whitening (a. et b).
When a lesion exists (c, red arrow), non-surgical treatment should be
attempted first because a surgical approach to an affected apex does not
always provide access to lateral canals that may be the actual cause of
the pathosis (d, orange arrows).

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 35

 E. MANDEL, G. VILLETTE
– par la formation de cal osseux
(44%) (fig. 21)
Il s’agit d’une réparation par invagination
de tissu conjonctif entre les fragments coro-
naire et apical, avec formation secondaire
osseuse entre les deux pièces.
Les cémentoblastes synthétisent du néocé-
ment sur lequel s’insèrent du côté de la
racine, les fibres ligamentaires. Le ligament
va faire le tour du trait de fracture isolant
chaque fragment pour son propre compte.
Côté osseux, la réinsertion des fibres de
Sharpey assure l’intégration de chaque frag-
ment. Sur la radiographie, la lamina dura
contourne les deux fragments. Dans 44 % des
cas, il existe une interposition du ligament
parodontal ; dans 8 % des cas, l’interposition
du ligament parodontal est associée à la pré-
sence d’os alvéolaire18.
2 - 3 - 2 - 2 - Nécrose
du fragment coronaire
(23 %)
Un tissu de granulation entre les deux
pièces se met en place lorsque la revasculari-
sation du fragment coronaire ne se produit pas.
Il indique la nécrose pulpaire du fragment
coronaire. La radiographie révèle la présence
de deux lésions latérales en mésial et en distal
du trait de fracture. 23 % des dents victimes de
36
– formation of a Bridge of bone (44%)
(fig. 21)
This process occurs when an invagina-
tion of connective tissue between the coro-
nary and apical fragments that is followed by
formation of secondary bone between the
two sections.
Cementoblasts synthesize new layers of
external root cementum into which perio-
dontal ligamentary fibres insert themselves.
The ligament in turn forms around both
sectors isolating each in its own sphere. On
the bone interface of the ligament Sharpey’s
fibres re-integrate themselves thus resto-
ring the stability of each fragment within
bone. On the radiograph, the lamina dura
will be seen to surround both fragments. In
44% of cases, there will be a combined
interposition of ligament and bone and in
8% of ligament only18.
Figure 21
Réparation de frac-
ture radiculaire par
formation d’un cal
osseux.
Endodontic treatment
of teeth with root frac-
ture and coronary
necrosis.
2 - 3 - 2 - 2 - Necrosis
of the coronal fragment
(23%)
When the re-vascularisation of the
coronal fragment does not occur, granula-
tion tissue begins to grow between the two
pieces, indicating that necrosis of the pulp
of the coronal fragment has taken place.
An X-ray reveals the presence of two
lesions, one mesial and one distal to the
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
 Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

fracture radiculaire présentent une nécrose du
fragment coronaire et nécessitent un traite-
ment endodontique18 (fig. 22, 23 a et b).
La guérison de la lésion latérale est obtenue
grâce au traitement endodontique du fragment
coronaire. Le fragment apical conservera sa
vitalité pulpaire et ne nécessitera pas de traite-
ment endodontique (tab. II et III).
fracture line. Twenty three percent of
teeth that have had a root fracture develop
necrosis in the coronal segment making
endodontic intervention18 necessary
(fig. 22, 23 a and b).
The apical fragment, having remained
vital, will not need endodontic treatment
(tab. II and III).

a b
Figure 22 et figures 23 a et b
Guérison de la lésion latérale grâce au traitement endodontique du fragment coronaire.
Cure of a lateral lesion in response to endodontic treatment of a coronary fragment.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 37

 E. MANDEL, G. VILLETTE

Accident / Accident

Fracture coronaire
Crown fracture

Fracture amélaire ou amélo-dentinaire Fracture amélo-dentino-pulpaire

Enamel or enamel dentine fracture Enamel dentine pulpal fracture

Restauration coronaire Dent mature Dent immature

Crown restoration Mature tooth Immature tooth
Diamètre d'effraction < 1,5mm Diamètre d'effraction > 1,5mm Nécrose
Visite immédiate Visite immédiate Visite tardive
Exposed pulp diameter < 1.5mm Exposed pulp diameter > 1.5mm Necrosis
Immediate consultation Immediate consultation Late consultation

Traitement endodontique Coiffage + restauration Pulpotomie haute Ca(OH)2 + restauration

+ restauration coronaire étanche coronaire étanche High pulpotomy coronaire étanche
Endodontic treatment Pulpal capping + Tight
Ca(OH)2 / Tight
+ Tight coronal restoration coronal restoration coronal restoration

Apexogénèse Apexification
Apexogenesis Apexification

Traitement endodontique
+ restauration coronaire
étanche
Endodontic treatment
+ Tight coronal restoration

Tableau II
Arbre décisionnel des fractures coronaires./ Decision making tree for coronary fractures.

Accident / Accident

Fracture radiculaire
Root fracture

Fracture radiculaire Fracture radiculaire

1/3 coronaire 1/3 moyen ou apical
Root fracture Root fracture
Crown third medium or apical third

Dent longue Dent courte Fragments vivants Fragment coronaire n cros

Long tooth Short tooth Vital fragment Necrosed crown fragment

Extrusion orthodontique forc e Extraction Technique de la Abstention Traitement endodontique du fragment

ou extrusion chirurgicale forc e Extraction dent enfouie Abstention n cros + restauration coronaire tanche
ou longation coronaire Hidden tooth endodontic treatment of the necrosed
Forced orthodontic extrusion technic fragment + tight crown restoration
or forced surgical extrusion
or crown lenghtening
Extraction cal dentinaire ou osseux
Extraction Osseous or dentine wedge

Tableau III
Arbre décisionnel des fractures radiculaires horizontales. / Decision making tree for horizontal root fractures.

38 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005

 Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches
3 - CONCLUSION
La prise en charge de la dent traumatisée
comprend quatre volets : le diagnostic de
l’état pulpaire, le diagnostic de l’état paro-
dontal, la restauration des pertes de substance
coronaire, voire corono-radiculaire, et l’atti-
tude orthodontique à l’égard de ces dents.
Dans la plupart des cas, le risque pulpaire
est minime (tab. IV) à condition que les soins
apportés prévoient l’établissement pour tout
traumatisme d’un diagnostic exact de l’état
du ligament alvéolodentaire.
● L’absence de dommage collatéral (contu-
sion, subluxation, luxation…) reste essentiel
pour toute tentative de conservation de la vita-
lité pulpaire.
● En cas de fracture coronaire, l’étanchéité
coronaire doit être rapidement assurée4.
● En cas d’exposition pulpaire sur une dent
à racine immature, la sauvegarde de la vitalité
pulpaire permet la poursuite de l’édification
radiculaire et de la maturation apicale.
● En cas de fracture radiculaire horizon-
tale intra-alvéolaire, savoir «attendre et voir»
semble être encore un gage à la revasculari-
sation du fragment coronaire. En cas de
déplacement du fragment, un repositionne-
ment et une contention souple sont néces-
saires.
Infraction amélaire
Enamel crack
Fracture amélaire
Enamel fracture
Fracture amélo dentine
Enamel-dentino fracture
Fracture amélo dentine +
Enamel-dentine fracture +
Fracture amélo dentine +
Enamel-dentine fracture +
Fracture radi. horizontale
Horizontal root fracture
Tableau IV
La survie pulpaire selon le niveau de la fracture.
Pulp survival as a function of the level of the fracture.
Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005
In treating traumatized teeth, practitio-
ners should bear in mind four essential
caveats: diagnosis of the state of the pulp,
diagnosis of the state of the periodontium,
restoration of lost coronary and or root sub-
stance, and the formation of a correct
orthodontic approach for the affected teeth.
In most cases, risk to the pulp is mini-
mal (tab. IV) so long as the treating team
formulates in every case an exact assess-
ment of the status of the alveolo-dental per-
iodontal ligament.
● For preservation of pulpal vitality, it is
essential that there be no collateral damage
such as contusion, luxation, or subluxation.
● In cases of coronary fracture, a dry
milieu must be rapidly established4.
● In cases of pulp exposure of teeth with
immature apices, root development and
apical maturation can proceed normally if
the pulp remains vital.
● In cases of horizontal root fracture,
orthodontists may choose to adopt a stance
of “watchful waiting” to see if re-vasculari-
zation will commence. But if the fragment
has been displaced, they will have to repo-
sition it and stabilize it with a resilient
retention mechanism.
97 - 100 %
99 - 100 %
75 - 98 %
coiffage direct 72 - 81 %
Pulp capping 72 - 81 %
pulpo. haute 94 - 100 %
high pulpo. 94 - 100 %
1/3 moyen/apical 77 %
middle root 1/3 77 %
39
 E. MANDEL, G. VILLETTE

L’attitude de l’orthodontiste face à la In sum, the orthodontic approach to trau-

dent traumatisée doit tenir compte de ces matized teeth should take into account these
quatre points : considerations:
● le maintien de la vitalité pulpaire est ● maintaining pulpal vitality is the best

le meilleur garant de la santé du ligament
alvéolodentaire et donc de la possibilité de
déplacement orthodontique de la dent ;
● en cas de coiffage pulpaire, attendre
l’apexogénèse et l’édification radiculaire
means of preserving the health of the perio-
dontal ligament and assuring that future
orthodontic movement of the tooth will be fea-
sible;
● for teeth that have been pulp capped,

complète avant tout déplacement ortho-
dontique de la dent ;
● en cas de nécrose pulpaire d’une dent
immature, attendre la fin de l’apexification
et l’obturation canalaire définitive avant
tout traitement orthodontique de la dent ;
● en cas de fracture radiculaire horizon-
tale intra-alvéolaire :
– en présence d’une réparation de type
«cal dentinaire», il est possible de mettre
en place un traitement orthodontique.
Dans ce cas, les deux fragments radicu-
laires suivent le déplacement orthodon-
tique ;
– en cas de réparation de type «cal
osseux», la dent peut également faire par-
tie d’un traitement orthodontique. Dans ce
cas uniquement, le fragment coronaire sui-
vra le déplacement orthodontique ;
– lorsqu’il y a une lésion latérale en
face du trait de la fracture, le fragment
coronaire qui seul se déplace, nécessite un
traitement endodontique.
orthodontists should wait until apexogenesis
and final maturation of the root have take pla-
cen before applying any orthodontic force to
them;
● in cases where pulpal tissue has become
necrotic, they should wait for the completion of
apexification and final filling of the canal before
beginning orthodontic treatment of the tooth;
● and when the root has been fractured
horizontally within the alveolus:
– if a “dental bridge” type of repair has
occurred orthodontic treatment can begin. In
such cases both fragments will respond to the
orthodontic forces;
– in cases where a connective tissue union
is present, the tooth can be moved orthodon-
tically but only the coronary fragment will
respond to the orthodontic force.
– when a lateral, bar-bell shaped lesion has
developed at the fracture line, indicating non-
union, the coronary fragment of the tooth,
which is the only segment that will respond to
orthodontic movement, has first to be treated
endodontically.

BIBLIOGRAPHIE REFERENCES

1. Andreasen FM. Pulpal healing after luxation injuries and root fractures in the permanent dentition.
Endod Dent Traumatol 1989;5:111-31.
2. Andreasen FM, Andreasen JO, editors. Crown fractures. Textbook and color atlas of traumatic injuries
to the teeth. 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard, 1994;219-56.
3. Andreasen FM, Andreasen JO, editors. Crown fractures. Textbook and color atlas of traumatic injuries
to the teeth. 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard, 1994;279-314.
4. Andreasen JO, Andreasen FM, et al. Effect of treatment delay upon and periodontal healing of trauma-
tic dental injuries - a review of article. Dent Traumatol 2002;18:116-28.
5. Artvinli LB, Dural S. Spontaneously healed root fracture: report of case. Dent Traumatol 2003;19:64-66.
6. Bence R. Guide d’Endodontie clinique. Traduction Sion Lévy. Paris : Julien Prélat, 1978;6.
7. Bender IB, Freedland JB. Clinical considerations in the diagnosis and treatment of intra-alveolar root
fractures. J Am Dent Assoc 1983;107:595-600.

40 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005

 Traumatismes et complications pulpaires : prévention et attitude thérapeutique
Dental trauma and pulpal implications: prevention and therapeutic approaches

8. Bergenholtz G. Effect of bacterial products on inflammatory reaction in the dental pulp. Scand J Dent
Res 1977;85:122-9.
9. Bergenholtz G, Cox CF, Loesche WJ, Syed SA. Bacterial leakage around dental restoration: its effect on
the dental pulp. Oral Pathol 1982;11:439-50.
10. Bouillaguet S, Ciucchi B, Holz J. Potential risks for pulpal irritation with contemporary adhesive res-
torations: an overview. Acta Med Dent Helv 1996;1:235-43.
11. Browning WD, Dennison JB. A survey of failure modes in composite restorations. Oper Dent
1996;21:160-6.
12. Caliskan MK, Pehlivan Y. Prognosis of root-fractured permanent incisors. Endod Dent Traumatol
1996;12:129-36.
13. Caliskan MK, Turkun M, Gomel M. Surgical extrusion of crown-root-fractured teeth. A clinical review.
Int Endod J 1999;32:146-51.
14. Camp JH. Management of sports-related root fractures. Dent Clin North Am 2000;44:95-109.
15. Cavalleri G, Zerman N. Traumatic crown fractures in permanent incisors with immature roots: a fol-
low-up study. Endod Dental Traumatol 1995;11:294-6.
16. Ciucchi B, Bouillaguet S, Holz J. Dental fluid dynamics in human teeth in vivo. J Endod 1995;21:191-4.
17. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent inci-
sors with complicated crown fracture. J Endod 1978;4:432-7.
18. Cvek M, Andreasen JO, Borum MK. Healing of 208 intra-alveolar root fractures in patients aged 7-17
years. Dent Traumatol 2001;17:53-62.
19. De Blanco LP. Treatment of crown fractures with pulp exposure. Int Endod J 1996;82:564-8.
20. Delattre JP, Resmond-Richard F, Allache C, Perrin M, Michel JF, Le Barre A. Dental injuries among
schoolchildren aged from 6 to 15, in Rennes (France). Endod Dent Traumatol 1994;11:186-8.
21. Foreman PC, Barnes IE. Review of calcium hydroxide. Int Endod J 1990;23:283-97.
22. Fuks AB, Bielak S, Chosak A. Clinical and radiographic assessment of direct pulp capping and pulpo-
tomy in young permanent teeth. Pediatr Dent 1982;4:240-4.
23. Fuks AB, Cosack A, Kleinb H, Eidelman E. Partial pulpotomy as a treatment alternative for exposed
pulps in crown-fractured permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1987;3:100-2.
24. Hovland EJ. Horizontal root fracture: treatment repair. Dent Clin North Am 1992;36:509-25.
25. Johnson BR, Jensen MR. Treatment of a horizontal root fracture by vital submergence. Endod Dent
Traumatol 1997;248-50.
26. Katebzadeh N, Dalton BC, Trope M. Strengthening immature teeth during and after apexification cal-
cium hydroxide. J Endod 1998;24:256-9.
27. Kocadereli I, Tasman F, Bashan S. Combined endodontic-orthodontic and prosthetic treatment of frac-
tured teeth case report. Aust Dent J 1998;43:28-31.
28. Mackie IC, Quayle AA. Alternative management of a crown root fractured tooth in a child. Br Dent J
1992;25:60-2.
29. Mandel E. Thérapeutique globale et pronostic endodontique. Inf Dent 2001;25:1923-9.
30. Mata E, Gross MA, Koren LZ. Divergent types of repair associated with root fractures in maxillary
incisors. Endod Dent Traumatol 1985;1:150-3.
31. Michanowicz AE, Michanowicz JP, About-Rass M. Cementogenetic repair of root canal fracture. J Am
Dent Assoc 1971;82:569-79.
32. Nolin-Hifi C. Traumatismes dentaires, du diagnostic au traitement. Paris : CdP 1987;28-42.
33. Pashley DH, Andringa HJ, Derkson GD, Derkson ME, Kalathoor SR. Regional variability in the per-
meability of human dentine. Arch Oral Biol 1987;32:519-23.
34. Poi WR, Manfrin TM, Holland R, Sonoda CK. Repair characteristics of horizontal root fracture: a case
report. Dent Traumatol 2002;18:98-102.
35. Raven JJ. Follow-up study of permanent incisors with enamel cracks as a result of an acute trauma.
Scand J Dent Res 1981;89:117-23.
36. Raven JJ. Follow-up study of permanent incisors with enamel cracks as a result of an acute trauma.
Scand J Dent Res 1981;89:213-7.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005 41

 E. MANDEL, G. VILLETTE

37. Raven JJ. Follow-up study of permanent incisors with enamel-dentin fractures after acute trauma.
Scand J Dent Res 1981;89:355-65.
38. Raven JJ. Follow-up study of permanent incisors with complicated crown fractures after acute trauma.
Scand J Dent Res 1982;90:363-72.
39. Robertson A, Robertson S, Noren JG. Retrospective evaluation of traumatized permanent teeth. Int J
Pediatr Dent 1997;7:217-26.
40. Stahlane I, Hedegard B. Traumatized permanent teeth in children aged 7-15 years. Part II. Swed Dental
J 1975;68:157-69.
41. Tegsjo U, Valerius-Olsson H, Frykholm A, Olgart K. Clinical evaluation of intra-alveolar transplanta-
tion of teeth with cervical root fractures. Swed Dental J 1987;11:235-50.
42. World Health Organisation. Application of the Geneva, Switzerland: Office of Publishing, World
Health Organisation; 1995.
43. Zerfowski M, Bremerich A. Facial trauma in children and adolescents. Clin Oral Invest 1998;2:120-4.

42 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 11-42, 2005