A propos des allergies respiratoires

en orthopédie dento-faciale
Respiratory allergies
in dento-facial orthopedics
Joël DENIAUD, Yann DUBREIL, Jacques TALMANT,
Marc Henri NlVET, Bernard MOUNSI

RÉSUMÉ
Les allergies respiratoires constituent aujourd'hui un problème majeur de santé publique.
Tous les facteurs de cette aggravation ne sont pas identifiés. De nombreuses publications
attestent des relations de cause à effet entre les obstructions des voies aérifères supérieures
d'origine allergique et les perturbations de la croissance cranio-faciale. Pour améliorer la
fiabilité du dépistage de ces pathologies lors de la consultation orthodontique, nous avons
développé et testé en collaboration avec des immuno-allergologues un interrogatoire spéci-
fique. Les mesures de résistance nasale que nous avons réalisées par rhino-manométrie anté-
rieure, confirment la sévérité des obstructions chez les patients allergiques. Des images radio-
graphiques témoignent dans certains cas de la congestion pathologique de la muqueuse
nasale en particulier turbinale. Bien que l'orthopédie transversale maxillaire précoce puisse
contribuer à la réduction de l'obstruction nasale, il est essentiel de s'assurer que la patholo-
gie allergique proprement dite, fait parallèlement l'objet d'une prise en charge médicale.

ABSTRACT
Respiratory allergies today constitute a major public health problem but not all of the factors
contributing to it have as yet been identified. Numerous publications attest to the cause and
effect relationship between upper airway obstructions of allergic origin and disturbances in cra-
nio-facial growth. In order to improve the reliability of detecting techniques of these pathologi-
cal conditions during an orthodontic consultation, we have developed and tested, in collabora-
tion with immuno-allergists, a specific investigatory procedure. Our measurements of anterior
nasal pressure (rhinomanometry) confirmed the severity of nasal obstructions in allergic
patients. Radiographs showed, in some cases, pathological congestion of the nasal mucosa espe-
cially in the turbinal area. Although early maxillary expansion treatment can contribute to the
reduction of nasal obstruction, it is also essential that medical treatment should be, at the same
time, directed at correcting the allergic condition itself.

MOTS CLÉS
Allergies respiratoires Rhinites allergiques - Obstruction nasale - Résistance nasale -
Rhino-manométrie.
Adresse de
correspondance : KEYWORDS
Joël DENIAUD,
28, bd du Roi René, Respiratory allergies Allergie rhinitis - Nasal obstruction - Nasal resistance -
49000 Angers Rhinomanometry.

Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002 223

Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://odf.edpsciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/odf/2002009
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI
1 - INTRODUCTION
B i e n que les relations de cause à effet entre
les obstructions nasales chroniques et les per-
turbations de la croissance cranio-faciale n e
bénéficient pas encore d ' u n consensus, un
n o m b r e grandissant de travaux attestent de la
c o n c o m i t a n c e de ces t r o u b l e s m o r p h o l o -
giques et fonctionnels. Dès lors, l'aggravation
des données épidémiologiques concernant les
allergies respiratoires et les rhinites allergi-
ques en particulier, ne peut laisser indifférent
le thérapeute de l'extrémité céphalique. Si
toutes les tranches de population sont aujour-
d ' h u i concernées, c'est chez l'enfant et l'ado-
lescent que les chiffres sont les plus alarmants.
Ces affections doivent donc être recherchées
s y s t é m a t i q u e m e n t lors d e la c o n s u l t a t i o n
orthodontique. N o u s avons développé et testé
en collaboration avec des immuno-allergo-
logues u n interrogatoire spécifique pour tenter
d'améliorer la fiabilité de leurs dépistages. Les
m e s u r e s de résistance nasale que nous avons
réalisées par rhino-manométrie antérieure sur
u n très large échantillon, confirment la grande
fréquence des obstructions des voies aérifères
supérieures chez les enfants qui consultent
p o u r des soins orthodontiques. D e plus, ce
sont les patients allergiques qui présentent sta-
tistiquement les obstructions les plus sévères.
L a congestion pathologique des m u q u e u s e s
qui tapissent les cavités aériennes j o u e donc
u n rôle important. Ces obstructions se mani-
festent parfois p a r des i m a g e s t é l é r a d i o -
g r a p h i q u e s qui o r i e n t e n t le d i a g n o s t i c .
Parallèlement à la prise en charge médicale
indispensable de l'allergie, nos observations
permettent de penser que l'orthopédie trans-
versale maxillo-nasale peut contribuer à
potentialiser cette thérapeutique.
2-EPIDEMIOLOGIC:
DES ALLERGIES RESPIRATOIRES
2 - 1 - Prévalence et incidence
La prevalence de loulcs les pathologies
allergiques est cn a u g m e n t a t i o n constante
depuis plus de vingt ans. Ce sont les manifes-
tations respiratoires, rhinites allergiques cl
224
Even t h o u g h n o c o n s e n s u s has yet e n d o r -
sed the cause a n d effect relationship b e t w e e n
chronic nasal, obstructions a n d disturbances
of cranio-facial growth, a growing n u m b e r of
studies attest to the c o n c o m i t a n c e , or inter-
d e p e n d e n c e of t h e s e m o r p h o l o g i c a l a n d
functional p r o b l e m s . It flows from these
observations that t h e rising epidemiological
incidence of respiratory allergies, a n d aller-
gic rhinitises in particular, s h o u l d c o n c e r n
a n y o n e treating maladies of the cephalic
region. W h i l e these diseases affect every stra-
t u m of the p o p u l a t i o n , infants a n d adoles-
cents present the m o s t alarming figures. It is
clear, t h e n , that o r t h o d o n t i s t s s h o u l d syste-
matically search o u t these disturbances i n
the course of their initial consultations. In
collaboration w i t h immuno-allergists, w e
have developed a specific e x a m i n a t i o n p r o -
cedure to assist in these investigations. T h e
m e a s u r e m e n t s of anterior nasal resistance
using r h f n o m a n o m e t r y that w e carried o u t
o n a large g r o u p of children seeking o r t h o -
d o n t i c t r e a t m e n t c o n f i r m t h e great fre-
q u e n c y of t h e o c c u r r e n c e of u p p e r airway
obstruction. Moreover, w e found that, statis-
tically, allergic children suffer from the m o s t
severe blockages. Pathological congestion of
the m u c o s a that covers the airways therefore
plays a n i m p o r t a n t role. It s o m e t i m e s s h o w s
u p in cephalometric films t a k e n for diagnos-
tic p u r p o s e s . O u r observations lead u s to
believe that transverse o r t h o p e d i c e x p a n -
sion of the roof of t h e m o u t h a n d the floor
of the nose, u n d e r t a k e n in conjunction w i t h
t h e i n d i s p e n s a b l e m e d i c a l t r e a t m e n t of
the allergy, can play a useful therapeutic
role.
2 - EPIDEMIOLOGY
OE RESPIRATORY ALLERGIES
2 - 1 - Prevalence and incidence
All allergic disca.scs have been b e c o m i n g
more prevalent over t h e last t w e n n years.
I n c l u d e d in this category are allergic rhini-
tises a n d a s t h m a , w h o s e incidence is t h e
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
asthme, qui présentent l'incidence la p l u s
alarmante, au point que l ' O M S les place au
d e u x i è m e r a n g des p r o b l è m e s de s a n t é
publique dans le m o n d e , j u s t e après l'hyper-
tension artérielle. L'asthme est la première
maladie chronique de l'enfant et de l'adoles-
cent avant 15 ans. Si on se réfère à l'étude
2 4
I S A A C (International Study o f A s t h m a and
Allergies in C h i l d h o o d ) , enquête m e n é e sur
700 000 enfants de 6 à 7 ans et adolescents
de 13 à 14 ans dans 56 pays, la prévalence de
la rhinite allergique saisonnière est comprise
entre 10 et 20 % . Elle dépasse ce taux en
France avec cependant de g r a n d e s variations
scion les villes. 3 0 à 35 % de la population
française présente un taux d ' I g E spécifiques,
marqueurs sériques importants de l'atopie,
5 5
anormalement élevé. Pour B o u s q u e t , les rhi-
nites allergiques sont très largement sous-dia-
g n o s t i q u é e s . D a n s les p a y s a n g l o p h o n e s ,
presque u n enfant sur deux est victime de
r h u m e des foins et un sur trois d ' a s t h m e .
1
Selon A n n e s i - M a e s a n o , épidémiologiste,
une telle situation est prévisible en France
dans 10 ans.
2 - 2 - Hypothèses sur les facteurs res-
ponsables de cet accroissement
de la prévalence
O n n e naît pas allergique, o n le devient, à
condition d'avoir les gènes nécessaires et les
contacts plus o u m o i n s répétés avec l'aller-
g è n e p o u r l e q u e l on v a se sensibiliser.
1 0
Certaines é q u i p e s de recherche s'efforcent
a c t u e l l e m e n t d ' i d e n t i f i e r les g è n e s qui
seraient responsables de la transmission héré-
ditaire de l'atopie. Traditionnellement, ce sont
les e n q u ê t e s é p i d é m i o l o g i q u e s sur les
j u m e a u x vrais qui sont utilisées p o u r évaluer
le rôle des facteurs génétiques dans la surve-
nue d ' u n e maladie. En Suède, E d f o r s - L u b s 16
a m e n é u n e étude sur 256 paires de j u m e a u x
dont l ' u n a u m o i n s était asthmatique et a
constaté que les d e u x m e m b r e s n ' é t a i e n t
atteints simultanément que dans 19 % des cas
de j u m e a u x h o m o z y g o t e s et 4,8 % pour les
dizygotes. E n d ' a u t r e s termes, lorsque l ' u n
des d e u x j u m e a u x vrais a de l ' a s t h m e , l'autre
strictement identique génétiquement n ' a
q u ' u n risque sur cinq d ' e n avoir lui-même.
37
S t r a c h a n conclut que si le patrimoine géné-
tique influence fortement la sensibilisation
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 225-247, 2002
m o s t alarming. So frequent is their occur-
rence that t h e W o r l d H e a l t h Organization
rates t h e m as t h e s e c o n d m o s t s e r i o u s
p u b l i c health m e n a c e , j u s t b e h i n d arterial
h y p e r t e n s i o n . A s t h m a is t h e m o s t serious
c h r o n i c disorder in infants a n d in adoles-
cents y o u n g e r than 15 years old. According
2 4
to Isaac's w o r k (International Study of
A s t h m a a n d Allergies in C h i l d h o o d ) an
investigation of 7 0 0 , 0 0 0 6 to 7 year-old chil-
d r e n a n d 13 to 14 year-old adolescents in 5 6
countries, the prevalence of seasonal allergic
rhinitis r u n s b e t w e e n 10 a n d 2 0 % . T h e rate
is even higher, a n d widely varying b e t w e e n
cities, in F r a n c e . Thirty to thirty-five % of
t h e F r e n c h p o p u l a t i o n s h o w s a level of E
specific i m m u n o g l o b i n s (lgE) s e r u m m a r -
kers of atopy, abnormally elevated. B o u s q u e t
believes that allergic rhinitises are greatly
u n d e r - d i a g n o s e d . In English s p e a k i n g c o u n -
tries, almost o n e o u t of every t w o children
suffers from ha\ lever and o n e out of three
from a s t h m a . According to t h e e p i d e m i o l o -
1
gist, A n n e s i - M a e s a n o , the s a m e state of
affairs will o c c u r in F r a n c e in 10 years.
2 - 2 - Somes hypotheses about the
factors causing the increase in
prevalence
N o o n e is b o r n allergic. P e o p l e c a n
b e c o m e allergic if t h e y are s e n s i t i z e d after
e x p o s u r e s of v a r y i n g frequency to a n aller-
g e n if t h e y p o s s e s s certain n e c e s s a r y i n n a t e
1 0
genes. S o m e research t e a m s are n o w
trying to identify those g e n e s r e s p o n s i b l e
for t h e i n h e r i t e d t r a n s m i s s i o n of the atopy.
Traditionally, e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s o n
identical t w i n s are u s e d to e v a l u a t e g e n e t i c
factors i n t h e d e v e l o p m e n t of a disease. I n
16
S w e d e n , E d f o r s - L u b s carried o u t a s t u d y
o n 2 5 6 sets of t w i n s , at least o n e of w h o m
was asthmatic. They observed that b o t h
h o m o z y g o t i c t w i n s w e r e afflicted i n o n l y
19% of t h e cases a n d o n l y t h a t 4 . 8 % of t h e
dizygotic t w i n s b o t h h a d t h e malady. In
o t h e r w o r d s , w h e n o n e of t w o identical
t w i n s h a s a s t h m a , t h e other, perfectly i d e n -
tical genetically, o n l y r u n s a o n e in five
3 7
r i s k of also b e i n g affected. S t r a c h a n
c o n c l u d e s t h a t w h i l e it m a y b e t r u e t h a t
genetic i n h e r i t a n c e s t r o n g l y influences t h e
possibility of sensitivity to p n e u m o - a l l e r -
225
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI
a u x p n e u m a l l e r g è n e s , il existe de grandes
variations dans son expression clinique ; ce
qui suggère q u e les facteurs e n v i r o n n e m e n -
52
taux j o u e n t u n rôle d é t e r m i n a n t . L ' i m p a c t
sensibilisant d e s allergènes s e m b l e d'autant
plus m a r q u é q u e le contact survient tôt au
cours de la vie. Paradoxalement, l'exposition
p r é c o c e aux infections courantes est n é c e s -
saire à la maturation du s y s t ème immunitaire
en particulier p o u r l'établissement de l'équi-
libre lymphocytaire T h l / T h 2 . L a v o i e T h l est
inhibitrice de l'allergie alors q u e la voie T h 2
0 2
est l'acililalrice^. Ainsi selon (Cramer ", plus
l'entrée d e r e n i a n t à la crèche est tardive,
plus le risque d"alopie a u g m e n t e . Les modifi-
cations du m o d e de vie dans les pays indus-
trialises sont naturellement suspectées. Un
é v o q u e la réduction des infections bacté-
riennes et parasitaires due à l'amélioration
des conditions d ' h y g i è n e . la diversification
alimentaire trop précoce, le confinement dans
des locaux isolés (un enfant y séjourne en
m o y e n n e Wi "<i du temps dans les pays indus-
trialisés). I"exposition aux p h a n è r e s d ' a n i -
m a u x domestiques dans ces m ê m e s locaux, la
pollution atmosphérique d ' o r d r e surtout p h o -
tochimique. L ' e x c è s dans l'alimentation occi-
dentale, d ' a c i d e s gras poly-insaturés de type
«trans», précurseurs des prostaglandines et
des leucotriènes, est aussi considéré c o m m e
53
u n facteur de r i s q u e . Les infections virales
d e la petite enfance constituent souvent des
é v é n e m e n t s déclenchant des premières m a n i -
festations allergiques. Le t a b a g i s m e passif est
plutôt classé d a n s les facteurs irritants. Il est
susceptible de modifier chez I"enfant exposé,
la icpmisc dos muqueuses respiratoires aux
allergènes aéroportés. Par ailleurs, plusieurs
éludes révèlent que l'asthme infantile est plus
fréquent dans les familles où la m è r e a conti-
nué a fumer pendant ses g r o s s e s s e s " ' . Toutes
les causes de cette aggravation ne sont p a s
encore identifiées, et de n o m b r e u s e s études
sont en cours.
2 - 3 - Un enjeu de santé publique
Aux Ftats Unis, le coùl direct (honoraires
médicaux, m é d i c a m e n t s , e x a m e n s c o m p l é -
mentaires, hospitalisations) d e l ' a s t h m e esl
évalué à d.2 milliards de dollars par an. Cn
France, la charge financière directe d e s rhi-
nites allergiques est estimée à 530 millions
d ' e u r o s et les coins indirects, correspondant
226
gens, great variation o c c u r s i n t h e expres-
s i o n of its clinical a p p e a r a n c e , w h i c h stron-
gly suggests that e n v i r o n m e n t a l factors play
52
a d e t e r m i n i n g r o l e . A n d it a p p e a r s t h a t t h e
earlier in life contact w i t h t h e allergens
o c c u r s , t h e stronger will b e their impact.
Paradoxically, early e x p o s u r e to c h i l d h o o d
infections is n e e d e d for t h e m a t u r a t i o n of
t h e i m m u n e system a n d , i n particular, for
e s t a b l i s h m e n t of l y m p h o c y t i c e q u i l i b r i u m
of T h l / T h 2 . T h e T h l p a t h inhibits aller-
3 4
gies w h i l e t h e T h 2 p a t h p r o m o t e s t h e m .
Therefore, a c c o r d i n g to K r a m e r " , the later
the J u k i ' s e n r o l m e n t in nuiscrv school, the
greater the risk ot atopy. Changes- in life
stvles in industrialized c o u n t r i e s naturally
c o m e u n d e r s u s p i c i o n as c u l p r i t s . T h e
r e d u c t i o n of i n c i d e n c e of bacterial a n d para-
sitic infections b e c a u s e of t h e i m p r o v e m e n t
in p u b l i c hvgiene; t h e too early i n t r o d u c t i o n
ci I a diversified diet: the confinement of chil-
dren to protected locations, w h i c h o c c u r s
°0'\i of the lime in industrialized c o u n t r i e s :
the e x p o s u r e lo s h e d d i n g s from d o m e s t i c
animals in t h o s e s a m e locations; a n d p h o t o -
chemical a t m o s p h e r i c p o l l u t i o n are all p o s -
sible c o n t r i b u t i n g factors. T h e excess i n
w e s t e r n diet p a t t e r n s of p o l y - u n s a t u r a t e d
fatty acids of t h e "trans" type, w h i c h are p r e -
c u r s o r s of p r o s t a g l a n d i n s a n d leucotrienes,
53
is also t h o u g h t to b e a risk f a c t o r . Viral
infections of early infancy often serve as t h e
precipitating events for allergic manifesta-
tions. W h i l e s e c o n d h a n d s m o k e is classi-
fied as an irritant, it can modify the r e s p o n s e
of an exposed infant's respiratory m u c o s a lo
air-horn allergens. Moreover, m a n y studies
have s h o w n dial infantile a s t h m a o c c u r s
m o r e frequently in families w h e r e m o t h e r s
have c o n t i n u e d to s m o k e d u r i n g p r e g -
5
nancy ' . Bui n o t all t h e causes of this aggra-
vating c o n d i t i o n have yet b e e n identified
a n d n u m e r o u s studies a i m e d at detecting
t h e m are i n progress.
2 - 3 - What's at stake for public health
In the U n i t e d Slates, the direct cost
-
l m e d i c a l Ices, d r u g s , s u p p l e m e n t a l } exa-
m i n a t i o n s , h o s p i t a l i z a t i o n s ) for a s t h m a is
e s t i m a t e d to he o.2 billion d o l l a r s per w a r .
In France, the direct linancial b u r d e n of
allergic rliinitises is e v a l u a t e d ai 530 mil-
lion e u r o s per year vviih indirect charges,
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
entre autres aux 8 millions d e j o u r n é e s de tra-
13
vail p e r d u e s , seraient proches d ' u n m i l l i a r d .
4 4
Pour B o u s q u e t , u n diagnostic et un suivi
précoce des patients par un médecin spécialisé
en allergologie permettraient d e réduire ces
coûts à long terme de 60 à 80 % . Le manque
d'information et l'absence d ' u n e prise en
charge différenciée pour chaque patient aller-
gique a pour effet, non seulement u n sous-trai-
tement mais u n e mauvaise qualité de vie de
6
ceux-ci . Plus grave, le nombre d'hospitalisa-
tions pour crises d ' a s t h m e grave et de décès est
18 23
en augmentation c o n s t a n t e - .
1 2 1 9 2 1
Certains a u t e u r s - ' ' ont observé que 4 6
les m a n œ u v r e s d ' e x p a n s i o n transversale
maxillo-nasale réalisées lors des traitements
d'orthopédie dento-faciale pouvaient contri-
buer à la réduction des obstructions nasales
chroniques. Les nouvelles données épidémiolo-
giques des allergies respiratoires sont sans nul
doute une incitation à vérifier ces hypothèses.
3 - LA RHINITE ALLERGIQUE
VUE PAR LE PATIENT
3 0
F r a n ç o i s B e r n a r d M i c h e l n o m m e l'aller-
gique nasal p a r le s y m p t ô m e qui l'affecte le
plus «le n e z b o u c h é » . P o u r cet auteur « l ' e n -
r h u m é à p e r p é t u i t é » est v i c t i m e d ' u n incon-
2 5
fort d e vie s o u s - e s t i m é . L e y n a e r t et a l . ont
réalisé u n e étude sur la qualité de vie de
sujets sains et d e patients r h i n i t i q u e s . L a dif-
férence entre les d e u x g r o u p e s était très
significative p o u r l ' e n s e m b l e des questions
p o s é e s . D a n s cette enquête l ' o b s t r u c t i o n et la
r h i n o r r h é e a p p a r a i s s e n t c o m m e les s y m p -
t ô m e s les plus invalidants d e m ê m e que le
prurit, q u ' i l soit nasal o u conjonctival. La vie
de l'allergique s e m b l e r y t h m é e p a r sa réacti-
vité m u q u e u s e ; sa p e r c e p t i o n olfactive est
5 1
aussi souvent r é d u i t e . L ' é t u d e d e V u u r m a n
a m o n t r é que des enfants n o n allergiques
avaient u n e capacité d ' a p p r e n t i s s a g e signifi-
c a t i v e m e n t supérieure à des enfants ayant
u n e rhinite allergique traitée p a r p l a c e b o .
C h e z l ' a d u l t e , la p e r t e de p r o d u c t i v i t é au tra-
2 8 1 4
vail a été e s t i m é e à 25 % . D i d i e r a relevé
un g r a n d n o m b r e de plaintes c o n c e r n a n t le
s o m m e i l , caractérisées par des m i c r o - r é v e i l s
fréquents et leur c o n s é q u e n c e , la s o m n o -
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
i n c l u d i n g ihc 8 million lost w o r k d a y s ,
1 3
a d d i n g a l m o s t a n o t h e r billion e u r o s .
F o r B o u s q u e t , early d i a g n o s i s w i t h fol-
l o w - u p b y a specialist i n allergies w o u l d
effect a 6 0 to 8 0 % r e d u c t i o n i n cost. T h e
l a c k of a v a i l a b l e i n f o r m a t i o n a n d t h e
a b s e n c e of n u a n c e d c o n t r o l of t r e a t m e n t
for all allergic p a t i e n t s results n o t only in
u n d e r - t r e a t m e n t b u t also i n a n i m p a i r e d
6
quality of life for t h e m . W o r s e , the n u m -
b e r of h o s p i t a l i z a t i o n s for s e r i o u s a s t h m a -
tic crises, a n d e v e n d e a t h , is c o n s t a n t l y
18 2 3
rising ' .
S o m e a u t h o r s ' - • ' • ' • ~i--if have ob>cr\ctl
that e x p a n s i o n of t h e rool of die m o u t h
a n d I h e floor of the uo.se d u r i n g d e n t o -
facial o r t h o p e d i c t r e a t m e n t c a n r e d u c e
c h r o n i c nasal o b s t r u c t i o n s . N e w e p i d e m i o -
logical data o n r e s p i r a t o r y allergies are
u n q u e s t i o n a b l y s u p p o r t i n g this h y p o t h e -
sis.
HOW THE PATIENT VIEWS
ALLERGIC RHINITIS
30
Francois Bernard M i c h e l n a m e s nasal
allergy by the symptom, w h i c h is the most
troublesome, "a stuffed u p nose". He says that
people with "a permanent cold" suffer from a n
infliction w h o s e distressing s y m p t o m s are
gready underestimated. Leynaert, Bousquet, et
25
a l . have completed a study comparing the
quality of life of healthy subjects with that of
rhinitis patients. Differences between the two
groups were highly significant for the ensemble
of the questions asked. In this inquiry, nasal
blockage a n d rhinorrhea, nasal discharges,
were found to be the most disabling symp-
toms, o n the same level with pruritis either
nasal or conjunctival. An allergic patient's life
seems to b e regulated by h o w his mucosa
behaves; his olfactory perception is also often
51
reduced. Vuurman's s t u d y has s h o w n that
non-allergic children have a learning capacity
significandy superior to children whose aller-
gic rhinitis is being treated with a placebo. In
adults, the loss of productivity in the work-
2 8 14
place has been estimated to be 2 5 % . Dicker
discovered that allergic patients complain of
sleeping difficulties, waking briefly frequentiy
227
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI

lence diurne (tableau I) ; c o n f i r m a n t ainsi
41
l ' a s s e r t i o n d e J a c q u e s T a l m a n t sur le rôle
d e la v e n t i l a t i o n n a s a l e d a n s la t h e r m o -
r é g u l a t i o n c é r é b r a l e au c o u r s du n y c t h é -
mère.
during the night and, as a result, often feeling
sleepy during the day (table I); thus supporting
41
Jacques Talmant's v i e w s o n the role of nasal
ventilation o n cerebral thermoregulation
during a 24-hour period.

Écoulement nasal / Nasa! dripping 79%

Nez bouché, difficulté à respirer / Stuffed nose, difficulty in breathing 76%
Démangeaison nasale / Itchy nose 67%
Démangeaison oculaire, larmoiement / Itching of eyes, tearing 66%
Somnolence diurne / Sleepiness during the day 57%
Réveils nocturnes / Waking up at night 53%
Toux dans les pièces enfumées / Coughing in smoky rooms 51 %
Maux de tête / Headache 50%
Troubles de l'odorat / Impairment of sense of smell 37%
Respiration difficile avec sifflements / Difficulty in breathing with wheezing 36%

Tableau I / Table 1
14
D'après Didier
Enquête sur les altérations de la qualité de vie de 230 patients atteint de rhinite allergique : nature et
fréquence des symptômes mentionnés par les patients.
14
After Didier
Inquiry into the changes in the quality of life of 230 patients suffering from allergic rhinitis: the nature and
the frequency of symptoms mentioned by patients.

RHINITE ALLERGIQUE 4 - ALLERGIC RHINITIS

ET DYSMORPHOSES CRANIO-FACIALES AND CRANIOFACIAL DYSMORPHIA

4 - 1 - Revue de la littérature 4 - 1 - Review of the Literature

2
D è s 1934, Balyeat et B o w e n allergologues,
relèvent sur 5 0 0 asthmatiques une grande fré-
quence de chevauchements dentaires et des
arcades maxillaires en forme de V. T o d d
r e m a r q u e que les enfants atteints de r h u m e des
foins ont presque toujours u n palais étroit et
profond. L'existence de malocclusions asso-
ciées aux allergies respiratoires a été observée
et rapportée p a r de n o m b r e u x auteurs qu'ils
soient a l l e r g o l o g u e s , p é d i a t r e s , o t o - r h i n o
laryngologues (O.R.L.) ou orthodontistes. On
p e u t citer d a n s l ' o r d r e c h r o n o l o g i q u e :
1 5 47 9 1 9
D u k e , Todd , Clein , G r a y , Broussard ,
21 17
Hannuksela , Flander , Bressolin , Reca-
3 5 3 8 48
mier , Straub , Trask , Venetikidou ,
2 9
M a r k s . Sur 104 enfants consultant pour
3 8
soins orthodontiques, S t r a u b trouve 4 0 %
Starting in 1934, the allergists Balyeat a n d
2
B o w e n found that dental cross bites a n d V-
s h a p e d maxillary arches occurred w i t h great
47
frequency in a s t h m a t i c c h i l d r e n . T o d d ,
1 7
C o h e n ct a l observed lliat children suffe-
ring from h a y fever almost always h a d high,
narrow palates. N u m e r o u s allergists, pedia-
tricians, oto-rhino-laryngologists a n d o r t h o -
dontists have all observed a n d reported t h e
association of m a l o c c l u s i o n w i t h aller-
gies. W e cite t h e m in chronological order:
1 5 47 9 19 8
D u k e , T o d d , Clein , G r a y , Broussard ,
8 21 17 7
H a n n u k s e l a , F l a n d e r , Bressolin , Reca-
7 3 5 3 8 48 49
mier , Straub , Trask , Venetikidou ,
49 29 3 8
M a r k s . S t r a u b found that 4 0 % of 104
children h e examined in o r t h o d o n t i c consul-
tations were allergic a n d 6 1 % of these h a d

228 Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002

 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
d ' a l l e r g i q u e s d o n t 61 % p r é s e n t e n t u n e
c o n s t r i c t i o n m a x i l l a i r e t r a n s v e r s a l e . Cer-
taines études ont tenté de définir des carac-
téristiques m o r p h o l o g i q u e s cranio-faciales
p r o p r e s à l'allergique. Classiquement, sont
décrits u n e a u g m e n t a t i o n des d i m e n s i o n s
verticales de la face et u n e réduction de ses
diamètres transversaux, une proéminence
n a s a l e e x c e s s i v e , en m ê m e t e m p s q u ' u n
r é t r o g n a t h i s m e m a n d i b u l a i r e . B a l y e a t et
2
B o w e n o b s e r v e n t q u e les d é f o r m a t i o n s
maxillaires sont b e a u c o u p plus sévères si
l'allergie est per-annuelle q u e si elle est sai-
sonnière. L'obstruction nasale, quelle que soit
son origine, est r e s p o n s a b l e d ' a d a p t a t i o n s
posturales dont l'objectif est d ' a s s u r e r la per-
m a n e n c e du calibre des v o i e s aérifères s u p é -
rieures compatible a v e c un débit aérien m a s -
sique suffisant. Ces adaptations concernent
2 2 3 6 4 0 42
l'enveloppe f a c i a l e ' ' dont T a l m a n t "
a parfaitement décrit la sectorisation ana-
tomo-fonctionnelle, et la p o s t u r e cranio-cer-
26 36 40 55 5 6
v i c o - r a c h i d i e n n e ' > > > . Elles sont
é m i n e m m e n t variables en fonction d ' u n e
part, de la sévérité et de la localisation de
l'obstruction, et d ' a u t r e p a r t des capacités
adaptatives du sujet. Seules la lecture des
traits m o r p h o l o g i q u e s , et la connaissance des
lois p h y s i q u e s qui régissent les tissus qui les
43
c o m p o s e n t , renseignent sur les modalités
individuelles de ces adaptations.
4 - 2 - Du dépistage au diagnostic
31
M i l l e r , comparant d e u x groupes d'étu-
d i a n t s , les u n s a l l e r g i q u e s , les a u t r e s
i n d e m n e s n e trouve aucune différence signifi-
cative concernant la fréquence des malocclu-
2 9
sions. Pour M a r k s le questionnaire utilisé
par Miller pour sélectionner les sujets de son
étude n e permettait p a s d'affirmer que les
m e m b r e s du groupe t é m o i n n ' é t a i e n t pas
allergiques et aucun bilan spécifique n ' a v a i t
été réalisé par u n spécialiste.
Lors d ' u n e consultation orthodontique, la
recherche d'allergie se limite souvent à la
simple question : votre enfant est-il aller-
gique ? Cette procédure est-elle suffisante ?
Les conférences de consensus en allergologie
affirment que les rhinites allergiques sont
a u j o u r d ' h u i largement sous-diagnostiquées.
D e plus, m ê m e si un diagnostic positif a été
fait dans u n passé récent, les parents opposent
souvent u n déni vis-à-vis de ces types de
p a t h o l o g i e (cf. infra) du fait des c o n n o -
t a t i o n s n é g a t i v e s d o n t elles font l'objet.
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
narrow, constricted maxillary arches. S o m e
a u t h o r s have a t t e m p t e d to define the cranio-
facial m o r p h o l o g i c a l characteristics t h a t
a c c o m p a n y the allergic condition. Classi-
cally, these include a n increase i n facial verti-
cal d i m e n s i o n a n d a reduction of transverse
diameter, an excessive nasal protrusion a n d ,
at the s a m e time, a r e t r u d e d m a n d i b l e .
2
Balyeat a n d B o w e n , note that maxillary dis-
crepancies are m u c h m o r e severe if the aller-
gic condition persists t h r o u g h o u t the year
a n d is n o t j u s t seasonal. Nasal obstructions,
n o matter w h a t their origin, i n d u c e patients
to adjust their p o s t u r e in a n effort to establish
a clear a n d well functioning u p p e r airway
that will provide t h e m w i t h adequate brea-
thing capacity. These adaptations affect the
22 3 6 4 0 42 45
facial e n v e l o p e - > for w h i c h T a l m a n t "
has so well described its anatomic a n d func-
45
tional sectors a n d its cranio-cervical-rachi-
26 3 6 4 0 5 5 5 6
dian p o s t u r e - > - - . These adaptations
vary widely functionally, d e p e n d i n g o n the
severity a n d the location of the obstruction
a n d o n the capacity of the patient to c o m -
pensate for it. O n l y a careful reading of the
morphological characteristics of the c o m p o -
43
n e n t s of the cranio-facial s t r u c t u r e s a n d a
k n o w l e d g e of the physical laws that govern
t h e m will enable t h e practitioner to u n d e r s -
t a n d the particular n a t u r e of the adaptations
accomplished by a n individual patient.
4 - 2 - From data collection to diagnosis
31
M i l l e r found n o significant difference in
the frequency of malocclusion w h e n h e c o m -
pared two groups of students, o n e allergic, the
29
other healthy. But M a r k s , in analyzing the
questionnaire Miller used to select his control
group, found that n o m e c h a n i s m for assuring
that these "healthy" children were n o t t h e m -
selves allergic h a d b e e n p u t in place. Further,
n o specialist h a d m a d e a specific assessment
of the experiment's design a n d data.
M a n y orthodontists limit their quest for
information about the problem by just
posing o n e question to a parent: "Is y o u r
child allergic?" Is that a sufficiently t h o r o u g h
6
procedure? Meeting to discuss the issue,
6
allergists are in general agreement that aller-
gic rhinitises are grossly under-diagnosed.
W h a t is more, even if a positive diagnosis has
previously b e e n m a d e , parents frequently
refuse to face u p to it b e c a u s e of the a s s o -
ciated negative c o n n o t a t i o n s (see t h e d i s -
c u s s i o n b e l o w ) . M a n y p a t i e n t s refuse treat-
229
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI

B e a u c o u p de patients refusent tout traitement m e n t , preferring to live w i t h w h a t is always

et vivent avec l'inconfort, voire le handicap
de leur maladie, q u ' i l s considèrent c o m m e
u n e fatalité et à laquelle ils se sont adaptés.
4 - 2 - 1 - C o m m e n t m i e u x dépister
les allergies respiratoires
en O D F ?
N o u s a v o n s é l a b o r é et testé u n q u e s -
t i o n n a i r e s i m p l e qui p e r m e t à partir de
q u e l q u e s s y m p t ô m e s spécifiques et du p a s s é
p a t h o l o g i q u e du patient d e d é t e r m i n e r u n
degré d e suspicion d ' a l l e r g i e respiratoire.
C e t interrogatoire p e r m e t d ' é v a l u e r la n é c e s -
sité d ' a d r e s s e r le p a t i e n t à u n i m m u n o -
a l l e r g o l o g u e p o u r u n diagnostic plus a p p r o -
fondi et u n e é v e n t u e l l e p r i s e en charge m é d i -
cale.
4 - 2 - 2 - F i c h e de dépistage des allergies
respiratoires (fig. 1)
d i s c o m f o r t a n d often w o r s e , a h a n d i c a p , b y
m a k i n g do with their adaptive behavior
r a t h e r t h a n c o n f r o n t i n g reality.
4 - 2 - 1 - H o w can orthodontists d o a
better j o b of uncovering e x i s -
ting respiratory allergies?
W e have p r e p a r e d a n d tested a simple
questionnaire w h i c h , o n c e s o m e specific
s y m p t o m s a n d a history of allergy have b e e n
ascertained in a patient, m a k e it possible to
transform the s u s p i c i o n of a possible respira-
tory allergy into m o r e tangible data. U s i n g
this form as a starting point, practitioners
can decide w h e t h e r to refer their patients to
a specialist in allergy for a m o r e t h o r o u g h
diagnosis a n d possible medical treatment.
4 - 2 - 2 - Evaluation form for respira-
tory allergies (fig. 1)

Allergies respiratoires / Respiratory allergies

Ancienneté de l'obstruction nasale en années / Duration oj nasal blockage in years

Signes évocateurs/Suggestive signs *

Sensation de nez bouché / Sensation of a blocked-up nose.

Écoulement nasal (mouchages, reniflements) / Nasal dripping (nose-blowing, sniffling).
Prurit nasal (démangeaisons de la pointe du nez, mimiques, éternuements) / Nasal itching (allergie signs, mimicing, sneezing).
Conjonctivite chronique / Chronic conjunctivitis.
Dermatites atopiques (localisées, généralisées) / Atopic dermatitises (localized, generalized).
Dyspnée, toux à l'effort ou au jeu / Dyspnea, coughing after exertion or play.
Antécédents / Preceding factors
Antécédents allergiques de l'enfant (eczéma allergique, bronchiolite, allergies alimentaires).
Preceding childhood allergie history (allergie exzema, bronchiolitis, digestive allergies).
Antécédents allergiques parentaux et collatéraux (eczéma, rhinite, asthme).
Allergie history of parents and other family members (eczema, rhinitis, asthma).
Surinfections ORL récidivantes dans l'enfance (rhinites, sinusites, laryngites, otites).
Recurring Oto-laryngologic infections during infancy (rhinitis, sinusitis, laryngitis, otitis).
Score

D e g r é de suspicion d'allergie / Degree of the s u s p i c i o n of allergy

0 5 9
Figure 1
Fiche de dépistage des allergies respiratoires.
L'existence de facteurs déclenchant des signes évocateurs augmente le degré de suspicion.
Record of the examination for respiratory allergies.
Existence offactors triggering suggestive signs augments the degree of suspicion.

230 Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002

 A propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
• Les signes évocateurs
P o u r tous les signes évocateurs de rhinite
cités dans cette fiche de dépistage, l'existence
de facteurs déclenchants que le patient pourrait
décrire, renforce la probabilité d e l'étiologie
allergique. C'est la recherche d ' u n excès d'al-
lergènes de façon constante, contextuelle ou
saisonnière, dans l ' e n v i r o n n e m e n t de l'enfant
qui p e r m e t le m i e u x de dépister ces facteurs
déclenchants ou favorisants. L'interrogatoire
doit d o n c porter sur u n e éventuelle majoration
des s y m p t ô m e s en période pollinique ou d ' h u -
midité atmosphérique qui favorise le dévelop-
p e m e n t des acariens. L e taux d ' h y g r o m é t r i e
optimale pour le développement des acariens
se situe entre 4 0 % et 5 0 % . La présence au
domicile de l'enfant d'un animal domestique,
de plantes vertes c o m m e le liens, ou d ' u n
oreiller en plume dans sa c h a m b r e sont à
prendre en compte.
L a sensation d e n e z b o u c h é d e façon c h r o -
nique est u n signe très subjectif, m a i s qui p e u t
être confronté à l'interrogatoire sur les pertur-
4 1
bations de s o m m e i l et les r o n c h o p a t h i e s . L a
rhinorrhée se manifeste souvent p a r un m o u -
chage ou des reniflements fréquents. Le p r u -
rit, d û à u n e hyper-réactivité sensitive de la
m u q u e u s e , est très p o l y m o r p h i q u e dans son
expression. À côté du classique salut aller-
gique, il p e u t se manifester p a r u n reniflement
p e r m a n e n t , des m i m i q u e s labio-jugo-nasales.
Les frottements répétés du n e z élastique p e u -
vent entraîner a v e c les années la formation
d ' u n pli cutané transversal sur son arête sagit-
tale, facilement repérable à l ' e x a m e n . Les
é t e r n u e m e n t s en salves, fréquents le m a t i n au
réveil, sont aussi u n e expression du prurit. L a
conjonctivite est souvent associée à la rhinite
c h r o n i q u e ; elle se manifeste surtout en p r é -
sence de facteurs déclenchants spécifiques.
Les dermatites atopiques p e u v e n t être g é n é -
ralisées (peau sèche, lèvres sèches), ou loca-
lisées, p r i n c i p a l e m e n t au n i v e a u des plis
(coude, creux poplité, région interdigitale,
sous-palpébrale, rétro-auriculaire). Elles
i m p o s e n t a u m o i n s u n diagnostic différentiel
avec u n e atteinte p u r e m e n t d e r m a t o l o g i q u e .
La p r é s e n c e de d y s p n é e ou de t o u x à l'effort
ou a u j e u c h e z l ' e n f a n t o r i e n t e vers u n
asthme.
• Les antécédents
L'interrogatoire doit rechercher également
les antécédents allergiques de l'enfant sous
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 225-247, 2002
• Suggestive signs
Of all the suggestive signs of rhinitis
i n c l u d e d in this i n v e s t i g a t o r y o u t l i n e , t h e
e x i s t e n c e of p r e c i p i t a t i n g factors t h a t t h e
p a t i e n t is able to describe b e s t reinforce
t h e p r o b a b i l i t y of a n allergic etiology. By
l o o k i n g for c o n s t a n t l y p r e s e n t , c o n t e x t u a l ,
or s e a s o n a l allergens t h e investigator will
b e s t b e able to d e t e c t t h o s e factors t h a t
p r e c i p i t a t e or favor t h e allergic c o n d i t i o n .
S u c h a n i n v e s t i g a t i o n will focus o n t h e
e v e n t u a l b l o s s o m i n g of s y m p t o m s d u r i n g
p e r i o d s w h e r e t h e air is h e a v y w i t h p o l l e n
or e n o u g h m o i s t u r e , 4 0 to 5 0 % s a t u r a t i o n ,
t o p r o m o t e t h e e m e r g e n c e of a c a r i d s
1
( m i t e s a n d t i c k s . T h e investigator s h o u l d
also carefully evaluate pets, green plants
like t h o s e in the fichus family, a n d feather-
filled pillows i n i l i t : b e d r o o m .
T h e s e n s a t i o n of a c h r o n i c a l l y stuffed-
u p n o s e is a s u b j e c t i v e s i g n , b u t m e d i c a l
s c r u t i n y can objectively assess sleep dis-
turbances 4 1
a n d r o n c h o p a t h i e s , or o b s -
t r u c t i v e sleep a p n e a , R h i n o r r h e a , or n a s a l
d i s c h a r g e s , are c h a r a c t e r i z e d b y t h e chil-
d's f r e q u e n t n e e d to b l o w h i s n o s e or
c o n s t a n t sniffling. I t c h i n g , r e s u l t i n g from
a h y p e r - r e a c t i v e m u c o s a l sensitivity c a n
t a k e m a n y f o r m s . A l o n g s i d e classical
a l l e r g i c s n e e z i n g , it c a n s h o w u p as
c o n s t a n t sniffling, w i t h a c c o m p a n y i n g
facial ( l a b i o - j u g o - n a s a l ) t w i t c h i n g . After
y e a r s of r e p e a t e d n o s e r u b b i n g t h e relati-
v e l y p l a s t i c b r i d g e of t h e n o s e m a y
b e c o m e creased w i t h a plastic fold easily
s p o t t e d i n t h e e x a m i n a t i o n . F r e q u e n t sal-
v o s of early m o r n i n g s n e e z i n g are a n o t h e r
r e s p o n s e to p r u r i t i s . C o n j u n c t i v i t i s , ari-
s i n g i n r e s p o n s e t o specific p r e c i p i t a t i n g
factors, is a n o t h e r frequent a c c o m p a n i -
m e n t of c h r o n i c r h i n i t i s . A t o p i c (allergic)
dermatitises can be generalized (dry skin,
d r y lips) or localized, p r i n c i p a l l y w h e r e
t h e r e are s k i n folds ( n e c k , b a c k of t h e
knee, inter-digital, sub-palpebral, and
retro-auricular areas). They require a spe-
cialized differential d i a g n o s i s w i t h a der-
m a t o l o g i c a l focus. T h e p r e s e n c e of d y s p -
n e a or c o u g h i n g , u n d e r s t r a i n o r at play,
i n d i c a t e s a d i s p o s i t i o n to a s t h m a .
• Pre-existing factors
T h e investigator m u s t also look, in his
infant patient, for pre-existing allergic signs
231
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI
forme d ' e c z é m a , d'cedème de Quincke, de
bronchiolites (bronchites asthmatiformes),
d ' u r t i c a i r e ou d ' i n t o l é r a n c e s a l i m e n t a i r e s .
L ' e c z é m a a t o p i q u e du n o u r r i s s o n est très
révélateur d ' u n terrain allergique. G r i m f e l d 20
a m o n t r é que quatre nourrissons sur dix
p r é s e n t a n t u n e dermatite a t o p i q u e d é v e l o p -
paient u n a s t h m e v e r s 3 à 4 ans, c e qui atteste
de la v a l e u r p r é d i c t i v e de ce s y m p t ô m e n é o -
natal.
L e s a n t é c é d e n t s a l l e r g i q u e s c h e z les
p a r e n t s et les c o l l a t é r a u x r e n s e i g n e n t s u r t o u t
sur la p r é d i s p o s i t i o n g é n é t i q u e du sujet à
l ' a t o p i e . A partir d e toutes les d o n n é e s d e lit-
3
t é r a t u r e actuelle, B e s s o t e s t i m e q u e si a u c u n
des d e u x parents n ' e s t allergique le risque]
est d e 10 à 18 % ; si l ' u n d e s d e u x est atteint:
oc risque est d e 2 0 à 38 % ; si les d e u x le
sont m a i s a v e c d e s m a n i f e s t a t i o n s diffé-
rentes le taux est de 4 0 à 5 8 % , avec les
m ê m e s atteintes 50 à 88 % . L ' e x i s t e n c e d a n s
la fratrie d e sujets sensibilisés a u g m e n t e
e n c o r e le r i s q u e . U n p a s s é O . R . L . c h a o t i q u e
au c o u r s de la p e t i t e enfance a v e c des rhi-
nites et otites à répétition p e u t aussi être le
reflet d ' u n terrain a t o p i q u e . S u r 5 0 0 enfants
e x a m i n é s par Balyeat et B o w e n , 5 0 % d e s , 2
allergiques, a v a i e n t subi u n e a d é n o ï d e c t o m i e
très p r é c o c e alors q u e cette intervention
n ' a v a i t été p r a t i q u é e q u e s u r 1 6 % d e s
enfants i n d e m n e s d ' a l l e r g i e . D e n o m b r e u x
O . R . L . p e n s e n t q u e l ' h y p e r t r o p h i e des struc-
tures l y m p h o ï d e s d u c a v u m est d u e en partie
tout a u m o i n s a u x affections r é p é t é e s . P o u r
1 9
G r a y , la r é d u c t i o n du flux aérien nasal per-
turbe l ' é p u r a t i o n m u c o c i l i è r e et favorise la
prolifération b a c t é r i e n n e ; ainsi l ' o b s t r u c t i o n
n a s a l e c h r o n i q u e fait le lit d e s infections
aiguës.
4 - 2 - 3 - Fiabilité de cette fiche
de dépistage
A v a n t de généraliser l'utilisation d e cette
fiche, n o u s a v o n s réalisé u n pré-test sur
u n g r o u p e restreint d e 18 patients : (7 filles,
11 g a r ç o n s , âge m o y e n du g r o u p e , 11 ans
4 m o i s ) . P a r m i les s y m p t ô m e s relevés dans
ce g r o u p e , les plus fréquents étaient le prurit
nasal, la sensation d e nez b o u c h é , la rhinor-
r h é e . 6 8 % avaient eu u n p a s s é O.R.L. p e r -
turbé, 50 % u n e c z é m a infantile o u des m a n i -
festations allergiques liées à l'alimentation.
D a n s 83 % des cas il y avait des a n t é c é d e n t s
232
s u c h as eczema, Quincke's e d e m a , asthmatic
b r o n c h i t i s , u r t i c a r i a , or digestive distress.
A t o p i c eczema i n t h e n u r s i n g child is a
h i g h l y revealing s i g n of allergic p r o b l e m s
20
to c o m e . G r i m f e l d h a s s h o w n t h a t four
o u t t e n n u r s i n g infants w i t h allergic d e r -
m a t i t i s will d e v e l o p a s t h m a w h e n t h e y are
t h r e e o r four y e a r s old, a finding w h i c h
a t t e s t s to t h e p r e d i c t i v e v a l u e of n e o - n a t a l
symptoms.
Parents a n d o t h e r relatives w i t h histories
of allergies provide indications of the genetic
basis for a patient's d e v e l o p m e n t of allergies.
Basing h i s j u d g m e n t o n a n e x h a u s t i v e
3
review of c u r r e n t literature, Bessot esti-
m a t e s that if n e i t h e r parent has allergies, the
child r u n s a 10 to 18% risk of developing
t h e m ; if o n e p a r e n t is affected, t h e risk is 20
t o 3 8 % ; if t h e p a r e n t s h a v e different allergies,
t h e risk is 4 0 to 5 8 % ; a n d if t h e parents are
afflicted w i t h t h e s a m e allergy, t h e risk rises
to 50 to 8 8 % . W h e n siblings are affected, the
risk b e c o m e s even greater. A difficult passage
in early infancy t h r o u g h repeated attacks of
rhinitis a n d earaches also suggests a recep-
tive atopic terrain. E x a m i n i n g 5 0 0 infants,
2
Balyeat a n d B o w e n found that 5 0 % of the;
allergic children h a d a d e n o i d e c t o m i e s at a
very early age w h i l e only 1 6 % of the n o n -
allergic children h a d to h a v e t h e procedure
performed. M a n y oto-laryngologists believe
that h y p e r t r o p h i e d l y m p h o i d tissues in s i n u s
cavities arise, at least in part, from repeated
1 9
oto-laryngological episodes. G r a y asserts
t h a t r e d u c t i o n i n nasal airflow d i s t u r b s
muco-ciliary cleansing action a n d e n c o u -
rages bacterial proliferation; i n this way,
c h r o n i c nasal o b s t r u c t i o n prepares a favo-
rable e n v i r o n m e n t for later acute infections.
4 - 2 - 3 - Reliability
of t h i s q u e s t i o n n a i r e
Before u s i n g t h i s q u e s t i o n n a i r e s y s t e m a -
tically, w e c a r r i e d o u t a p r e - t e s t o n a s m a l l
group" of 18 p a t i e n t s : ( 7 girls, 11 b o y s w i t h
a n average age of 11 y e a r s , 4 m o n t h s ) .
A m o n g the s y m p t o m s that w e picked u p in
this s a m p l e , t h e m o s t f r e q u e n t w e r e n a s a l
i t c h i n g , a stuffed-up n o s e s e n s a t i o n , a n d
n a s a l d r i p p i n g . 6 8 % h a d a difficult o t o -
l a r y n g o l o g i c a l history, 5 0 % h a d suffered
from e c z e m a in infancy or from allergic
digestive d i s t u r b a n c e s . P a r e n t s or relatives
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
d ' a l l e r g i e c h e z les a s c e n d a n t s ou c o l l a t é -
raux.
Le score obtenu est reporté sur l'échelle
grisée graduellement (fig. 1), qui donne u n e
évaluation du degré de suspicion d'allergie
respiratoire.
D a n s notre étude p r é l i m i n a i r e , quel que
soit le score, t o u s les patients ont été a d r e s -
sés au m ê m e allergologue. L e critère d'af-
firmation du d i a g n o s t i c d ' a l l e r g i e retenu
était la positivité à au m o i n s u n test cutané
p o u r les p n e u m a l l e r g è n e s c o u r a n t s . 17 sur
18 ont e u a u m o i n s u n test p o s i t i f : 2 sujets
étaient m o n o - s e n s i h i l i s é s . 15 p o l \ - s e n s i b i l i -
ses. Les allergènes les plus fréquents étaient
les acariens X9 % , les pollens 5 0 % . les
s q u a m e s a n i m a l e s 3 0 % . les m o i s i s s u r e s
N o u s utilisons cette fiche de façon systé-
matique depuis 1998 lorsque l'interrogatoire
révèle l'existence d ' u n e obstruction nasale.
Les patients dont le degré de suspicion est au
moins égal à 3 sont adressés p o u r u n bilan
immuno-allergologique. Cependant nous
avons relevé q u e 70 % des patients seule-
m e n t consultaient effectivement. L e taux de
diagnostics positifs, qui r e p o s e sur l'en-
semble du bilan et pas seulement sur les
tests cutanés, atteint 65 %. C e diagnostic
débouche sur des conseils de prévention par
éviction du ou des allergènes lorsqu'ils sont
identifiés, par u n e prescription m é d i c a m e n -
teuse, et/ou par u n e proposition d ' i m m u n o -
thérapie spécifique.
4 - 3 - Allergie et sévérité
de l'obstruction nasale :
y a-t-il une relation ?
P o u r améliorer la précision d u diagnostic
d'obstruction nasale, nous réalisons des
mesures de résistance nasale p a r r h i n o - m a n o -
métrie antérieure active (fig. 2 ) .
4 - 3 - 1 - Principe
de la rhino-manométrie
active
L a r h i n o - m a n o m é t r i e active consiste à
enregistrer s i m u l t a n é m e n t , e n v e n t i l a t i o n
calme, d ' u n e part les variations du gradient
de pression inspiratoire (et expiratoire) entre
les orifices n a r i n a i r e s et les c h o a n e s et
d'autre part le débit aérien nasal. L e rapport
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 225-247, 2002
of 8 3 % of t h i s g r o u p h a d h i s t o r i e s of
allergy.
W e p r e s e n t o u r findings o n a g r a d u a l l y
g r a d e d scale (fig. 1), w h i c h d e m o n s t r a t e s
a n e v a l u a t i o n of t h e degree of s u s p e c t e d
r e s p i r a t o r y allergy.
In o u r preliminary study, n o matter w h a t
the severity of their problem, a single allergist
dealt w i t h all the patients. T h e criterion for a
positive diagnosis of being allergic was a posi-
tive reading, in at least one skin test, of the
presence of pneumoallergens. 17 out 18 sco-
red positive o n at least one test: two of the chil-
dren were sensitive only to a single allergen;
llu- other 15 had more than o n e sensitivity.
The children were most frequently allergic to.
small insects (acariens) 89%: pollens, 50%;
animal epithelial cells, $0%; a n d mold, 27%.
W e h a v e b e e n u s i n g this questionnaire sys-
tematically since 1998 w h e n e v e r a n intake
interview reveals the presence of nasal obs-
truction. W e prepare a n i m m u n o l o g i c a l eva-
luation o n patients in w h o m w e find a degree
of suspicion at least at the three level. But w e
have found that only 70% of the patients w e
refer to allergists go t h r o u g h w i t h the consul-
tation. T h e level of positive diagnoses, based
n o t j u s t o n s k i n tests, b u t o n the totality of
o u r findings, reaches 6 5 % . W h e n this dia-
gnosis is m a d e , w e advise, as a preventive
measure, the removal of all allergens as s o o n
as they are identified a n d w e prescribe m e d i -
cation a n d / o r a specific p r o g r a m of i m m u n o -
therapy.
4 - 3 - Allergy and the severity
of nasal obstruction:
is there a relationship?
To m a k e a m o r e precise evaluation of
nasal o b s t r u c t i o n , w e m e a s u r e nasal resis-
t a n c e w i t h active anterior r h i n o m a n o m e t r y
(fig. 2 ) .
4 - 3 - 1 - Principles
of a c t i v e
rhinomanometry
Active r h i n o m a n o m e t r y c o n s i s t s of a
s i m u l t a n e o u s registration of v e n t i l a t i o n at
rest, w h i c h is, o n t h e o n e h a n d , t h e varia-
t i o n s of t h e g r a d i e n t s of i n h a l a t i o n a n d
e x p i r a t i o n p r e s s u r e b e t w e e n t h e nasal ori-
fices a n d t h e p o s t e r i o r n a s a l passages a n d ,
233
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI
d e ces d e u x v a r i a b l e s d o n n e la v a l e u r des
résistances nasales. En rhino-manométrie
antérieure, les résistances sont mesurées
p o u r c h a q u e fosse nasale et la résistance
totale R t est o b t e n u e p a r la loi d ' O h m . L e s
résistances sont e x p r i m é e s e n p a s c a l p a r
millilitre par s e c o n d e . L e c o n s e n s u s sur la
r h i n o - m a n o m é t r i e r e c o m m a n d e depuis 1995
d e retenir la v a l e u r o b t e n u e p o u r u n gradient
de p r e s s i o n d e 150 p a s c a l s . L a v a l e u r cri-
tique au-delà d e laquelle o n p e u t affirmer
l ' o b s t r u c t i o n n a s a l e se s i t u e s e l o n les
auteurs entre 2 5 et 35 Pa/cc/s c h e z l'enfant.
L e s r é s i s t a n c e s d e s d e u x fosses n a s a l e s p e u -
v e n t être p r é s e n t é e s sur un m ê m e g r a p h e
(fig. 3 a - 3b) : le gradient de p r e s s i o n est e n
o r d o n n é e (Pa) et le débit en abscisse (cc/s).
P l u s la p e n t e d e la courbe s ' a p p r o c h e d e
l ' a x e des o r d o n n é e s , p l u s les résistances
sont faibles, plus elle s ' a p p r o c h e d e l ' a x e
des abscisses, plus elles sont i m p o r t a n t e s .
234
Figure 2
Rhino-manométrie antérieure active
réalisée en décubitus.
Matériel : EMO International.
Active anterior rhinometry
taken in decubitus
Material: EMO International
o n t h e other, t h e nasal air o u t p u t . T h e rela-
t i o n s h i p b e t w e e n these t w o variables gives
t h e v a l u e for nasal resistance. In a n t e r i o r
r h i n o m a n o m e t r y , resistances are m e a s u r e d
for e a c h n a s a l fossa a n d t h e total r e s i s t a n c e ,
Rt, is o b t a i n e d u s i n g O h m ' s Law. Resistance
is e x p r e s s e d i n pascals p e r milliliter p e r
second. A consensus on rhinomanometry
h a s r e c o m m e n d e d , since 1 9 9 5 , r e a d i n g t h e
v a l u e o b t a i n e d for a p r e s s u r e g r a d i e n t of
150 p a s c a l s . T h e critical v a l u e b e y o n d
w h i c h n a s a l o b s t r u c t i o n c a n b e affirmed is
located, a c c o r d i n g to t h e a u t h o r s , b e t w e e n
25 a n d 3 5 Pa/cc/s in infants. T h e resistances
of t h e two n a s a l fossas c a n b e p r e s e n t e d o n
t h e s a m e g r a p h (fig. 3a a n d b ) ; the p r e s s u r e
g r a d i e n t is o n t h e o r d i n a t e (Pa) a n d t h e air
o u t p u t o n t h e abscissa (cc/s). T h e m o r e t h e
c u r v e a p p r o a c h e s t h e o r d i n a t e axis t h e w e a -
k e r t h e r e s i s t a n c e is, t h e m o r e it a p p r o a c h e s
t h e abscissa axis t h e s t r o n g e r it is.
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics

Débit (dl/s) Débit (di/s)

10 10
Expiration Inspiration 8
8
gauche / left droite / right
6 6
Expiration
4 4 gauche / left I Inspiration
droite / right
2 2

0 0

-2 -2 Expiration
droite / right
-4 ') Inspiration
.I gauche / left
-6 -€
Expiration Inspiration
droite / right gauche / left -8

•10 -10
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10
Pression (hPa) Pression (hPa)
Pressure (hPa) Pressure (hPa)

Figure 3 a
Présentation en miroir des courbes des résistances
nasales obtenues par rhino-manométrie antérieure
active : les courbes sont ici symétriques et proches
de l'optimal.
Mirror presentation of nasal resistance curves obtai-
ned by active anterior rhinomanometry: here the
curves are symmetrical and approach the optimal.
Figure 3 b
Courbes de résistances nasales dans un cas d'obs-
truction nasale sévère : la pente de chacune des
courbes est proche de l'axe des abscisses.
L'obstruction est ici majorée à droite.
Nasal resistance curves in cases of severe nasal obs-
truction: the slope of all the curves is close to the
axis of the abscisses. Here, the obstruction is largely
on the right.

4 - 3 - 2 - Étude des résistances nasales 4 - 3 - 2 - S t u d y of n a s a l r e s i s t a n c e s

sur une population orthodon-
tique
D e s m e s u r e s r h i n o - m a n o m é t r i q u e s ont
été réalisées en décubitus, en d é b u t de trai-
t e m e n t o r t h o d o n t i q u e sur 659 patients : 342
filles et 3 1 7 g a r ç o n s , d ' â g e m o y e n 10 ans
4 m o i s . La v a l e u r m o y e n n e des résistances
nasales totales Rt de l'échantillon était de
0,53 Pa/cc/s et l'écart type d e 0,32 Pa/cc/s.
Nous considérons l'obstruction nasale
c o m m e patente et incontestable lorsque Rt
est supérieure à 0,35 Pa/cc/s ; ce qui est le
cas p o u r 6 8 % des patients d e notre é c h a n -
tillon.
L a distribution de l'échantillon en fonction
des valeurs de résistance nasale est présentée
par le tableau II, en six groupes.
7 1 % des sujets présentant u n e obstruction
sévère et très sévère ont une allergie respira-
in an orthodontic
population
We took rhinomanometric measure-
m e n t s o n 8 5 9 o r t h o d o n t i c p a t i e n t s i n decu-
bitus (lying d o w n ) at t h e s t a r t of t r e a t m e n t :
3 4 2 girls a n d 3 1 7 b o y s , w i t h a n a\ 1 1 .i-;c age
of 10 years a n d 4 m o n t h s . T h e average
value for total nasal r e s i s t a n c e . Rt. of o u r
s a m p l e w a s 0.53 Pa/cc/s a n d t h e deviation
0.32 Pa/cc/s. W e c o n s i d e r n a s a l o b s t r u c t i o n
as clear a n d i n c o n t e s t a b l e w h e n Rt is a b o v e
0.35 pa/cc/s. w h i c h w a s t h e case for 6 8 % of
the p a t i e n t s in o u r s a m p l e .
T h e d i s t r i b u t i o n of t h e s a m p l e as a func-
tion of t h e n a s a l resistance v a l u e s is s h o w n
in table II, i n six g r o u p s .
7 1 % of t h e s u b j e c t s w h o h a d s e v e r e
to v e r y s e v e r e b l o c k a g e h a d b e e n d i a g n o -
s e d as allergic. F r o m this d a t a , w e b e l i e v e

Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002 235

 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI

Croupe Rt Pa/cc/s Nombre % Obstruction

Group

1 Rt < 0,25 52 . 7,9 Néant / Absent

2 0,25 < Rt < 0,35 157 23,8 Critique / Present
3 0,35 < Rt < 0,50 208 31,5 Modérée / Moderate
4 0,50 < Rt < 1 180 27,3 Importante / Serious
5 1 < Rt < 2 55 8,4 Sévère / Severe
6 2<Rt 7 1,1 Très sévère / Very severe

Tableau II / Table II
Synthèse des mesures de résistance nasale totale (Rt) chez 659patients. L'obstruction nasale
est patente et incontestable pour Rt > 0,35, ce qui représente 68,3 % de l'échantillon. Sur
les 62 patients qui ont des résistances sévères et très sévères, 44 présentent une allergie dia-
gnostiquée, soit 71 %.
Synthesis of measurements of total nasal resistance (Rt) in 659 patients. Nasal obstruction is
clear and incontestable for Rt > 0.35, a category into which 68.3% of the sample falls. Of the
62 patients who have severe, or very severe, resistances, 4 4 were diagnosed as allergic, i.e. 71 %.

toire diagnostiquée. O n peut d o n c affirmer w e c a n affirm t h a t allergy a n d t h e s e v e -

q u e l'allergie et la sévérité des résistances
nasales sont fortement corrélées.
N o u s n ' a v o n s pas trouvé de différence
significative e n fonction du sexe.
Par contre, les résistances d i m i n u e n t légè-
r e m e n t avec l ' â g e . La m o y e n n e chez les
enfants de m o i n s de 8 ans est de 0,62 Pa/cc/s,
et de 0,46 chez ceux de plus de 14 ans. Entre
8 et 14 ans les résistances diminuent peu,
voire a u g m e n t e n t légèrement entre 12 et 14.
32 11
Les études de P a r k e r et d e C r o u s e avaient
rity of n a s a l r e s i s t a n c e are s t r o n g l y c o r r e -
lated.
W e f o u n d n o significant sex-related dif-
ference in f u n c t i o n b e t w e e n b o y s a n d girls.
But w e d i d find t h a t r e s i s t a n c e d i m i -
n i s h e s slightly w i t h age, t h e average b e i n g
0.62 Pa/cc/s for c h i l d r e n y o u n g e r t h a n 8
a n d 0.46 for t h o s e over 14. B e t w e e n 8 a n d
14 y e a r s , r e s i s t a n c e s d i m i n i s h slightly,
actually i n c r e a s i n g b e t w e e n t h e ages of 12
3 2
a n d 14. S t u d i e s b y P a r k e r a n d C r o u s e , 1 1

également m i s en évidence sur des sujets w h i c h focused o n h e a l t h y c h i l d r e n , also

sains, u n e certaine stabilisation des résis-
t a n c e s n a s a l e s p e n d a n t cette p é r i o d e . L a
décroissance est d o n c importante avant 8 ans
et après 14 a n s , m a i s faible d a n s l'intervalle
8-14 (fig. 4). C ' e s t dans cet intervalle que la
majorité des traitements orthodontiques est
effectuée ; la réduction des résistances nasales
observées après expansion maxillaire (voir
infra) n e peut donc pas être imputée à u n e
décroissance d u e à l ' â g e .
La c o m p a r a i s o n des résistances nasales
m e s u r é e s à différentes époques de l ' a n n é e ,
n o u s a a m e n é s à suspecter des variations sai-
s o n n i è r e s . N o u s a v o n s d o n c c a l c u l é les
m o y e n n e s mensuelles de nos m e s u r e s sur les
3 dernières années, de 1999 à 2 0 0 1 et n o u s
s h o w e d a c e r t a i n s t a b i l i z a t i o n of nasal
resistance d u r i n g this p e r i o d . T h e r e is, it
a p p e a r s , a large decrease before t h e age of
8 a n d , again, after 14, b u t it is feeble d u r i n g
t h e interval of 8 to 14 (fig. 4 ) . It is d u r i n g
this i n t e r v a l t h a t m o s t o r t h o d o n t i c treat-
m e n t takes place; t h e r e d u c t i o n of nasal
r e s i s t a n c e t h a t o c c u r s after m a x i l l a r y
e x p a n s i o n c a n n o t , accordingly, b e ascribed
to g r o w t h .
T h e c o m p a r i s o n b e t w e e n nasal resis-
t a n c e s m e a s u r e d at different t i m e s of t h e
year h a s led u s to s u s p e c t t h a t a seasonal
v a r i a t i o n o c c u r s . W e h a v e , accordingly,
c h e c k e d t h e m o n t h l y averages of t h e m e a -
s u r e m e n t s w e h a v e r e c o r d e d over t h e last

236 Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002

 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
Pa/cc/s
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
inf. à 8 8à10 10à 12 12 à 14
avons constaté l'existence d e pics saisonniers
d'obstruction qui sont sensiblement reproduc-
tibles d ' u n e année à l'autre. Ces fluctuations
saisonnières n e p o u v a n t être imputées à des
modifications du cadre squelettique nasal,
c'est sur les variations volumétriques d e la
m u q u e u s e q u ' i l faut en reporter la cause.
Cette partie de l'étude fera l'objet d ' u n e p r o -
chaine publication.
4 - 4 - Du rôle de la muqueuse
dans l'obstruction nasale
1 9
G r a y rappelle q u ' e n p r é s e n c e d ' u n e rhi-
nite allergique le facteur m u q u e u x p r é d o m i n e
le f a c t e u r s q u e l e t t i q u e . L e s v a r i a t i o n s
congestives de la m u q u e u s e nasale en parti-
culier turbinale, e x t r ê m e m e n t vascularisée,
(fig. 5 a et 5 b) sont étroitement liées d ' u n e
part à sa vasomotricité et d ' a u t r e part aux lois
de la d y n a m i q u e des fluides. Toute inflam-
m a t i o n à ce n i v e a u s ' a c c o m p a g n e p e u ou
p r o u de p h é n o m è n e s v a s o m o t e u r s locaux.
Par ailleurs, le décubitus, e n modifiant la
répartition de la m a s s e s a n g u i n e p a r rapport à
l'orthostatisme, est r e s p o n s a b l e de p h é n o -
m è n e s vasculaires hypertensifs à hauteur de
la m u q u e u s e nasale, lesquels se traduisent
par u n e majoration de sa congestion. Q u e l
e n r h u m é n ' a pas fait l ' e x p é r i e n c e d e l ' a g g r a -
vation de son h a n d i c a p nasal au m o m e n t où,
la j o u e sur l'oreiller, il tente de trouver le
sommeil ?
3 9
Stroud et a l ont étudié chez l'adulte les
variations des résistances nasales m e s u r é e s
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
Figure 4
Variations des résistances
nasales totales en fonction de
l'âge, sur 659 patients en
début de traitement orthodon-
tique.
Variations in total nasal resis-
tances as a function of age, in
659 patients at the beginning of
orthodontic treatment.
Ans / Years
sup. à 14
t h r e e years, from 1 9 9 9 to 2 0 0 1 , a n d w e
h a v e d e t e c t e d t h e existence of s e a s o n a l
o b s t r u c t i o n p e a k s , w h i c h , essentially,
r e p e a t t h e m s e l v e s from o n e year to a n o -
ther. T h e s e s e a s o n a l fluctuations c a n n o t
result from m o d i f i c a t i o n s in t h e nasal s k e -
l e t o n , b u t m u s t d e r i v e from v a r i a t i o n s i n
m u c o s a l quantity. We'll d e v e l o p this t h e m e
in a future p u b l i c a t i o n .
4 - 4 - The role of the mucosa
in nasal obstruction
1 9
G r a y r e m i n d s u s t h a t in allergic r h i n i -
tis t h e m u c o s a l factor plays a greater role
t h a n t h e skeletal factor. T h e congestive
v a r i a t i o n s of t h e n a s a l m u c o s a , especially
t h e t u r b i n a l , are h i g h l y vascularized (fig.
5a a n d b ) a n d closely related to b o t h vasal
i n n e r v a t i o n a n d fluid d y n a m i c s . All
i n f l a m m a t i o n i n this area is a c c o m p a n i e d ,
to a greater or a lesser e x t e n t , b y local v a s o -
m o t o r p h e n o m e n a . Moreover, t h e decubitus
p o s i t i o n , b y c h a n g i n g t h e d i s t r i b u t i o n of
t h e b l o o d supply, c a u s e s h y p e r t e n s i v e v a s -
cular p h e n o m e n a i n nasal m u c o s a , w h i c h
in t u r n increases c o n g e s t i o n . W h i c h of u s ,
w h e n suffering from a cold, h a s n o t felt o u r
nasal stuffiness w o r s e n t h e m o m e n t o u r
h e a d h i t s the p i l l o w a n d w e try to go to
sleep?
3 9
S t r o u d et a l h a v e s t u d i e d v a r i a t i o n s i n
nasal resistance in a d u l t s , m e a s u r e d w i t h
r h i n o m a n o m e t r y , as a f u n c t i o n of p o s t u r e .
T h e y h a v e s h o w n t h a t resistances decrease
237
 J. D E N I A U D , Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI

FIGURE 5 A
Image tomodensitométrique des fosses nasales en
coupe coronale, passant par la région antérieure
des cornets inférieurs. L'épaisseur et la conges-
tion de la muqueuse qui recouvre les lamelles
osseuses turbinates et septales est déterminante
dans le calibre de la filière aérienne supérieure.
Coronal cut-away view of tomodensitometry of the
nasal fossas, passing through the anterior portion
of the nares. The thickness and the congestion of the
mucosa covering the bony turbinai plate and septas
is a determining factor in the caliber of the upper
airway.
FIGURE 5 B
D'après Sobotta. Atlas d'anatomie humaine.
Paris : Technique et documentation, 2000.
Coupe frontale d'un cornet inférieur montrant
l'importance des plexus caverneux de la
muqueuse nasale qui en font un tissu aux proprié-
tés proprement érectïles.
After Sobota, Atlas of Human Anatomy.
Paris: Technique and Documentation, 2000.
Frontal slice view of anterior nares showing the
importance of the cavernous plexus of the nasal
mucosa which can be a tissue with actual erectile
properties.

PAR RHINO-MANOMÉTRIE EN FONCTION DE LA POS- SIGNIFICANTLY WHEN THE SUBJECT CHANGES

TURE. ILS ONT MONTRÉ QUE LES RÉSISTANCES FROM A LYING D O W N POSITION TO A SITTING
DÉCROISSENT DE FAÇON SIGNIFICATIVE LORSQUE LE POSITION AND THEN TO ORTHOSTATISM, OR STAN-
SUJET PASSE DU DÉCUBITUS À LA POSITION ASSISE DING. THEY NOTED THE GREATEST DIFFERENCE-,
PUIS EN ORTHOSTATISME. L A DIFFÉRENCE ÉTAIT PLUS WITH • SMOKERS OR WITH PATIENTS AFFLICTED
MARQUÉE CHEZ LES RUMEURS ET CHEZ LES PATIENTS WITH CHRONIC RHINITIS. BUT CESSATION OF S M O -
ATTEINTS DE RHINITE CHRONIQUE. L'ARRÊT DE LA K I N G OR TREATMENT FOR THE ALLERGIC PATIENTS
CONSOMMATION DE TABAC CHEZ LES FUMEURS ET LE CAUSED A CONSIDERABLE REDUCTION I N THE DIF-
TRAITEMENT DES RHINITES RÉDUISAIT NOTABLEMENT FERENCE I N READINGS BETWEEN THE THREE POS-
CES DIFFÉRENCES. TURES.

L E S MESURES QUE NOUS AVONS RÉALISÉES EN O U R MEASUREMENTS CARRIED OUT ON PATIENTS

DÉCUBITUS ET EN ORTHOSTATISME CONFIRMENT LES LYING DOWN AND STANDING CONFIRMED
39
RÉSULTATS DE STROUD . 39
STROUD'S RESULTS.

NOTONS QUE LA PRESCRIPTION DE VASOCONSTRIC- IT SHOULD B E NOTED THAT BECAUSE VASO-

TEURS N'ÉTANT PLUS AUTORISÉE CHEZ L'ENFANT DE CONSTRICTORS CANNOT BE PRESCRIBED FOR
M O I N S DE 1 5 ANS, ILS NE PEUVENT PAS ÊTRE UTILI- PATIENTS YOUNGER THAN 1 5 , IT WASN'T POSSIBLE
SÉS POUR METTRE EN ÉVIDENCE LA PART MUQUEUSE TO USE T H E M TO CLARIFY THE NATURE OF THE
DE L'OBSTRUCTION. MUCOSAL COMPONENT OF THE OBSTRUCTION.

238 Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002

 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
4 - 4 -1 - Signes téléradiographiques
de congestion turbinale
33
P e t i t rapporte que l ' e x a m e n histo-patholo-
gique (R. Véricel) de la portion postérieure des
cornets inférieurs, éliminés chirurgicalement
dans la m a n œ u v r e appelée p a r l'auteur «le
petit r a m o n e u r » , m o n t r e une grande fréquence
de dégénérescences caverneuses. L'existence
de lacs sanguins dans cette z o n e pourrait s'ex-
pliquer par la chronicité de l'état congestif de
la m u q u e u s e qui sous l'effet de l'hypertension
locale au décubitus se traduirait p a r une dilata-
tion de vaisseaux capacitifs. L'augmentation
de la radio-opacité observée parfois sur les
téléradiographies de profil à la partie basse des
choanes pourrait être attribuée à ces lacs san-
guins du fait d e la charge calcique importante
du sang (fïg. 6).
N o u s avons réalisé une investigation dans
ce sens sur deux groupes tirés a u hasard dans
notre échantillon. Les sujets du groupe 1 pré-
sentaient u n e obstruction importante, sévère
ou très sévère (tableau II). L e s résistances
nasales de ceux du groupe 2 étaient inférieures
à la valeur critique 0,25 Pa/cc/s.
D a n s le groupe 1 (obstructif) comportant 47
patients, 7 0 % présentaient une allergie respira-
toire et 57%o une image radiographique densifîée
de la portion postérieure des cornets inférieurs,
5 1 % possédaient simultanément les deux.
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
4 - 4 - 1 - Cephalometric signs
of t u r b i n a l c o n g e s t i o n
3 3
P e t i t r e p o r t s t h a t , in a h i s t o - p a t h o l o g i -
cal e x a m i n a t i o n (R. Vercel) of tissue r e m o -
v e d surgically from t h e p o s t e r i o r p o r t i o n
of l o w e r n a r e s in a m a n e u v e r t h e a u t h o r
calls " t h e little c h i m n e y s w e e p " s h o w s fre-
quent cavernous degenerations. The pre-
s e n c e of p o o l s of b l o o d in this r e g i o n
c o u l d b e e x p l a i n e d b y its c h r o n i c m u c o s a l
c o n g e s t i o n , w h i c h , as a r e s u l t of local
h y p e r t e n s i o n in t h e l y i n g - d o w n p o s t u r e , is
e x p r e s s e d i n d i l a t i o n of b l o o d vessels. T h e
r a d i o - o p a c i t y s o m e t i m e s s e e n in c e p h a l o -
g r a m s in t h e l o w e r p o r t i o n s of t h e p o s t e -
rior nasal passages c o u l d b e a t t r i b u t e d to
t h e h i g h c a l c i u m c o n t e n t of t h e b l o o d
lying i n s a n g u i n a r y p o o l s (fig. 6 ) .
W e c a r r i e d o u t a similar i n v e s t i g a t i o n
o n t w o g r o u p s r a n d o m l y selected from o u r
sample. T h e patients in group 1 h a d
severe, or v e r y severe, n a s a l o b s t r u c t i o n s
(table II). T h e nasal resistances of t h e
p a t i e n t s in g r o u p 2 w e r e l o w e r t h a n t h e
critical v a l u e of 0.25 Pa/cc/s.
In t h e o b s t r u c t i v e g r o u p 1, 7 0 % of t h e
4 7 p a t i e n t s h a d r e s p i r a t o r y allergies, 5 7 %
of t h e m s h o w e d d a r k areas i n p o s t e r i o r
p o r t i o n of t h e n a r e s , a n d 5 1 % h a d b o t h
findings.
Figure 6
Téléradiographie de profil chez un
patient atteint d'une rhinite allergique
persistante et sévère. L'image de l'ex-
trémité postérieure des cornets infé-
rieurs, très dense sur ce cliché,
témoigne d'une hypertrophie et d'une
intense congestion de la muqueuse à
cet endroit.
Profile cephalogram of a patient suffe-
ring from persistent, severe allergie rhi-
nitis. View of the posterior portion of the
inferior nares, very dense in this view,
showing the hypertrophy and intense
congestion of the enclosed mucosa.
239
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI
D a n s le groupe 2 (non obstructif) composé
de 45 patients, 24 % étaient allergiques et
2 0 % présentaient u n e densification radiolo-
gique turbinale, 15 % simultanément les deux.
P o u r éliminer les fausses i m a g e s dues à la
superposition avec les coronés, nous avons
considéré que la radio-opacité majorée était
signifiante u n i q u e m e n t l o r s q u e la limite
postéro-supérieure de la queue du cornet infé-
rieur était n e t t e m e n t visible au-dessus de
P é c h a n c r u r e sigmoïde. La radio-densité était
appréciée par comparaison avec les autres tis-
sus m o u s l o c a u x ( v é g é t a t i o n s a d é n o ï d e s ,
voile du palais). M ê m e si la fiabilité de ces
observations n ' e s t p a s parfaite, elles contri-
buent à l'établissement du diagnostic d ' o b s -
truction nasale chronique, voire de rhinite
allergique qui, rappelons-le, repose sur u n
faisceau d ' a r g u m e n t s .
5 - DU D I A G N O S T I C AU T R A I T E M E N T
DE LA R I U N I I E A L I I . U G I Q l I
5 - 1 - Nouvelle classification
des rhinites
LA NOUVELLE CLASSIFICATION DES RHINITES. \ ALI-
DÉE LORS DE LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN
6
2 0 0 0 . MET EN A\ANT LES ALTÉRATIONS DE LA QUA-
LITÉ DE \ IE (TABLEAU I). DANS LEUR DURÉE ET DANS
LEUR SÉVÉRITÉ.
La rhinite est qualifiée de persistante si les
s y m p t ô m e s durent plus de 4 j o u r s par semaine
e n cas de sensibilisation per-annuelle, et plus
d e 4 semaines p a r an pour les atteintes sai-
sonnières. D a n s les autres cas o n parle de rhi-
nite intermittente.
L a rhinite est dite m o d é r é e s'il n ' e x i s t e pas
d e troubles d u sommeil associés et si les acti-
vités quotidiennes professionnelles, scolaires,
ou sportives n e sont pas perturbées. Elle est
considérée c o m m e sévère d a n s les autres cas.
Si cette classification t é m o i g n e de la p r é -
p o n d é r a n c e d e la s y m p t o m a t o l o g i e sur les
e x a m e n s biologiques et sur les tests cutanés, il
n ' e n d e m e u r e p a s m o i n s que le diagnostic
d'allergie reste fondé sur la preuve et doit
r é p o n d r e à l ' « e v i d e n c e base o f medicine».
E n cas de tests cutanés douteux, ou d ' e x a -
m e n s biologiques incertains, seuls les tests de
240
I n t h e n o n - o b s t r u c t i v e g r o u p 2 4 % of t h e
4 5 p a t i e n t s w e r e allergic, 2 0 % s h o w e d
radiological density in the turbinate
r e g i o n , a n d 1 5 % h a d b o t h findings.
To e l i m i n a t e false r e a d i n g s c a u s e d b y
s u p e r i m p o s i t i o n of t h e c o r o n o i d p r o c e s s e s ,
w e considered increased radio-opacity to
be significant only w h e n the postero-
s u p e r i o r e n d of t h e tail of t h e l o w e r h o r n
was clearly visible above t h e sigmoid
notch. We evaluated the radio-density by
c o m p a r i n g it w i t h o t h e r soft tissue r e g i o n s
( a d e n o i d a l g r o w t h s , t h e soft p a l a t e ) . E v e n
if t h e reliability of these o b s e r v a t i o n s isn't
perfect, t h e y can still h e l p i n establishing a
d i a g n o s i s of c h r o n i c nasal o b s t r u c t i o n , t h a t
is to say, allergic r h i n i t i s w h i c h , let u s
r e m e m b e r , n e e d s to rest o n a n aggregation
of findings.
F R O M D I A G N O S I S T O TREAT M I N I
OL \1 1.1 K G U R U I N I ITS
5 - 1 - A new rhinitis
classification
FHC NEW RHINITIS CLASSIFICATION, VALIDATED
DURING THE 2 0 0 0 CONSENSUS CONFERENCE' 1
STRESSED ALTERATIONS IN THE QUALITY OF LIFE
(TABLE D. IN THEIR DURATION AND IN THEIR SEVE-
Rhinitis is d e s c r i b e d as p e r s i s t e n t if t h e
s y m p t o m s last m o r e t h a n 4 d a y s p e r w e e k
i n cases of all-year sensitivity a n d for m o r e
t h a n 4 w e e k s p e r year i n cases of s e a s o n a l
a t t a c k s . In o t h e r cases, w e refer to t h e r h i -
nitis as i n t e r m i t t e n t .
T h e r h i n i t i s is called m o d e r a t e w h e n n o
sleep d i s t u r b a n c e s a c c o m p a n y it a n d w h e n
it d o e s n ' t interfere w i t h daily professional,
a c a d e m i c , or s p o r t i n g activities. W h e n it
d o e s m a k e n o r m a l p e r f o r m a n c e difficult, it
is d e s c r i b e d as severe.
If this classification relies p r e p o n d e r a n t l y
o n s y m p t o m o l o g y a n d n o t biological e x a m i -
n a t i o n s a n d s k i n tests, it r e m a i n s a n allergic
diagnostic p r o c e d u r e b a s e d o n proofs, t h u s
qualifying it as "evidence based".
W h e n c u t a n e o u s tests are doubtful a n d
biological e x a m i n a t i o n s u n c e r t a i n , o n l y
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
provocation nasale avec Pallergène suspecté
permettent d'améliorer la fiabilité du diagnos-
tic. E n pratique, des solutions de concentration
croissante d e l'allergène sont introduites par
p u l v é r i s a t i o n d a n s les fosses n a s a l e s . L a
congestion réactionnelle de la m u q u e u s e est
évaluée à chaque fois par rhino-manométrie.
Ces tests, compte tenu des risques de bron-
chospasme sont généralement pratiqués en
milieu hospitalier. La fibroscopie nasale est
aussi de plus en plus utilisée par les allergo-
logues. Elle p e r m e t u n e observation directe de
l'état congestif de la m u q u e u s e et de son
aspect de surface. E n effet, si l'érythème signe
généralement u n e rhinite aiguë, dans les rhi-
nites allergiques la m u q u e u s e présente sou-
vent une couleur rose pâle. C e t aspect peut
être facilement recherché à la partie antérieure
des cornets inférieurs visible en relevant la
pointe du n e z avec l'index.
Toutes les rhinites c h r o n i q u e s n e sont
pas allergiques. Certaines sont dites à éosi-
nophiles ( N A R E S ) dont le t a u x dans les
s é c r é t i o n s n a s a l e s est s u p é r i e u r d a n s ce
cas à 2 0 % , d ' a u t r e s mettent e n j e u u n d y s -
fonctionnement du système neurovégé-
tatif i m p l i q u é d a n s les p h é n o m è n e s v a s o m o -
teurs de la m u q u e u s e . Enfin, les rhinites idio-
pathiques r e g r o u p e n t des a n o m a l i e s d ' é t i o l o -
gies n o n é l u c i d é e s . L a n o u v e l l e classifi-
cation, b a s é e sur la p e r c e p t i o n du m a l a d e et
n o n sur la cause d e la p a t h o l o g i e , p e r m e t u n e
meilleure r e c o n n a i s s a n c e de c e s patients.
5 - 2 - Association rhinite
et asthme
U n grand n o m b r e d'asthmatiques souffrent
également de rhinites chroniques. Toutes les
études épidémiologiques a c t u e l l e s ' ' sug- 2 5 5 0 5 7
gèrent le concept : « U n e seule voie respira-
toire, u n e seule m a l a d i e » . L a rhinite se
retrouve chez plus de 65 % des patients atteints
d'asthme allergique et 80 % des asthmes non
25 58
a l l e r g i q u e ' . D e plus, l'atopie lorsqu'elle
apparaît précocement (avant 6 ans) est un fac-
teur prédictif important d ' a s t h m e persistant,
alors que son apparition à l'adolescence inau-
gure souvent la rhinite allergique. L a recon-
naissance actuelle de liens étroits entre rhinite
et asthme explique la mise en place récente par
l ' O M S d ' u n groupe de travail n o m m é A R I A
(Allergie Rhinitis and its Impact on Asthma)
sur ce thème.
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
nasal p r o v o c a t i o n tests w i t h t h e s u s p e c t e d
allergen can s h o r e u p confidence in the dia-
g n o s i s . O u r p r o c e d u r e is to i n t r o d u c e
i n c r e a s i n g c o n c e n t r a t i o n s of p u l v e r i z e d
allergen i n t o the nasal fossas. O n each occa-
sion, w e evaluate the extent of nasal conges-
t i o n b y r h i n o m a n o m e t r y . T h e s e tests,
b e c a u s e of the risk of b r o n c o - s p a s m , are
usually u n d e r t a k e n in a hospital. N o w a d a y s ,
allergists are u s i n g the nasal fibroscope
m o r e a n d m o r e frequently b e c a u s e it p r o -
vides t h e m w i t h a m e a n s of directly inspec-
ting the e x t e n t of m u c o s a l c o n g e s t i o n a n d
its surface character. Because, while redness
or e r y t h e m a is a u s u a l sign of a c u t e rhinitis,
in allergic rhinitis the m u c o s a often a p p e a r s
in a pale rose color. T h i s v i e w can easily b e
o b t a i n e d b y elevating t h e p o i n t of the n o s e
w i t h a n i n d e x finger, w h i c h b r i n g s the a n t e -
rior p o r t i o n of the h o r n s i n t o view.
N o t all c h r o n i c rhinitises are allergic
in origin. S o m e are called e o s i n o p h i l i c
(NARES: N o n - A l l e r g i c R h i n i t i s E o s i n o -
philic S y n d r o m e ) , w h e r e t h e level of nasal
secretion is elevated b y 20%, others are acti-
vated b y malfunctioning of t h e neurovegeta-
tive s y s t e m , w h i c h activates t h e n a s a l
m u c o s a . Finally, the rubric idiopathic rhini-
tis sweeps u p all the anomalies w h o s e etio-
logy has n o t b e e n elucidated. T h e n e w clas-
sification based o n the patients' perception
of their m a l a d y a n d n o t its pathological basis
m a k e s it possible to u n d e r s t a n d t h e m better.
5 - 2 - The relationship between
rhinitis and asthma
7 8 % of asthmatics also suffer from chronic
rhinitis. All c u r r e n t epidemiological stu-
23 5 0 5 7
d i e s ' ' proffer the concept, "A single res-
piratory pathway, a single disease". Rhinitis is
present in m o r e t h a n 6 5 % of the patients suf-
fering from allergic a s t h m a a n d in 8 0 % of
2 5 5 8
patients w i t h non-allergic a s t h m a - . In
a d d i t i o n , t h e early o c c u r r e n c e of atopy,
before the age of 6, is a n i m p o r t a n t predictive
indicator of the later d e v e l o p m e n t of persis-
tent asthma, w h o s e appearance in adoles-
cence often precipitates allergic rhinitis.
Today the recognition of the close relation-
ship b e t w e e n rhinitis a n d a s t h m a explains
the recent p r o m u l g a t i o n by W H O of a w o r -
king report o n this t h e m e entitled ARIA
(Allergic Rhinitis a n d its Impact o n Asthma).
241
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. M O U N S I
5 - 3 - La prise en charge médicale
de la rhinite allergique
L"éviction de !"uIIci-gène, quand il est iden-
tifié, est la p r e m i è r e et la plus efficace des
thérapeutiques. M a i s des difficultés p e u v e n t
s ' o p p o s e r à son a p p l i c a t i o n , l o r s q u ' e l l e
i m p o s e de modifier p r o f o n d é m e n t l'habitat,
ou l'alimentation, ou lorsque l ' e n v i r o n n e m e n t
a t m o s p h é r i q u e est en cause.
L e s traitements s y m p t o m a t i q u e s p a r p r e s -
criptions médicamenteuses, antihistami-
n i q u e s p a r e x e m p l e , sont l a r g e m e n t p r é c o n i -
s é s p a r l ' O M S . C h e z l ' e n f a n t , ils s o n t
toujours justifiés d u fait des r i s q u e s de reten-
t i s s e m e n t s néfastes de l ' o b s t r u c t i o n n a s a l e
c h r o n i q u e sur la c r o i s s a n c e et sur le d é v e -
l o p p e m e n t p h y s i q u e et m e n t a l . D e p l u s , ils
p e r m e t t e n t d ' é v i t e r la s e n s i b i l i s a t i o n à
d ' a u t r e s allergènes p a r u n e r é a c t i o n en cas-
c a d e et de p r é v e n i r la c o m p l i c a t i o n de la rhi-
nite p a r u n a s t h m e qui p e u t survenir dès
l ' â g e d e cinq a n s .
L ' i m m u n o t h é r a p i e spécifique est le traite-
m e n t de choix, m a i s elle p o s e u n p r o b l è m e
d ' o b s e r v a n c e . U n grand n o m b r e d ' é c h e c s est
dû à u n a b a n d o n trop précoce d u traitement.
Si les effets p e u v e n t parfois être perceptibles
p a r le patient au b o u t de quelques mois, u n e
i m m u n o t h é r a p i e spécifique doit durer généra-
lement au m o i n s cinq ans p o u r être réellement
efficace. Les désensibilisations p a r voie sub-
linguale bien q u e reconnues p a r l ' O M S , res-
tent actuellement d ' u n e efficacité incertaine.
O n utilise aujourd'hui des m é l a n g e s d'aller-
g è n e s p o u r a u g m e n t e r la p r o b a b i l i t é d e
concordance d e l'épitope (déterminant antigé-
nique) avec les sites récepteurs des cellules
sensibilisées.
5 - 4 - Rôle de l'orthopédie
transversale maxillaire
1 2 1 9
Les résultats de certaines é t u d e s ' ont
m i s en évidence les améliorations de la per-
méabilité nasale qui a c c o m p a g n e n t u n e prise
e n charge c o n c o m i t a n t e de la p a t h o l o g i e
m u q u e u s e par l'allergologue et de l'étroitesse
squelettique nasale p a r l'orthopédie dento-
faciale.
L a réalisation systématique de m e s u r e s
r h i n o - m a n o m é t r i q u e s en début et en cours de
traitement sur l'échantillon é v o q u é plus haut
242
5 - 3 - Medical control
of allergic rhinitis
R e m o v a l of t h e allergen, after it is i d e n -
tified, is t h e p r i m a r y a n d t h e m o s t effective
therapy. B u t s o m e t i m e s this is difficult t o
a c c o m p l i s h because it can r e q u i r e p r o -
found alterations in living a n d eating
a r r a n g e m e n t s as well as purification of t h e
air supply.
Symptomatic treatment with medical
p r e s c r i p t i o n s , a n t i h i s t a m i n e s , for e x a m p l e ,
is t h o r o u g h l y o u t l i n e d b y t h e W H O . I n
infants, a p p r o p r i a t e m e d i c a t i o n is always
advisable b e c a u s e of t h e s e r i o u s c o n s e -
q u e n c e s c h r o n i c nasal o b s t r u c t i o n c a n h a v e
o n g r o w t h a n d o n physical a n d m e n t a l
development. In addition, drugs can pre-
vent sensitization to o t h e r allergens
t h r o u g h a cascade reaction a n d avoid aggra-
v a t i o n of t h e rhinitis b y t h e possible s u p e r -
i m p o s i t i o n of a s t h m a , w h i c h c o u l d b e g i n a s
early as age 5.
Specific i m m u n i z a t i o n is t h e t r e a t m e n t
of c h o i c e , b u t it c a n b e difficult t o a d h e r e
to. Too early a b a n d o n m e n t of t r e a t m e n t is
a f r e q u e n t c a u s e of failure. W h i l e t h e
p a t i e n t c a n s o m e t i m e s b e a w a r e of benefi-
cial effects after a few m o n t h s , specific
immunotherapy must usually be conti-
n u e d for at least five y e a r s before it really
b e c o m e s effective. E v e n t h o u g h t h e W H O
s a n c t i o n s s u b l i n g u a l d e s e n s i t i z a t i o n treat-
m e n t , its efficacy r e m a i n s u n c e r t a i n .
Today, allergists e m p l o y a m e d l e y of aller-
g e n s t o i n c r e a s e t h e p r o b a b i l i t y of m a t -
ching the epitope (the determining anti-
g e n ) w i t h t h e r e c e p t o r s i t e s of t h e
s e n s i t i z e d cells.
5 - 4 - The role
of palatal expansion
1 2 1 9
Some s t u d i e s - have s h o w n that a n
i m p r o v e m e n t i n nasal permeability c a n fol-
low a n allergist's b e g i n n i n g to treat m u c o s a l
d i s t u r b a n c e s along w i t h a n orthodontist's
w i d e n i n g of t h e n a r r o w skeletal base of t h e
nose.
T h e s y s t e m a t i c t a k i n g of r h i n o m a n o m e -
tric r e a d i n g s of o u r s a m p l e at t h e b e g i n -
n i n g of a n d d u r i n g t h e c o u r s e of t r e a t m e n t
t h a t w e d e s c r i b e d a b o v e h a s m a d e it p o s -
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
nous p e r m e t d ' é v a l u e r sur u n e population
plus étendue l ' i m p a c t de cette approche théra-
peutique. Sur 3 2 7 patients, p o u r lesquels une
réévaluation r h i n o - m a n o m é t r i q u e a été réali-
sée u n an après les mesures initiales, 66 %
présentent une réduction p e u ou p r o u de leurs
résistances nasales. Cette réduction est plus
fréquente et plus m a r q u é e p o u r ceux dont
l'obstruction initiale était importante. N o t o n s
que, c o m p t e tenu des variations saisonnières
que n o u s avons rapportées, il est important
que les réévaluations soit pratiquées si p o s -
sible à u n an d ' i n t e r v a l l e . N o u s a v o n s
constaté que lorsque l'amélioration de la per-
méabilité nasale était importante, les résis-
tances droites et gauches se symétrisaient
presque toujours.
Si le bénéfice du traitement sur le p l a n
ventilatoire n'est pas systématiquement
p e r ç u par le patient l u i - m ê m e , les modifica-
tions, en particulier du d é r o u l e m e n t du s o m -
meil, sont p r e s q u e toujours é v o q u é e s par les
parents.
L e s rechutes qui émaillent la période qui
suit ces améliorations sont surtout saison-
nières et les résistances dans ce cas atteignent
r a r e m e n t leur n i v e a u initial, surtout lors-
q u ' e l l e s étaient élevées au début du traite-
ment.
6-NOTES CLINIQUES
Certaines observations se passent de c o m -
mentaire.
6 - 1 - De la difficulté du dépistage
des allergies respiratoires
en ODF
M a d a m e F. indique à l'interrogatoire que
son enfant n ' e s t pas allergique et ne prend pas
de m é d i c a m e n t . En approfondissant et par des
questions indirectes n o u s d é c o u v r o n s que ce
dernier fait des crises d ' a s t h m e et p r e n d de la
Ventoline® régulièrement. D e plus, il a été
hospitalisé en urgence, il y a d e u x m o i s p o u r
un état de m a l asthmatique qui a nécessité u n e
réanimation...
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 225-247, 2002
sible for u s to e v a l u a t e , o n a larger p o p u l a -
t i o n , t h e i m p a c t of t h i s t h e r a p e u t i c
a p p r o a c h . Of t h e 3 2 7 p a t i e n t s for w h o m
we m a d e a rhinomanometric evaluation
o n e y e a r after t h e b e g i n n i n g of t r e a t m e n t ,
66% showed reduction, in varying
a m o u n t s , of n a s a l r e s i s t a n c e . T h i s r e d u c -
t i o n o c c u r s m o r e frequently a n d to a grea-
ter e x t e n t i n p a t i e n t s for w h o m t h e initial
o b s t r u c t i o n h a d b e e n severe. It s h o u l d b e
n o t e d t h a t , given t h e s e a s o n a l v a r i a t i o n s
t h a t w e h a v e r e c o r d e d , it is i m p o r t a n t t h a t
t h e r e - t e s t i n g b e d o n e , if p o s s i b l e , at yearly
intervals. W e have observed that whenever
an increased nasal permeability has been
a c h i e v e d , t h e i m p r o v e m e n t is a l m o s t
always e q u i v a l e n t i n t h e r i g h t a n d left
nostrils.
Even if p a t i e n t s t h e m s e l v e s d o n ' t t h i n k
that their nasal v e n t i l a t i o n capacity h a s
g o t t e n better, their p a r e n t s a l m o s t always
r e p o r t t h a t t h e i r children's' sleep p a t t e r n s
h a v e significantly i m p r o v e d .
T h e relapses t h a t m a y c r o p u p after
t r e a t m e n t are u s u a l l y s e a s o n a l a n d t h e revi-
v e d resistances t h a t d e v e l o p are u s u a l l y
seasonal as well a n d rarely r e a c h their star-
ting level, especially w h e n t h e y w e r e fairly
s u b s t a n t i a l to b e g i n w i t h .
6 - CLINICAL NOTES
Some observations need no comment.
6 - 1 - On the difficulty of uncovering
respiratory allergies
in Orthodontics
M m e . F i n d i c a t e d i n the i n t a k e interview
that h e r child w a s n o t allergic a n d t o o k n o
m e d i c a t i o n . But after a s k i n g p r o b i n g , i n d i -
rect q u e s t i o n s , w e discovered t h a t t h e child
h a d suffered a s t h m a t i c attacks a n d w a s
taking Ventoline® regularly. N o t only that,
b u t h e h a d b e e n r u s h e d to t h e hospital
emergency room just two m o n t h s pre-
viously after s u c h a severe a s t h m a t i c attack
that h e h a d h a d to b e resuscitated...
243
 J. DENIAUD, Y. DUBREIL, J. TALMANT, M. H. NIVET, B. MOUNSI
6 - 2 - De l'intérêt d'une prise en charge
pluridisciplinaire
Charlotte, 12 ans, fille d e m é d e c i n , p r é -
sente u n e obstruction nasale sévère m i s e en
é v i d e n c e par r h i n o - m a n o m é t r i e . L e c a v u m est
très e n c o m b r é par u n e hypertrophie adénoï-
dienne et par des cornets inférieurs congestifs.
L a correction d u déficit transversal maxillaire
p a r orthopédie n ' a p p o r t e q u ' u n e amélioration
m o d e s t e . L ' a d é n o ï d e c t o m i e alors p r a t i q u é e
p e r m e t de réduire de moitié les résistances
nasales. C e p e n d a n t , trois m o i s après l'inter-
v e n t i o n chirurgicale la r e c h u t e est p r e s q u e
totale sur le p l a n de l'obstruction. U n bilan
i m m u n o - a l l e r g o l o g i q u e m e t alors en é v i d e n c e
u n e allergie à l'œuf. L ' é t a b l i s s e m e n t d ' u n
r é g i m e p a u v r e en protéines d e l ' œ u f et la
prescription d'Intercron® une demi-heure
avant chaque prise alimentaire permet
d ' a b a i s s e r d e façon stable les r é s i s t a n c e s
nasales à u n n i v e a u p r o c h e d e la valeur cri-
tique d ' o b s t r u c t i o n .
6 - 3 - De la difficulté du diagnostic
en allergologie
U n enfant âgé de 12 ans, en traitement ortho-
dontique par appareil multiattache depuis u n
an, se plaint brusquement dans les heures qui
suivent la consultation au cabinet d'orthodon-
tie, d ' u n o e d è m e labial généralisé. L'enfant
n ' a y a n t eu aucune manifestation d'intolérance
au matériel orthodontique depuis le début de
son traitement, la recherche de l'allergologue se
porte sur une modification des antiseptiques ou
de la nature des gants utilisés p a r l'orthodon-
tiste. Pour tous les produits prélevés par l'aller-
gologue dans le cabinet, la réponse aux tests
cutanés est négative. Par contre, elle est positive
au nickel. L'allergologue propose l'interpréta-
tion suivante : c'est l'altération progressive des
dispositifs orttiodontiques par le milieu buccal
et leur manipulation au cours de la consultation
qui est responsable d ' u n relargage de nickel en
quantité suffisante pour provoquer la réaction
œdémateuse. Cette hypothèse est attestée par
l ' a m e n d e m e n t des manifestations labiales après
dépose de l'appareil.
6 - 4 - De l'intérêt de l'immunothérapie
M a d a m e R. en traitement d ' i m m u n o t h é -
rapie spécifique p o u r les acariens depuis 5 ans,
e n t a m e à présent u n traitement contre d e u x
244
6 - 2 - On the importance
of a multi-disciplinary approach
C h a r l o t t e , a 12-year-old d a u g h t e r of a
p h y s i c i a n , h a d a severe n a s a l o b s t r u c t i o n ,
as r e c o r d e d b y r h i n o m a n o m e t r y . T h e p o s -
terior cavities w e r e s e r i o u s l y c o n g e s t e d
w i t h h y p e r t r o p h i e d a d e n o i d a l tissue a n d
so w e r e t h e a n t e r i o r n a r e s . O r t h o p e d i c
c o r r e c t i o n of t h e n a r r o w p a l a t e b r o u g h t
o n l y m o d e s t relief of t h e nasal p r o b l e m s .
A subsequent adenoidectomy reduced
n a s a l r e s i s t a n c e i n half. N e v e r t h e l e s s ,
t h r e e m o n t h s after t h e s u r g e r y r e l a p s e
of t h e nasal o b s t r u c t i o n w a s a l m o s t total.
An immuno-allergic assessment then
d e m o n s t r a t e d t h a t s h e w a s allergic to eggs.
W h e n she adopted a dietary regimen
w h i c h w a s l o w i n p r o t e i n s a n d in eggs,
a n d b e g a n t a k i n g Intercron® one-half h o u r
before the i n g e s t i o n of a n y food, h e r n a s a l
resistance d r o p p e d to a level n e a r t h e criti-
cal p o i n t of d e m a r c a t i o n for o b s t r u c t i o n .
6 - 3 - On the difficulty of diagnosis
in allergy
A 12 year-old child u n d e r t r e a m e n t w i t h
a full-banded o r t h o d o n t i c a p l i a n c e for a
year s u d d e n l y c o m p l a i n e d of generalized,
labial e d e m a after a n o r t h o d o n t i c visit.
The patient not having s h o w n any pre-
v i o u s sensitivity to o r t h o d o n t i c m a t e r i a l s ,
t h e allergist's i n v e s t i g a t i o n focused o n a
p o s s i b l e r e a c t i o n to a n t i s e p t i c s or t h e
gloves w o r n b y p r o v i d e r s . Skin tests to all
the materials used in the orthodontic
office w e r e negative. B u t t h e p a t i e n t d i d
test p o s i t i v e to n i c k e l . T h e allergist p r o p o -
s e d this i n t e r p r e t a t i o n : t h e p r o g r e s s i v e
a d j u s t m e n t of t h e o r t h o d o n t i c a p p l i a n c e
i n t h e m o u t h d u r i n g visits c a u s e d t h e
a c c u m u l a t i o n of e n o u g h n i c k e l to trigger
the edamatous reaction. W i t h removal
of t h e n i c k e l - c o n t a i n i n g a p p l i a n c e , t h e
symptoms disappeared, confirming the
hypothesis.
6 - 4 - The value of immunotherapy
M m e R., w h o h a s b e e n treated w i t h
i m m u n o t h e r a p y a i m e d specifically a g a i n s t
s m a l l insect, a c a r i a n , allergens, for 5 y e a r s ,
h a s recently b e g u n t r e a t m e n t to p r o t e c t
h e r against t h e p o l l e n s to w h i c h s h e h a s
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
 À propos des allergies respiratoires en orthopédie dento-faciale / Respiratory allergies in dento-facial orthopedics
pollens a u x q u e l s elle est sensibilisée. Elle
n o u s indique q u e les contraintes des injec-
tions périodiques q u ' e l l e a dû subir p e n d a n t
cette l o n g u e p é r i o d e sont négligeables en
c o m p a r a i s o n des bénéfices q u ' e l l e en a tiré
sur le plan de son confort de vie.
7 - CONCLUSION
L a g r a n d e fréquence dans la p o p u l a t i o n
orthodontique, des obstructions nasales
objectivées p a r des m e s u r e s r h i n o - m a n o m é -
triques et d o n t la gravité est majorée chez
l'allergique, r e n d e n c o r e plus p r o b a b l e l ' h y -
p o t h è s e d u r ô l e m o r p h o g è n e d e c e s troubles
dans la s u r v e n u e des m a l o c c l u s i o n s . F a c e
aux enjeux de santé p u b l i q u e q u e r e p r é s e n -
tent les allergies respiratoires, de n o m b r e u x
p r o g r a m m e s d e r e c h e r c h e s o n t en c o u r s
p o u r a m é l i o r e r e n c o r e la fiabilité des dia-
gnostics et l'efficacité des t h é r a p e u t i q u e s . Il
appartient à l ' o r t h o d o n t i s t e d ' i n c i t e r ses
patients allergiques à suivre u n t r a i t e m e n t
adapté à leur p a t h o l o g i e . P o u r sa part, il doit
s'efforcer d ' o p t i m i s e r son g e s t e o r t h o p é -
dique à h a u t e u r du c o m p l e x e m a x i l l o - n a s a l
p o u r en accroître les d i m e n s i o n s transver-
sales. L e d é p i s t a g e et l ' i n t e r v e n t i o n p r é c o c e
s'imposent plus que j a m a i s . Cependant
toutes les rhinites c h r o n i q u e s ne sont pas;
allergiques et d e s d y s f o n c t i o n n e m e n t s d e la
m u q u e u s e restent à ce j o u r non élucidés.
Les r é é d u c a t i o n s de la ventilation n a s o -
nasale et les r é é d u c a t i o n s t u b a i r e s , à c o n d i -
tion de s ' a s s u r e r que la p e r m é a b i l i t é des
voies aérifères supérieures est suffisante,
p e u v e n t d a n s certains cas r é d u i r e l'inflam-
m a t i o n c h r o n i q u e . L ' é v o l u t i o n fréquente des
rhinites v e r s l ' a s t h m e allergique attestée p a r
de n o m b r e u x t r a v a u x , renforce la nécessité
d ' u n e réelle interdisciplinarité d a n s la prise
en c h a r g e de ces patients. S a n s a m b i t i o n
d é m e s u r é e , l ' o r t h o d o n t i s t e o c c u p e au sein
des p r o f e s s i o n n e l s d e santé d e l'enfant, u n e
p l a c e privilégiée du fait q u ' i l suit le d é v e -
l o p p e m e n t de ce dernier de façon régulière
p e n d a n t u n e p é r i o d e qui p e u t s ' é t e n d r e sur
d e u x ou trois a n s , v o i r e parfois d a v a n t a g e
dans les traitements p r é c o c e s .
Rev Orthop Dento Faciale 36 : 223-247, 2002
b e c o m e sensitive. She t o l d u s t h a t t h e
a n n o y a n c e of t h e p e r i o d i c injections s h e
h a d s u b m i t t e d to for this l o n g p e r i o d w a s
n e g l i g i b l e c o m p a r e d to t h e s i g n i f i c a n t
i m p r o v e m e n t in t h e quality of life t h a t they
conferred u p o n her.
7 - CONCLUSION
T h e great frequency, in t h e o r t h o d o n t i c
p o p u l a t i o n , m o s t seriously in t h e allergic
s e g m e n t of t h a t g r o u p , of n a s a l o b s t r u c t i o n s
w h o s e p r e s e n c e is c o n f i r m e d b y r h i n o m a -
n o m e t r y makes the hypothesis that they
play a role in t h e d e v e l o p m e n t of m a l o c c l u -
s i o n a n attractive o n e . Because of t h e t h r e a t
t h a t r e s p i r a t o r y allergies p o s e to p u b l i c
h e a l t h , n u m e r o u s research p r o g r a m s are
c u r r e n t l y s e a r c h i n g for w a y s to i m p r o v e t h e
reliability of d i a g n o s t i c p r o c e d u r e s a n d t h e
efficacy of therapy. O r t h o d o n t i s t s s h o u l d
a s s u m e t h e responsibility of s e e i n g to it t h a t
their allergic p a t i e n t s receive a p p r o p r i a t e
t r e a t m e n t for their disorder. T h e i r o r t h o -
d o n t i c responsibility is to b e s u r e t h a t t h e y
elevate t h e i r t h e r a p e u t i c p r o c e d u r e s to t h e
level of t h e n a s o - m a x i l l a r y c o m p l e x so t h a t
t h e y c a n w i d e n its t r a n s v e r s e d i m e n s i o n s .
Early d e t e c t i o n a n d early t r e a t m e n t are
m o r e crucial t h a n ever. Still, n o t all c h r o n i c
rhinitises are allergic a n d m u c o s a l dysfunc-
t i o n h a s n o t y e t been fully e l u c i d a t e d .
I n s t r u c t i o n in p r o p e r n a s a l a n d tracheal
b r e a t h i n g a i m e d at a s s u r i n g t h a t t h e p e r -
m e a b i l i t y of t h e a i r w a y s is sufficient c a n , i n
s o m e cases, r e d u c e c h r o n i c i n f l a m m a t i o n .
T h e f r e q u e n t t r a n s f o r m a t i o n of c h r o n i c
allergies i n t o full-blown allergic a s t h m a , a
finding bolstered by n u m e r o u s studies,
m a k e s t h e n e e d for a t r u e i n t e r - d i s c i p l i n a r y
a p p r o a c h i n treating t h e s e p a t i e n t s a b u n -
d a n t l y clear. W i t h o u t i n a n y w a y a t t e m p -
ting t o glorify t h e i r role, w e c a n state t h a t
o r t h o d o n t i s t s o c c u p y privileged p o s i t i o n s
o n t h e s e t e a m s of infant care b e c a u s e t h e y
follow t h e d e v e l o p m e n t of t h e i r p a t i e n t s
over periods that extend over two or three
years a n d , s o m e t i m e s , in early t r e a t m e n t
cases, e v e n longer.
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