Flore endodontique des dents infectées, comment en venir à bout ?

Mohamed Rahhali1, Maria Fennich2, Faiza Abdallaoui3

1 2 3
Résident, Professeur agrégée, Professeur d’enseignement supérieur, Service d’Odontologie Conservatrice, CH Ibn Sina, Faculté
de Médecine Dentaire de Rabat, Mohammed V University in Rabat

Résumé Abstract

La désinfection canalaire est l’une des étapes clés
du traitement endodontique et nombreuses sont
les études qui lui ont été consacrées.
Dans ce travail, on a essayé de faire le tour du
sujet en traitant la composition et la localisation
des pathogènes au sein du réseau canalaire,
mettre en revue les différents systèmes et
solutions d’irrigation disponibles avant de
terminer par la médication intracanalaire et la
séquence d’irrigation recommandée.
Le succès du traitement endodontique repose
donc sur l’action combinée des instruments de
préparation canalaire et des solutions d’irrigation.
L’état de désinfection obtenue est maintenu
grâce à une obturation canalaire
The root canal disinfection is one of the key
steps of endodontic treatment and there are
many studies that have been devoted to it.
In this work, we tried to go around the issue by
treating the composition and location of
pathogens on the endodontic system, to review
the different irrigation systems and solutions
available before finishing by the intracanal
medication and the recommended sequence of
irrigation.
The success of endodontic treatment is
therefore based on the combined action of
canal preparation and disinfection by irrigation
solutions. The state of disinfection obtained is
maintained in the time with a three Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017

tridimensionnelle suivie d’une restauration dimensional filling of the root canal followed by
coronaire étanche et fonctionnelle. a coronal restoration to restore the tooth to full
Mots clés : Traitement endodontique, function.
Désinfection, Irrigation, Activation. Key words: Root treatment, Disinfection,
Irrigation, Activation.

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Introduction l’élimination du biofilm bactérien présent au sein

Généralement le tissu pulpaire est nécrosé suite du système endodontique (6), et par une non-

au processus carieux ; les bactéries provenant de recontamination de l’endodonte en évitant que

la cavité buccale et de la plaque dentaire, d’autres agents bactériens de la cavité buccale ne

peuvent librement envahir le système canalaire pénètrent à l’intérieur du système canalaire (4).

dans ses moindres ramifications (1). L’état de désinfection recherché est atteint, grâce

Parallèlement, il se produit une sélection à la préparation canalaire par l’action combinée

bactérienne avec élaboration et maturation d’un des systèmes mécaniques et des moyens

biofilm bactérien endodontique. Les bactéries chimiques. Même si beaucoup d'intérêt a été

peuvent alors se propager librement dans porté à l’instrumentation des canaux radiculaires,

l’endodonte grâce à leurs capacités d’adhésion il est actuellement démontré que c’est l’irrigation

aux parois dentinaires intra-radiculaires. Ainsi, qui joue le rôle central dans la désinfection du

elles se trouvent à l’abri des défenses système canalaire(6).

immunitaires de l’hôte (2). Ceci est à l’origine non

seulement de l’infection de l’endodonte mais Flore endodontique
aussi du périapex (3). En effet, la parodontite La flore endodontique est polymorphe et les
apicale d’origine endodontique est espèces bactériennes capables de coloniser
principalement causée par une infection l’endodonte vont varier selon le site d’où elles
microbienne localisée dans le système proviennent. Par ailleurs, l’accès des bactéries à
endodontique (4). l’endodonte peut avoir plusieurs origines :
Le taux de succès des traitements endodontiques - Par ouverture de la chambre pulpaire : suite
des dents nécrosées et infectées est à une carie ou à un traumatisme touchant la
significativement plus faible (en moyenne 85%) pulpe ou suite à une manœuvre iatrogène.
que celui des dents vitales (en moyenne 95%) (3). - A travers les tubuli dentinaires : suite à une
Il est influencé par certains facteurs cliniques carie ou une fracture à distance de la pulpe Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017

comme la suspension planctonique (5), la ou une mise à nu des canalicules dentinaires

présence de biofilm endodontique, les bactéries dans un milieu contaminé.
en présence, la réponse de l'hôte, et enfin le - Par infection parodontale : en présence de
protocole thérapeutique suivi. Ceci nous amène à poches parodontales qui peuvent atteindre
nous interroger sur les clefs de la réussite d’un tel les canaux accessoires ou le foramen apical
geste thérapeutique (6). occasionnant une communication endo-
Le succès de la thérapeutique endodontique des parodontale (7).
dents infectées repose avant tout sur

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13
En pénétrant l’endodonte, les bactéries vont
successivement pénétrer les canaux principaux,
secondaires, accessoires mais aussi les tubuli
dentinaires en passant par le canal principal.
Cependant, toutes les bactéries n’ont pas la
capacité de coloniser l’endodonte. Certaines
bactéries ne peuvent pas pénétrer dans les tubuli
dentinaires. Ainsi, un tubuli dentinaire d’un petit
diamètre peut rester exempt de micro-
organismes. La plupart des micro-organismes
colonisateurs primaires ont un diamètre inférieur
ou égal à 1 μm, alors que le diamètre des tubuli
dentinaires varie de 1 à 3 μm (de plus, il est plus
important sur une dent jeune que sur la dent
d’un sujet âgé) (4). Leur taille leur permet donc
de pénétrer les tubuli dentinaires (8).
La pénétration bactérienne dans les tubuli
dentinaires le long du canal endodontique
principal est mise en évidence dans 81% des cas.
La quantité de bactéries varie entre 102 et 106
CFU (4).Toutes les bactéries anaérobies sont
capables de pénétrer les tubuli dentinaires mais
de façons différentes.
En effet, la profondeur de pénétration varie selon
les espèces bactériennes. Des études montrent
que cette colonisation peut aller jusqu'à 2,5 mm
de profondeur dentinaire. Alors que d’autres
l’évaluent à la moitié de la distance cément-
dentine (épaisseur d’une paroi radiculaire). En
effet, Enterococcus faecalis et Streptococcus
sanguis pénètrent dans les tubuli dentinaires
jusqu’à une profondeur de 400 μm en deux
semaines.
14
La pénétration bactérienne dans les tubuli
dentinaires est plus importante sur une dent
jeune que sur une dent âgée, du fait du diamètre
important des tubuli sur la dent jeune. Il en
résulte un succès plus important des traitements
endodontiques chez les personnes âgées que
chez les jeunes adultes (9).
La quantité de nutriments disponibles dans les
tubuli entre en jeu de façon majeure dans la
profondeur de l’invasion bactérienne. Plus
l’exsudat inflammatoire est important, plus le
nombre de bactéries pouvant envahir les tubuli
dentinaires et y survivre, sera important, car les
bactéries se nourrissent de l’exsudat
inflammatoire provenant des tissus du péri-
apex.
Une fois l’infection endodontique installée, la
composition et la localisation des
microorganismes au sein du canal infecté vont
s’adapter à leur nouvel habitat en fonction de
plusieurs facteurs locaux. Parmi ces facteurs, le
degré de saturation en oxygène (le potentiel
Redox), le pH, la présence et l’accès aux
nutriments, la synergie et la compétition
bactérienne, la durée de l’infection ainsi que les Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
moyens de défense de l’hôte. La flore
bactérienne d’un canal infecté subit un
changement dans le temps, elle est d’abord
anaérobie facultative puis anaérobie stricte
suite aux changements des conditions dans le
canal (7).
Le nombre d’espèces présentes dans un canal
infecté varie de 1 à 12 ou plus, mais en
14
moyenne il s’agit de 5 ou 6. Le nombre total de apicale, moyenne ou coronaire. La contamination
bactéries isolées par canal varie entre cent et apicale est moins importante car le nombre et le
cent millions (10). diamètre des tubuli dentinaires est plus faible
Les espèces les plus fréquemment isolées lors des (11).
infections canalaires sont répertoriées au niveau Les microorganismes vont exercer leur
du tableau n° 1. pathogénie soit directement soit à travers des
exotoxines qui sont des enzymes extra cellulaires
Tableau n° 1 : Genres et espèces bactériennes identifiés au ayant une action protéolytique sur les tissus
niveau des canaux radiculaires de dents infectées (4)
Anaérobies stricts Anaérobies facultatifs
environnants et une action indirecte via
Cocci à Gram + Cocci à Gram + l’inhibition de l’activité des polynucléaires, ceci
- Streptococcus - Streptococcus
- Peptostreptococcus - Enterococcus permettra non seulement l’entretien de
Bacilles à Gram + Bacilles à Gram +
- Actinomyces - Actinomyces l’infection bactérienne au niveau endodontique
- Lactobacillus - Lactobacillus
- Bifidobacterium Cocci à Gram -
mais jouera aussi un rôle primordial dans la
- Propionibacterium - Neisseria diffusion de l’infection aux tissus périapicaux ce
- Eubacterium Bacilles à Gram –
Cocci à Gram – - Capnocytophage qui entraîne une réaction périapicale qui peut
- Veillonella - Eikenella
Bacilles à Gram – Levure être aiguë, chronique, inflammatoire ou
- Porphyromonas - Candida
- Prevotella infectieuse en fonction de la nature et la
- Fusobacterium
- Campylobacter quantité des bactéries présentes, la
- Selenomonas disponibilité locale des facteurs de défense de
Spirochètes
- Treponema l’hôte et le temps. La majeure partie de ces
bactéries anaérobies serait localisée au niveau
Ce n’est qu’avec l’application des techniques de
apical du canal principal alors que juste une
biologie moléculaire à l’endodontie que les
minorité serait présente au niveau des tubuli
études ont pu cibler de nouvelles bactéries et
dentinaires et des canaux latéraux (12).
pathogènes endodontiques. Ajouter à cela
La localisation des bactéries doit être Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
d’autres méthodes telles que l’électrophorèse en
considérée comme un facteur de résistance au
gradient de gel dénaturant ou le polymorphisme
traitement endodontique car nos traitements
des longueurs des fragments de restriction
chémo-mécaniques trouvent leur efficacité
terminaux qui permettent d’analyser toute une
réduite au niveau des complexités anatomiques
communauté bactérienne.
de l’endodonte. Par ailleurs, certains germes
La composition de la flore endocanalaire diffère
ont la capacité de se développer dans la zone
selon la pathologie périapicale la durée de
périapicale (et plus précisément les cryptes
l’infection et les sites endocanalaires. Elle est
cémentaires périapicales) où on identifie
différente selon qu’elle se trouve dans la partie

15
15
surtout des Actinomycès dont la position extra- murs canalaires et jusqu’à 40µm en
radiculaire les met hors d’atteinte de notre intradentinaire) (13), et elle varie selon les
traitement endodontique conventionnel (4). caractéristiques des tissus dentinaires et de
l’instrumentation utilisée. Son élimination doit
être effectuée pour deux raisons : tout d’abord
Désinfection canalaire, quels moyens ?
éviter la persistance de bactéries sur les parois
L’élimination des micro-organismes au niveau du
canalaires et aussi pour ouvrir les tubuli
système canalaire infecté passe par la mise en
dentinaires afin de permettre une pénétration du
forme canalaire où l’instrumentation mécanique
ciment de scellement et de la gutta percha dans
est couplée à l’action chimique de l'irrigation et à
les tubuli dentinaires lors de l’obturation afin
la médication intracanalaire.
d’assurer une meilleure qualité de scellement du
L’instrumentation canalaire contribue à
réseau canalaire (14).
supprimer, successivement, de fines couches de
dentine imprégnées par le biofilm bactérien
 L’irrigation
endodontique. L'irrigation chimique est
o Les solutions d’irrigation
indispensable pour enlever les tissus pulpaires,
Elles seront utilisées tout au long de la
les débris canalaires et aussi pour tuer les micro-
préparation canalaire. Une bonne solution
organismes. Une préparation canalaire obéissant
d’irrigation doit avoir une action physique afin
aux exigences mécaniques permet d’avoir une
de faciliter l’élimination des débris organiques,
conicité canalaire favorable qui optimise l’effet
mais également chimique combinant un large
de l’irrigation par une meilleure dynamique que
spectre d’action, une bonne action solvante,
ce soit par une irrigation profonde que par la
tout en étant exempte de toute cytotoxicité vis-
facilité d’élimination des débris nécrotiques (4).
à-vis du périapex.
La désinfection canalaire passe également par
l’élimination de la smear layer ou la boue
o L’hypochlorite de sodium Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
dentinaire. Cet enduit est composé d’une fraction
L’hypochlorite de sodium est la solution de
organique (protéines coagulées, tissu pulpaire
choix, vu qu’il remplit au mieux toutes les
nécrotique, prolongements odontoblastiques,
conditions requises, en plus de sa disponibilité
cellules sanguines et bactéries) et d’une fraction
et son faible coût (15).L’hypochlorite de sodium
minérale provenant de la structure dentinaire.
dont le principe actif est le chlore est utilisé à
La quantité de la boue dentinaire dans le tiers
un pH de 12 et à une concentration de 2,5%
apical radiculaire serait plus importante que dans
selon les recommandations de la HAS. L’emploi
les tiers cervical et moyen. Cette boue n’est pas
de la rotation continue s’accompagne d’une
d’épaisseur constante (1 à 2µm à la surface des

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réduction de la durée de la mise en forme
canalaire et par conséquent celle de l’irrigation,
et dans ce cas une concentration d’hypochlorite
de sodium à 5,25% serait préférable pour garder
une activité antibactérienne suffisante.
L’hypochlorite de sodium est un puissant agent
antimicrobien à large spectre, bactéricide et
protéolytique. Il peut tuer rapidement les
bactéries, les champignons, les protozoaires, les
virus et les spores. Il dissout également les débris
pulpaires et les fibres de collagène et représente
la seule solution d’irrigation canalaire qui dissout
le tissu nécrotique. Toutefois il est incapable
d’éliminer la phase minérale de la boue
dentinaire (16), et son efficacité est conditionnée
par un renouvellement régulier de la solution
ainsi qu’une irrigation abondante (17).
Rossi-Fedele et Figueiredo (18) ont trouvé que
l’hypochlorite de sodium chauffé à 60°C
présentait une plus grande capacité
dissolution des tissus organiques. Une étude
menée par Berutti et Marini (19) a démontré que
l’augmentation de la température optimisait
l’action antibactérienne de l’hypochlorite de
sodium, ainsi une solution de 2,6% chauffée à
37°C avait la même efficacité solvante et
antibactérienne qu’une solution à 5,25% à
température ambiante sauf qu’à ces conditions le
chlore actif était rapidement dissipé d’où l’intérêt
d’une irrigation abondante. D’autres part, il
semblerait que les débris dentinaires réduisent
ou inhibent l’activité antibactérienne
l'hypochlorite de sodium, d’où l’intérêt de son
renouvellement fréquent (20).
Selon une étude réalisée par Arias Moliz et al.
(21) l’hypochlorite de sodium serait capable
d'éradiquer le biofilm bactérien après 1 minute à
une concentration de 0,00625 % contre 5 minutes
pour le gluconate de chlorhexidine à 2%.
Dans une autre étude, Siqueira et al. (22) ont
comparé l'activité antibactérienne de plusieurs
irrigants contre quatre bactéries anaérobies
Gram négatif à pigmentation noire
(Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella
nigrescences) et quatre bactéries anaérobies
facultatives (Enterococcus faecalis,
Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans,
Streptococcus sobrinus) grâce à un test de
diffusion en gélose. Leurs conclusions ont
montré que l'efficacité antibactérienne de
de l’hypochlorite de sodium à 4% et 2,5% a été
significativement plus grande qu’avec d'autres
agents testés à savoir la chlorhexidine, l’EDTA et
l’acide citrique.
Vianna et al. (23) ont quantifié le degré de
réduction microbienne après une préparation Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
chimio-mécanique de canaux radiculaires
humains contenant une pulpe nécrotique et
ceci en utilisant une solution d’hypochlorite de
sodium et une autre avec un gel de gluconate
de chlorhexidine. Ils ont constaté que la
réduction bactérienne dans le groupe de
de l’hypochlorite de sodium était significativement
plus élevée que dans le groupe du gluconate de
17
17
la chlorhexidine. Il peut être conclu que sont : L’acide tétra éthyl diacétique (EDTA) et
l’hypochlorite de sodium, à la fois in vitro et in l’acide citrique.
vivo présente une excellente activité L’EDTA a été utilisé la première fois sous forme
antibactérienne. de solution de 15% et un pH de 7,3 puis il a été
Les levures retrouvées dans les canaux modifié par adjonction d’un surfactant, le
radiculaires infectés varient entre 1% et 17%. Cetavlon et a pris le nom d’EDTAC afin
Sen et al. (24) ont évalué les propriétés d’améliorer sa mouillabilité et augmenter son
antifongiques de l’hypochlorite de sodium à 1% efficacité par la pénétration dans les canaux
et 5% et le gluconate de chlorhexidine à 0,12 % radiculaires. Actuellement l’EDTA est utilisé sous
contre la Candida albicans en utilisant des tubes forme liquide à une concentration de 17% et
cylindriques de la dentine. Ils ont constaté que l’acide citrique à une concentration de 10% pour
Candida albicans était plus résistant en présence éliminer la boue dentinaire en rinçage final ou
de l’enduit pariétal, alors qu’en absence de ce alterné avec l’hypochlorite de sodium (4).
dernier l’hypochlorite de sodium a commencé à L'utilisation de l’EDTA sous forme de gel au
afficher une activité antifongique après 30 cours de la préparation canalaire associée à une
minutes. instrumentation rotative favoriserait
L’hypochlorite de sodium présente cependant l'accumulation de débris dans le tiers apical des
des points faibles à savoir : canaux radiculaires, ainsi, l'irrigation avec
- Une certaine cytotoxicité notamment lors des l’hypochlorite de sodium associée à un rinçage
fuites de ce dernier au-delà du périapex et qui final à l'EDTA à l’aide d’aiguille de petit calibre
augmente avec l’augmentation de sa conduit à une moindre accumulation de ces
concentration. débris (25).
- Une absence d’action sur la phase minérale D’après une étude menée par Al Kirchhoff et al.
d’où son incapacité à enlever l’enduit pariétal. (26) l’EDTA 17% aurait permis une plus grande
- Une mauvaise odeur et la possibilité élimination de la boue dentinaire et la Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
d’endommager les vêtements en cas de libération de plus fortes concentrations d'ions
contact. de calcium que les autres solutions testées
(l’acide maléique, le vinaigre de pomme et
o Les chélatants
l’acide acétique).
Ce sont des substances capables d’éliminer la
L’hypochlorite de sodium en alternance avec
boue dentinaire pariétale et faciliter
l'EDTA ou l'acide citrique, conduit
l’élargissement des canaux fins ou imperméables.
principalement à la formation du chlore gazeux,
Les substances les plus utilisées en endodontie
des rinçages intermittents à l'eau distillée

18
18
semblent être appropriés pour prévenir ou au dépendante de la dose utilisée, la dynamique
moins réduire la formation de ce sous-produit d’irrigation et le temps d’application et son
(27). utilisation doit respecter certaines contre
Toutefois, une étude menée par Grawehr et al. indications telles que l’antécédent d’infarctus du
(28) a démontré que le fait de mélanger myocarde, la grossesse, l’hyperthyroïdie,
l’hypochlorite de sodium avec l’EDTA devrait être l’alcoolisme et l’allergie à l’ozone (30).
évité vu que ce dernier garde son activité
o Le digluconate de chlorhexidine
chélatante tout en faisant perdre à l’hypochlorite
Le gluconate de chlorhexidine (CHX) est soluble
de sodium son action solvante et antibactérienne
dans l'eau à un pH physiologique, il se dissocie et
par l’élimination du chlore libre. En pratique
libère facilement le composant chlorhexidine
clinique, cette étude conseille d’utiliser ces deux
chargé positivement. A faible concentration (0,2
produits en irrigation alternative avec des
%) il est bactériostatique, alors qu’à plus forte
volumes abondants d’hypochlorite de sodium
concentration (2%), la CHX devient bactéricide
afin de neutraliser l’effet rémanent de l’EDTA.
et induit la précipitation du contenu
L'activation des agents chélateurs avec les
cytoplasmique ce qui conduit à la mort
ultrasons favoriserait l’élimination de la boue
bactérienne.
dentinaire pariétale dans les canaux radiculaires.
Deux études (Gomes et al. (31), Vianna et al.
Une étude réalisée par Eldeniz et al. (29) a
(32)) ont étudié l'activité antimicrobienne in
montré que l'acide citrique augmentait de
vivo de trois concentrations de CHX (0,2%, 1 %
manière significative la rugosité de surface au
et 2%) sous ses deux formes (gel et liquide)
niveau de la dentine radiculaire. Ainsi, l’EDTA
contre des pathogènes endodontiques par
semble être un meilleur produit chélatant
rapport à cinq concentrations de NaOCl (0,5 %,
comparé à l’acide citrique.
1 %, 2,5 %, 4% et 5,25 %). Les deux formes de la
CHX gel et liquide à 2% ont éliminé les
o L’ozone Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
Staphylococcus aureus et la Candida albicans
L’ozone peut être utilisé en endodontie sous
dans les 15 secondes, alors que la formulation
forme gazeuse à une concentration de 4g/m3 ou
gel a tué l’E.faecalis en 1 min. Tout les irrigants
liquide (l’eau ozonée) avec une concentration
testés ont éliminé les Porphyromonas
allant de 0,5 à 4 mg/l.
endodontalis, Porphyromonas gingivalis et
Il serait actif sur les germes à Gram positif et
Prevotella intermedia en moins de 15 secondes.
négatif et les champignons sauf que sa capacité
Le temps nécessaire pour que 1% et 2% de
antibactérienne reste moindre que celle de
chlorhexidine liquide puisse éliminer tous les
l’hypochlorite de sodium. Son efficacité serait

19
19
micro-organismes est le même que le temps
nécessaire à NaOCl à 5,25%.
La présence de champignons dans les canaux
radiculaires infectés varierait entre 1% et 17%
selon Waltimo et al. (33). Deux études cliniques
(Siqueira et Sen (34), Waltimo et al. (33)) ont
montré que les canaux qui ont reçu un dernier
rinçage avec une solution de chlorhexidine à 2%
présentaient moins de micro-organismes que
ceux irrigués uniquement avec l’hypochlorite de
sodium. La CHX est un antifongique efficace, mais
son efficacité reste inférieure à celle de
l’hypochlorite de sodium.
Dans l'ensemble, l'un des inconvénients majeurs
de la CHX c’est qu'elle n'a pas d’activité solvante
sur les tissus pulpaires.
Dans une étude in vivo Leonardo et al. (35) ont
évalué la rémanence de la CHX à 2% utilisée
comme médication intracanalaire sur des dents
nécrosées avec des lésions périapicales
chroniques radiographiquement visibles. Ils ont
conclu que la CHX empêchait l'activité
microbienne avec des effets résiduels dans le
système canalaire allant jusqu’à 48 heures après
son application. Cependant, une autre étude
réalisée par Khademi et al. (36) a rapporté que la
rémanence de la CHX pourrait durer pendant des
périodes plus longues et ont constaté que
l'application d'une solution de chlorhexidine à 2%
pendant 5 minutes induit une rémanence allant
jusqu’à 4 semaines, qui serait due à sa capacité à
se lier à l’hydroxyapatite.
20
Les résultats ont révélé une relation directe entre
la concentration de la CHX et sa rémanence
(Mohammadi et al.) (37), ainsi plus la
concentration est importante plus longue serait la
rémanence. Ceci serait du à la résistance
qu’exercerait la CHX face à la colonisation
bactérienne.
Pour Lin et al. (38) la rémanence de la CHX est
due plutôt à sa capacité d’adsorption sur les
surfaces dentinaires au cours de la première
heure.
La CHX peut être utilisée comme médicament
intracanalaire provisoire du fait de son action
rémanente (39), et elle serait plus efficace que
l’hydroxyde de calcium dans l'élimination de l’E.
faecalis à l'intérieur des tubuli dentinaires (40).
o L’iodure de potassium Iodé (IKI)
L’iodure de potassium Iodé (IKI) est un
désinfectant dont l’iode est le principe actif. Il
peut être utilisé à des concentrations allant de
2% à 5%. Toutefois, son efficacité sur la flore
endodontique est faible et peut être à l’origine
de réactions allergiques (41).
o Le MTAD Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
C’est un mélange de tétracyclines et de
détergents (d’où son action antimicrobienne) et
d’acide citrique (d’où son action chélatante).
Toutefois, la présence d’antibiotique entraine
des résistances et leur emploi ne fait pas
l’unanimité. C’est pour cette raison que le
MTAD n’est pas commercialisé en France (41).
20
 Interactions entre les solutions d’irrigation solution d’irrigation, ainsi qu’une conicité
La combinaison de l’hypochlorite de sodium et la canalaire qui permettra une meilleure
chlorhexidine provoquerait des changements de dynamique de la solution d’irrigation
couleur et la formation de précipités (brun notamment dans le tiers apical.
orange) cytotoxiques, pouvant nuire à - Un volume suffisant de la solution
l'étanchéité de l'obturation canalaire. Donc il d’irrigation.
serait préférable de bien rincer l’hypochlorite de - Un renouvellement régulier de la solution
sodium avec du sérum physiologique avant d’irrigation.
d’utiliser la CHX (25). - Un temps d’application suffisant pour
La CHX combinée à l'EDTA conduit à la formation bénéficier amplement des propriétés de la
de précipités blanchâtres liés à des réactions solution d’irrigation utilisée (4).
acido-basiques.
Selon une étude menée par Bronnec et al. (42)
De même, l’association de NaOCl avec l'EDTA,
sur la dynamique d’irrigation :
l'acide citrique ou les dérivés de l'acide
- La solution d’irrigation délivrée à la seringue
phosphorique serait à l’origine de bouffées de
sans coincer l’aiguille dans le canal ne va pas
chlore gazeux. Par conséquent, des rinçages
loin que le bout de l’aiguille en raison de la
intermédiaires avec de l'eau distillée semblent
présence d’une colonne d’air.
être appropriés pour éviter ou au moins de
- La pénétration et l’échange de la solution
réduire la formation de ces sous-produits (27).
sont améliorés avec la progression de la
o Dynamique de l’irrigation mise en forme.
Si les instruments endodontiques assurent la - L’irrigation n’est réellement efficace qu’à la
mise en forme et les solutions d’irrigation fin de la mise en forme canalaire en raison
nettoient et désinfectent. De ce fait, les de l’espace de reflux créé entre l’extrémité
instruments doivent fournir un accès radiculaire de l’aiguille et les parois canalaires ce qui
Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
aux solutions d’irrigation pour qu’elles puissent permet la création d’un circuit hydraulique
atteindre les zones difficiles. Ainsi pour une qui autorise un échange progressif de la
meilleure efficacité de la solution d’irrigation solution.
celle-ci doit arriver au tiers apical. Sur les dents - Pour une irrigation passive (l’irrigation est
infectées, la charge bactérienne augmente de délivrée uniquement à la seringue), la
plus en plus en direction apicale (25). pénétration de la solution est conditionnée
Comme impératifs de l’irrigation on peut citer : par plusieurs facteurs : l’augmentation de la
- Une mise en forme optimale : par une cavité conicité apicale, le calibre et le niveau
d’accès à 4 parois qui servira de réservoir à la

21
21
 d’insertion de l’aiguille et le volume de la
solution sans oublier le débit. Mais une
influence significative a été attribuée au
niveau de pénétration de l’aiguille dans le
canal.
- Le type et le dessin de l’aiguille jouent un rôle
important dans la distribution apicale de la
solution d’irrigation, la meilleure efficacité est
obtenue avec des aiguilles fines de 30 gauges,
soit 0,30mm, qui peuvent aller profondément
dans le canal et éliminent le problème de la
colonne d’air. Le débit de la solution
d’irrigation avec les aiguilles ouvertes est plus
important qu’avec les aiguilles fermées mais
avec plus de pression apicale.
o Techniques et dispositifs d’irrigation
A côté de l’irrigation passive classique réalisée à
l’aide de la seringue de nombreux dispositifs ont
été développés pour optimiser le parage et la
désinfection canalaire surtout au niveau des
canaux secondaires et des complexités
anatomiques, on parle alors d’irrigation active qui
est soit d’ordre manuelle mécanique, ou assistée
par des dispositifs sonore, ultrasonore,
photodynamique ou hydrodynamique.
Du fait de la faible circulation de l’irrigant et de
l’emprisonnement des bulles dans le système
canalaire, l’irrigation passive serait limitée et c’est
l’irrigation active qui serait plus efficace surtout
sur les canaux courbes et étroits vu qu’elle
permettrait une optimisation de l’efficacité
antibactérienne de la solution d’irrigation par
désorganisation du biofilm bactérien ainsi qu’une
22
meilleure diffusion et circulation dans le réseau
canalaire.
 L’activation mécanique
Selon Pierre Machtou (1980) la circulation des
solutions d’irrigation est limitée dans le tiers
apical et seule l’agitation de la solution à la
longueur de travail permet son renouvellement
complet. Cette activation peut se faire avec un
instrument endodontique et notamment une
lime K n°15 qu’on va placer passivement à la
longueur de travail après chaque passage
instrumental et irrigation (4).
 L’activation sonore
Tronstad et al. ont été les premiers à utiliser les
instruments sonores en endodontie en 1985.
L’irrigation sonore fonctionne à une fréquence
basse (1-6 kHz) et produit de légères
contraintes de cisaillement. Il s’agit d’une
oscillation longitudinale pure qui a été
considérée comme étant particulièrement
efficace pour le débridement canalaire.
Nombreux sont les dispositifs d’activation
sonore parmi lesquels on peut citer : le
Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
Trisonic®, le Rispisonic® et l’EndoActivator®
(Dentsply, Tulsa Dental Specialities).
Concernant ce dernier, il s’agit d’une pièce à
main sonore sans fil qui active la solution
d’irrigation via des inserts en plastique flexibles
et résistants opérant à une fréquence de 10000
cycles par minute. Il est utilisé avec un
mouvement de va et vient de faible amplitude à
22
1mm de la longueur de travail pendant une
minute après la mise en place de l’EDTA 17% et
pendant 30 secondes après mise en place de
l’hypochlorite de sodium (43).

 L’irrigation ultrasonore
L’utilisation des ultrasons en endodontie a été
proposée par Martin depuis les années 1960. En
association avec les irrigants, ils améliorent la
Photo 1 : Tête et inserts ultrasonores d’un système
®
d’activation d’irrigation. EMS Piezon Master 400.

désinfection grâce aux phénomènes de cavitation

 L’irrigation hydrodynamique
et d’agitation du liquide (44). Les éléments
Le phénomène de l'air piégé dans les derniers
biologiques présents au cœur de ce liquide ne
millimètres apicaux a des implications cliniques
résistent pas au stress engendré par le
et pratiques, l’emprisonnement de l'air dans la
mouvement. Le fluide en mouvement peut
partie apicale du canal pourrait empêcher la
également pénétrer les éléments les plus fins du
désinfection de cette région et le contact avec
système canalaire.
la solution d'irrigation.
Il consiste en la vibration d’une lime ultrasonore
Plusieurs dispositifs ont été développés pour
dans la solution d’irrigation sans instrumentation.
remédier à ce problème, parmi lesquels : le
Ces instruments ultrasonores fonctionnent à une
RinsEndo®, qui délivre la solution d’irrigation
fréquence comprise entre 25 et 30 kHz.
par l'intermédiaire d'une pression
On distingue deux modes d’irrigation passive
pneumatique interne, c’est un mécanisme
ultrasonore, continue ou intermittente. Van der
d’injection-aspiration de la solution d’irrigation
Sluis et al. (45) ont démontré la supériorité de
à un rythme de 100 cycles par minute, il s’agit
l’approche intermittente qui permet de réaliser
d’une pièce à main reliée au raccord de la
plusieurs remplissages du canal avec la solution
turbine sur l’unit dentaire. Selon une étude Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
d’irrigation par rapport à un cycle d’activation
réalisée par Pranav et Himel (48) il serait plus
unique. La lime doit pouvoir vibrer dans la
efficace que la seringue manuelle mais
solution d’irrigation sans entrer en contact avec
causerait significativement plus d’extrusion
les parois canalaires au risque de perdre toute
apicale de la solution d’irrigation par rapport à
efficacité et créer des butées et des fausses
l’EndoActivator®. Un autre dispositif :
routes (46). Van der Sluis et al. (47) suggèrent
l’EndoVac®, basé sur l’irrigation par pression
l’utilisation d’une lime lisse au lieu d’une lime K,
négative et utilisé à 1 mm de la longueur de
ce qui serait plus efficace et surtout plus
travail et occasionnerait moins de risque
inoffensif.

23
23
d’extrusion apicale de débris nécrotiques selon la montré d'importantes propriétés
même étude.(48) antibactériennes (52), toutefois, les lasers restent
des appareils relativement coûteux (41) et
 L’activation photodynamique
l’information clinique reste actuellement limitée
Le laser transforme la lumière de fréquences
sur l’efficacité de ce procédé photo-dynamique
différentes en un rayonnement chromatique
dans la désinfection des canaux radiculaires.(53)
infra-rouge ou ultraviolet. Beaucoup de
dispositifs laser ont été utilisés dans la o La séquence d’irrigation recommandée
dentisterie, parmi leurs applications potentielles, Zehnder (15) recommande d’assurer l’irrigation
la désinfection des canaux radiculaires. Tous les avec NaOCl à 2,5% après le passage de chaque
lasers ont un effet antimicrobien qui varie selon instrument pour dissoudre les composants
le type du laser utilisé (49). organiques, ensuite un rinçage final avec 5 à
Le laser Nd-YAG a été le plus étudié parce que 10ml d'EDTA à 17% ou d’acide citrique à 12,5%
l’énergie de sa fibre peut être facilement pendant au moins une minute pour éliminer
contrôlée. Bien que les résultats soient l’enduit pariétal et par la suite l'irrigation avec
prometteurs in vitro (50), selon Siqueira (17) la la CHX à 2% pour élargir le spectre anti-
désinfection canalaire in vivo pourrait être microbien et bénéficier d’une meilleure
difficile à obtenir sur des canaux courbes et rémanence. Mais même si une telle
étroits. combinaison peut améliorer l'efficacité
Une autre variante le système Aseptim plus® antimicrobienne globale, les possibles
SciCan fait appel à un agent photosensible sous interactions chimiques entre ces irrigants
forme liquide dans le canal préalablement mis en devraient être prises en considération et un
forme qui sous l’effet d’un laser d’une longueur rinçage à l’eau distillée ou un séchage entre les
d’onde bien définie finira par produire des différentes solutions est indispensable.(24)
espèces réactives d’oxygène présentant une
activité antibactérienne à large spectre.
Médication intracanalaire Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017

Le système comprend un générateur, une pièce à Les bactéries résiduelles peuvent être à l’origine

main couplée à une fibre optique sur laquelle d’échecs endodontiques, si le canal n’est pas

sont fixés des embouts spécifiques. L’agent propre ou s’il n’est pas sec au moment de

photosensible est laissé en place pendant 60 l’obturation canalaire après une préparation

secondes puis activé pendant 2 minutes (51). canalaire rigoureuse. L’obturation devra être

L’utilisation des nanoparticules telles que le alors reportée à une séance ultérieure et il sera

chitosane (CS-np) et l'oxyde de zinc (ZnO-np) dans nécessaire d’utiliser une médication intra-

le cadre d’une thérapeutique photo-dynamique a

24
24
canalaire temporaire. Selon les auteurs, certaines souches résistantes à l’hydroxyde de
l’utilisation ou non d’une médication temporaire calcium (39).
intra-canalaire ne permet pas toujours d’obtenir Certains auteurs tel que Peters et al. (2002) ont
un meilleur résultat à l’issue d’un traitement émis des doutes quant à l’efficacité
endodontique (54). antimicrobienne de l’hydroxyde de calcium chose
L’hydroxyde de calcium est la médication qui s’ajoute à certaines de ses inconvénients dont
intracanalaire la plus utilisée et exigerait au on peut citer la difficulté de l’éliminer des parois
moins une période de 7 jours pour une canalaires, la nécrose alcaline qu’il peut
désinfection efficace. Grâce à ses propriétés occasionner ainsi que la modulation de l’élasticité
biologiques et antimicrobiennes intéressantes dentinaire au niveau radiculaire et le risque de
l’hydroxyde de calcium est largement utilisé en fracture radiculaire qui peut en découler (4).
endodontie. Son activité antimicrobienne est liée
à son pH élevé situé entre 12,5 et 12,8 et à la Conclusion
libération d’ions hydroxyles. Son caractère Malgré les progrès techniques réalisés dans le

fortement alcalin rend le milieu impropre à la vie domaine, l’état de désinfection absolue ne peut

bactérienne (55). En effet, la majorité des être atteint, mais la connaissance des limites et

bactéries ne peut survivre à un pH supérieur à 9. des indications des différents systèmes de mise

De plus, les ions Ca²+ libérés vont maintenir dans en forme et d’irrigation canalaire nous permet

le temps un milieu défavorable à la prolifération de s’y approcher augmentant ainsi les chances

bactérienne (56). de réussite de notre traitement endodontique.

L’hydroxyde de calcium est également capable de Nos thérapeutiques doivent tendre vers une

détruire les produits de dégradation des bactéries réduction significative de la charge bactérienne

comme les endotoxines (57). canalaire afin d’atteindre un taux acceptable

Il serait actif sur les bactéries anaérobies et le garantissant ainsi le succès du traitement

Streptococcus mutans (58) mais certaines endodontique (4).

Web Journal du Dentiste, volume 11 n°2, juin 2017
espèces telles que l’Enterococcus faecalis et la
Candida Albicans résistent à son pH alcalin (59)et Références
par conséquent, des médicaments intracanalaires 1- Fouad AF. Endodonticmicrobiology. Wiley-Blackwell
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alternatifs ont été recherchés pour améliorer la
2- Farges JC., Magloir H. Complexe pulpo-dentinaire. In
désinfection et éradiquer les bactéries avant
Piette E, Goldberg M. La dent normale et
l’obturation. Et parmi ces produits, le gluconate pathologique. De Boeck Supérieur, Bruxelles 2001.
de chlorhexidine qui s’est montré efficace contre

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