Démarche diagnostique en odontologie

Examen clinique et plan de traitement

en prothèse fixée

Objectifs
• Reconnaître les spécificités de l’examen clinique en prothèse
conjointe
• Savoir établir un plan de traitement adéquat en rapport avec la
prothèse fixée

Plan
A. L’observation clinique
1. L’interrogatoire
2. L’examen exobuccal
3. L’examen endobuccal
4 .Examen de l’occlusion
5. L’examen radiologique
6. L’examen esthétique
7. L’examen des modèles d’étude

B. le diagnostic

C. Le plan de traitement
1. Traitement d’urgence:
2. Traitement préprothétique
3. Plan de traitement adéquat
3.1.Thérapeutiques éventuelles
3.2.Plan de traitement de la réalisation d’une couronne céramo
métallique
La prothèse scellée est un moyen thérapeutique dont l’étendue va de la reconstruction
de la dent unitaire au rétablissement de l’intégralité des rapports occlusaux; satisfaisant
à la fois les exigences fonctionnelles et esthétiques. Le remplacement des dents absentes
par des dispositifs fixes procure au patient bien-être et efficacité masticatoire et souvent
lui permet d’avoir de sa personne une image plus flatteuse.
L’examen clinique est une enquête médicale basée sur un ensemble d’investigations ,
destinées à cerner les éléments d’appréciation d’un cas clinique et permettant de
conduire au diagnostic et à la thérapeutique adaptée.
Il comprend deux grandes étapes:
- Une étape de « recherche informative »: dite « observation clinique » qui doit
permettre de reconnaitre et de classer tous les éléments propres et à définir les
caractéristiques cliniques du patient.
- une étape de réflexion au cours de laquelle l’analyse des éléments cliniques
recueillis doit permettre de dégager un diagnostic et un plan de traitement.

A. L’observation clinique
1. L’interrogatoire
1.1. État civile
1.2. Motif de la consultation
- douleur
- esthétique
- fonction
1.3. pathologies
1.4. Prise médicamenteuse
1.5. État physiologique

2. L’examen exobuccal
2.1.L’inspection
• Symétrie du visage:
• Hauteur des étages faciaux
• Rapport inter maxillaire:
ü Rétrognathie
ü Prognathie
ü Mésognathie
• Évaluation de la dimension verticale d’occlusion
2.2.La palpation
• Aires ganglionnaires
• Muscles: (masseter, temporal, ptérygoïdien interne, ptérygoïdien
externe)
ü Douleurs
ü Hypotonie
ü hypertonie
2.3.L’examen des ATM

• Ouverture et fermeture buccale

ü Trajectoire: rectiligne, déviée vers, en baillonnette.
ü Amplitude: normale =40mm, réduite, exagérée
• Palpation des ATM: douleurs, ressaut, bruit
 • Auscultation des ATM: craquement indiquant une dysfonction,
crépitations correspondant à des altérations des surfaces articulaires
• Propulsion:
• Latéralité:
Elles sont considérées comme normales si elles s’effectuent sans déviation ni
douleur articulaire sur une trajectoire de 5mm

3. L’examen endobuccal
3.1.Hygiène orale
3.2.Tissus mous
3.3.Examen dentaire
3.4.Examen parodontal
3.5.Examen des dents piliers
- Examen parodontal
ü Hauteur de la gencive attachée
ü Profondeur et épaisseur du sulcus
ü Degré de mobilité
- Examen dentaire
ü État de la dent: saine, cariée, obturée
ü Test de vitalité
ü Test de percussion

4. Examen de l’occlusion
4.1.occlusion statique
• Stabilité de l’occlusion et intensité des contacts:l’OIM permet une stabilité de
la mandibule. elle est caractérisée par la multiplicité des contacts occlusaux
simultanés, assurant la répartition des efforts sur l’ensemble de la denture.
• Manipulation en relation centrée à la recherche de prématurités
• Passage de la relation centrée à la position d’intercuspidie maximale
• Le recouvrement
• Le surplomb
• Classe d’angle:
Dans le sens sagittal la position de la mandibule par rapport au maxillaire
s’évalue au niveau des relations canine et molaires.
Classe I: le versant distal de la pointe cuspidienne de la canine mandibulaire
entre en contact avec le versant mesial de la face linguale de la canine maxillaire.
Au niveau des molaires les cuspides principales mésio palatines maxillaires et
disto vestibulaires entrent en contact avec les fosses de reception antagonistes
classe II: les molaires mandibulaires se situent distalement par rapport aux dents
antagonistes. Au niveau des canines on assiste à une classe II division 1 si on a un
fort surplomb et une classe II division 2 si on a un fort recouvrement
Classe III :Les canines des molaires mandibulaires se placent en avant des
repères dentaires mandibulaires

4.2. occlusion dynamique

Propulsion
• Type de guidage
• Interférences postérieures
• Désocclusion postérieure
Latéralité
• Fonction canine
• Fonction de groupe
• Fonction antérolatérale
• Interférences travaillantes
• Interférences non travaillantes

5. L’examen radiologique
en prothèse conjointe on peut préscrire
- un cliché panoramique pour une vue d’ensemble
- un cliché rétro alvéolaire
- un dentascan ou un cone beam pour les cas d’implantologie
- une IRM si problème d’ATM

6. L’examen esthétique
Dans le sens horizontal:
-Parallélisme de la ligne bipupillaire avec la ligne incisive et la ligne du collet
Au repos: Dans un visage équilibré, la ligne bipupillaire, la ligne ophryaque et la
ligne des commissures labiales donnent l’impression globale d’horizontalité

Parallélisme entre les différentes structures

faciales.

-Lèvre supérieure par rapport à l’incisive centrale

Ø Longueur des I.C. au repos, lors de la prononciation
du « M » : Bord libre à 2mm de la lèvre supérieure
 Lors de la prononciation du « I » : bord incisif au
milieu de l’espace entre les lèvres supérieure et
inférieure
Ø Niveau de dégagement du contour gingival lors du
sourire(sourire gingival ou dentaire)

Dans le sens vertical

-Symétrie par rapport au plan sagittal médian
- Coïncidence des points inter-incisifs
- Parallélisme du plan incisif avec la lèvre inférieure
Dans le plan sagittal
-Soutien de la lèvre supérieure par les dents
- Positionnement de l’incisive centrale supérieure par rapport à la lèvre
inférieure lors de la prononciation du «f » et du « v »

7. L’examen des modèles d’étude

- Les modèles d’étude sont indispensables et permettent d’avoir une vue d’ensemble la
plus complète possible des nécessités thérapeutiques
-ils sont issus d’un empreinte à l’alginate et ne doivent avoir aucun défaut de
coulée
- ils donnent des renseignements sur
• la forme des arcades
• La courbe de Spee et de Wilson
• L’espace édenté
• Le degré d’égression ou de version dentaire

Dans un contexte occlusal perturbé les modèles d’études doivent être montés sur
articulateur
Cela permet de visualiser les relations occlusales dent par dent, d’établir l’étiologie
des interférences et permettre par remodelage en cire la réalisation d’une maquette
préfigurant le traitement terminé
A partir de cette simulation, le clinicien peut prévoir les meulages, les dépulpations
éventuelles et les reconstitutions nécessaires pour retrouver l’équilibre occlusal

L'analyse occlusale : c’est un examen complémentaire qui participe à

l'élaboration du diagnostic, et concourt à l'établissement d’un plan de traitement.
Son intérêt est de révéler des écueils qui ne seraient apparus que tardivement au
cours du traitement et d'orienter les choix thérapeutiques.
Elle peut être pratiquée à tous les stades du plan de traitement suivant
l'information recherchée: depuis le diagnostic initial afin de compléter l'examen
clinique jusqu'au stade ultime de la reconstruction prothétique pour améliorer la
précision de l'intercuspidation. Elle ne conduit pas nécessairement à
l'équilibration mais en précise les limites.
 1
Examen clinique
a-Examen dentaire
b-Examen parodontal
c-Examen des courbes de compensation
d-Examen de stabilité de l’OIM (Organisation interarcades)
e-Examen des guidages

2
Examen sur articulateur
Enregistrement de la RC
Montage sur articulateur des modèles détude
Analyse des modèles sur articulateur
Validation de la RC
Examen des fonctions :-centrage
-calage
-guidage
Evaluation des dimensions verticales

Équilibration

Définition
Pour BATAREC, 1980, le terme d'équilibration s'applique à toutes les méthodes,
soustractives ou additives, contribuant à établir une occlusion équilibrée.
Selon ces principes nous pouvons distinguer :
• Des méthodes par soustraction : extraction, coronoplastie,
ajustement occlusale, meulage sélectif ;
• Des méthodes par addition : reconstructions prothétiques
des surfaces occlusales (inlay-onlay, couronnes, etc)

Buts de l'équilibration
Les buts de l'équilibration occlusale sont :
• de redonner aux dents une morphologie normale
• de reporter uniformément les forces occlusales sur un maximum de dents,
• d'orienter ces forces selon des directions parallèles au grand axe des dents,
d’éliminer les contacts prématurés et les interférences occlusales
B. Le diagnostic
• Sur le plan dentaire: type d’édentement , le schéma occlusal, l’état des dents
• Sur le plan fonctionnel: articulations temporo-mandibulaires, les muscles
• Sur le plan parodontal: type de parodontopathie
• Sur le plan esthétique: la forme des dents, la ligne du sourire..
• Sur le plan occlusal: fonctions occlusales, anomalies de l’occlusion

C. Le plan de traitement
1.Traitement d’urgence:
-Esthétique (restauration d’une dent antérieure, fracture d’une prothèse antérieure)
-Pulpite
-fonction : descellement d’une prothèse
2.Traitement préprothétique
Exodontie: extraction des dents irrécupérables
Endodontie: traitement endodontique des dents piliers ayant une atteinte pulpaire ou
nécessitant une dépulpation pour des raisons prothétiques, reprise des traitements
endodontiques défectueux.
Parodontie: assainissement parodontal :détartrage, surfaçage,
Amélioration du pronostic parodontal es dents piliers : élongations coronaires, chirurgie
muco-gingivale, augmentation de la gencive attachée..
Orthodontie: ouverture ou fermeture d’espace , redressement d’un axe, traction
orthodontique, amélioration du guidage antérieur et des courbes occlusales
Occlusodontie:
• Si perturbations occlusales: analyse occlusale
• Si dysfonctionnement neuro-musculo-articulaire: gouttières

3.Plan de traitement adéquat

Thérapeutiques éventuelles
• Prothèse sur implant
• Prothèse conventionnelle:
-Restauration partielle: inlay-onlay, facette, bridge collé
-Couronne unitaire: CC, CCM, CCC
-Bridge conventionnel
• Prothèse composite
La décision thérapeutique sera prise en fonction de la situation clinique suite à
un examen clinique avec le consentement du patient
Exemple de réalisation d’une couronne céramo métallique

Etapes cliniques Etapes de laboratoire

Préparation
Prise d’empreinte pour inlay core
Provisoire
Réalisation de l’inlay core
Scellement de l’inlay core
Préparation définitive
Prise d’empreinte pour CCM
Provisoire
Réalisation de la chape métallique
Essayage de la chape métallique
Prise de teinte
Provisoire Montage de la céramique

Essayage de la céramique à l’état biscuit

Provisoire
Glaçage

Assemblage

Conclusion

Tout projet prothétique doit être précédé par un examen clinque complet de la cavité
buccale.
Cet examen doit permettre de poser un diagnostic qui va aboutir à un plan de
traitement adéquat