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Faculté de médecine de Blida
Département de Médecine Dentaire
Dr. H.
Charif
2021/2022
DR. H. CHARIF
Introduction:
L’organe dentaire dans sa beauté et sa complexité, est une composition enchevêtrée
d’Odonte et de Parodonte. La santé de l’un conditionne l’autre.
C’est dans ce même concept que les infections endocanalaires engendrent des
complications du parodonte profond. Et ce en raison du rapport constant entre le canal et la
région périapicale, par la présence du foramen apicale mais aussi par ses canaux latéraux,
secondaires et accessoires.
Schéma de KUTTLER
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III- Terminologie:
Les spécialistes ont remplacé la notion dent par celle de l’organe dentaire quand ils ont
pris conscience des liens étroits unissant la dent à ses tissus de soutien et du lien entre
ces tissus et le cément ; partie intégrante de la dent ; et cela en 1953 (HESS J. C.).
Selon Jean-Jacques LASFARGUES: Les (P.A.) sont des lésions inflammatoires du
parodonte profond péri-radiculaire, principalement de la région péri-apicale,
consécutives à l’infection bactérienne de l’endodonte.
Elles résultent des différentes agressions pouvant altérer la pulpe dentaire dont la
carie, les traumas, les actes opératoires, des maladies parodontales, ainsi que de
l’absence d’étanchéité des obturations endodontiques et des restaurations coronaires
qui leur sont associées.
On parlera aussi de lésion d’origine endodontique ou (LOE) ou de lésion
inflammatoire péri radiculaire d’origine endododontique (LIPOE).
Cette réaction inflammatoire est favorisée par la continuité anatomique et conjonctive
qui existe au niveau des voies de communication entre I 'espace canalaire pulpaire et
I' espace desmodontal.
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De découverte souvent fortuite lors d’une visite dentaire, au simple examen d’une
radio panoramique, sans signes cliniques avant-coureurs, elles présentent l’une des
pathologies les plus fréquentes en Odontologie. (BRAU J.J. et coll.).
L’existence d’une parodontite apicale signifie la présence systématique d’une voie de
contamination pulpaire associée à une réaction de défense des tissus péri-apicaux.
La majorité des lésions pulpaires et péri-apicales sont induites par les bactéries orales.
IV-Immunopathologie:
Les lésions apicales sont de nature réactionnelle ; elles traduisent un combat
dynamique entre les agents agresseurs de la pulpe en situation intra-canalaire et les
réactions de défense de l’hôte dans le périapex.
Les facteurs d’agressions: les bactéries et leurs sous produits « toxines » libérés dans
le canal et migrant dans le périapex . Elles jouent un rôle primordial dans le
développement du processus infectieux et de la lésion apicale. Ainsi elles engendrent
une inflammation pouvant entraîner le développement d’un tissu granulomateux dans
le parodonte apicale avec des résorptions cémentaires, dentinaires et osseuses.
Facteurs de défense de l’hôte: les cellules immunitaires, les médiateurs et les
anticorps; les cellules épithéliales de Malassez .
La présence d’une lésion périapicale signifie un combat dynamique entre l’infection
canalaire et la réponse de l’hôte.
La PA est une manifestation de défense de l’organisme vis-à-vis des agents agresseurs
intracanalaires. Sans cette réaction de défense l’infection canalaire provoquerait des
septicémies.et il serait impossible de juguler les infections canalaires par nos
traitements endodontiques.
IV-Etiologies:
1-) Pulpopathies:
L’infection bactérienne pulpaire à I' origine des PA est d'origine exogène et provient
principalement des caries, des restaurations non étanches, des agressions chroniques
par érosion-abrasion-attrition, et des traumatismes, qui entrainent des pulpites, puis
des nécroses, d'emblée ou secondairement septiques.
2-) Traumatismes:
Les traumatismes peuvent entrainer une nécrose septique par exposition directe de la
pulpe (fracture) ou indirecte (fêlure).
Des luxations ou de simples ébranlements dentaires, qui lèsent le paquet vasculo-
nerveux, II s'ensuivra une nécrose par ischémie asymptomatique et aseptique au
départ, La contamination bactérienne Intervient secondairement.
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V- Microbiologie :
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Dans le cas des dents cariées, la flore canalaire reflète la flore d’origine salivaire.
Puis le rapport germes aérobies / anaérobies s’inverse au cours du temps, et la flore
devient, exclusivement anaérobie en 6 mois.
VI- Pathogénèse:
1-réponse initiale aigue et exacerbation primaire :
Il s’agit d’une réponse de l’hôte, intense et de courte durée.
Elle est caractérisée par :
Une hyperhémie.
Une congestion vasculaire.
Un œdème du desmodonte.
Une extravasion des neutrophiles et des monocytes.
Une résorption osseuse limitée.
Histologiquement, les modifications tissulaires sont limitées à l’espace desmodontal
péri-apical et à l’os néoformé voisin.
2-transformation chronique et exacerbation secondaire:
La présence continue d’irritants intracanalaires favorise le passage de l’inflammation
initiale vers une lésion chronique correspondant au granulome.
Le granulome est un tissu de granulation infiltré et vascularisé limitée par une
membrane fibro-conjonctive
Il contient des macrophages et lymphocytes produisant des anticorps et des cytokines.
Le granulome reflète un stade d’équilibre entre les agresseurs confinés et une défense
auto contrôlée.
A tout moment cet équilibre peut être rompu déclenchant une exacerbation aigue
3- Transformation en kyste:
Un granulome peut évoluer en kyste périapical. Deux types de kystes sont
communément décrits:
Le kyste en baie ou en poche (la lumière cavitaire communique avec le canal
endodontique et le kyste vrai (cavité complètement délimitée par l’épithélium
Et sans contact avec le canal).
La pathogenèse d’un vrai kyste suppose trois étapes :
Phase1: prolifération des débris épithéliaux de Malassez.
Phase2:Développement d’une cavité bordée par un épithélium.
Phase 3: le kyste augmente de volume.
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VII- CLASSIFICATION:
Une classification simplifiée classant les parodontites apicales selon la nature aigue ou
chronique de la ligne pathogénique est la plus adaptée à l’exercice clinique, tout en
étant conforme à la dynamique inflammatoire de ces lésions.
I.3.1. Pathologies pulpo-apicales symptomatiques:
o Parodontite apicale aigue débutante ou pulpo-desmodontite.
o Parodontite apicale aigue installée.
o Parodontite apicale aigue abcédée ou abcès péri-apical aigu primaire.
I.3.2. Pathologies pulpo-péri-apicales asymptomatiques:
o Parodontite apicale chronique avec granulome ou kyste
o Parodontite apicale chronique avec fistule d’origine endodontique :
o Parodontite apicale chronique abcédée ou abcès péri-apical aigu secondaire :
abcès Phoenix.
o « Ostéite condensante ».
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2-3- Test de percussion : « technique voir cours conduite diagnostique 3éme Année »
Les faux positifs, c’est-à-dire des dents vitales réagissant à la percussion (pulpite
totale, maladies parodontales d’origine non pulpaire, rhume et sinusite maxillaire)
sont à discriminer. Les faux négatifs sont plus rares car, en général, le patient
reconnaît sa dent à la percussion verticale légère (nécroses pulpaires avec
parodontite apicale chronique).
3-3 Test de palpation intra-orale : « technique voir cours conduite diagnostique 3éme
Année »
Une palpation apicale très douloureuse signe la présence d’une collection
suppurée, alors qu’une palpation sensible renseigne plus sur un état
inflammatoire.
Le diagnostic différentiel doit être fait avec un "syndrome du septum"
(douleur à la pression exercée sur la papille interdentaire), une fracture
dentaire et, plus rarement, un problème de fracture des maxillaires (ressaut)
ou un problème musculaire (contracture).
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Le test de cavité :
dans le cas des dents couronnées, un test de sensibilité au fraisage, dit
test de cavité, peut s’avérer utile, s’il persiste un doute sur la vitalité
pulpaire.
Le sondage parodontal :
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J .J. Lasfargue
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XII-Formes cliniques :
1- Les parodontites apicales symptomatiques :
1-1 Parodontite aigue liée à un traumatisme occlusal :
En général, il s’agit d’une dent porteuse d’une restauration récente et qui présente un
contact prématuré.
La dent est sensible au contact et lors de la mastication, mais les tests de vitalité sont
normaux.
2-1 Parodontite apicale initiale:
A un stade débutant, communément désigné pulpodesmodontite, elle correspond au
passage initial de l’inflammation pulpaire dans le périapex.
La douleur est spontanée (pupite aiguë), provoquée par le simple contact de la dent, et
toujours reconnue à la percussion.
Il n’y a pas obligatoirement une image radiographiquement visible d’élargissement
desmodontal.
La pulpe est vitale, et la réponse aux tests de sensibilité est positive, notamment sur
les pluriradiculées (persistance de tissu pulpaire radiculaire vital malgré une nécrose
coronaire).
A ce stade initial, les changements dans le périapex ne sont pas nécessairement
visibles radiographiquement.
Cet état peut être classé dans la catégorie des pulpites aiguës irréversibles ou des P.A.
aiguës débutantes.
3-1 Parodontite apicale aigüe (PAA):
La parodontite apicale aiguë correspond à une inflammation patente, installée dans le
péri-apex,
consécutive à l’extension de l’infection endodontique vers la région apicale.
Le tissu conjonctif périapical est inflammé et infecté par une nécrose pulpaire ou par
un refoulement septique avec un échec de traitement endodontique.
A un stade avancé, l’inflammation s’installe dans le périapex et correspond à une
inflammation exsudative sévère, en rapport avec la pénétration des germes dans la
cavité pulpaire.
La pulpe est nécrosée et les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs.
La douleur est spontanée et exacerbée par la percussion ou la pression.
La palpation, en regard de l’apex, est positive.
Les changements dans le périapex deviennent visibles radiographiquement sous la
forme d’une zone radioclaire.
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Il s’agit d’une réaction en rapport avec une pulpe vitale asymptomatique à rattacher à
la catégorie des pulpites chroniques.
Cette réaction traduit l’hyperactivité du tissu osseux irrité. Diagnosticable
radiographiquement (image péri-apicale radio-dense), elle disparaît lentement après
une thérapeutique canalaire adéquate.
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dent causale, ce qui implique de tester la sensibilité de toutes les dents de la région
considérée.
La croissance des lésions peut entraîner des versions/migrations dentaires, voire des
mobilités, repérables cliniquement.
Lorsque la lésion est volumineuse, une voussure dure au palper digital peut siéger
dans le vestibule.
Seul le prélèvement biopsique permet de faire le diagnostic différentiel entre kyste et
granulome.
Cependant, celui-ci n’est pas nécessaire dans la mesure où le traitement
endodontique est indiqué en première intention dans les deux cas.
Conclusion :
Les P.A. séquelles de l’infection endodontique, sont de nature inflammatoire; elles
traduisent le combat dynamique qui oppose les facteurs bactériens intracanalaires et
les facteurs de défense périapicaux.
Le concept du traitement des P.A. réside dans la conservation de la dent causale après
désinfection de l’endodonte.
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