Fistule dentaire

Fistule dentaire

Définition

Les symptômes d'une fistule

Mécanismes de la fistulisation

Causes

Prise en charge

La localisation des fistules dentaires fait qu’elles concernent plusieurs spécialités médicales, mais
c’est bien le chirurgien-dentiste qui est le mieux placé pour en apprécier la nature. Longtemps
asymptomatiques et souvent cachées dans les replis muqueux, les fistules dentaires sont malgré tout
assez fréquentes : les erreurs de diagnostic et de traitement à son égard vont généralement bon
train.

Définition

Du latin fistula, qui signifie « tube », la fistule dentaire est un conduit mettant en communication une
lésion à proximité de la dent avec un orifice de sortie1. Cet orifice d’évacuation s’ouvre soit au niveau
de la muqueuse gingivale, soit dans une cavité naturelle de la face (sinus, orbites, plancher des fosses
nasales), soit au niveau de la peau. Ces conduits livrent passage de façon permanente ou épisodique
à de la salive ou plus fréquemment du pus lié à une lésion dentaire plus ou moins profonde.

Certaines fistules existent dès la naissance, mais la plupart apparaissent à des périodes variées de la
vie. Les chercheurs ont noté qu’elle prévalait davantage chez des populations jeunes2, de 10 à 30 ans
en moyenne.

Elle est le témoignage relativement discret d’une infection « bloquée » au stade chronique. Il peut
donc s’écouler des mois, voire des années avant que l’infection en lien avec la fistule soit
diagnostiquée et enfin soignée3.

Les symptômes d'une fistule

Les fistules dentaires ne sont pas évidentes à repérer : les généralistes eux-mêmes passent souvent à
côté. Cela peut s’expliquer par le manque de signes cliniques qui les accompagnent. La plupart des
personnes ne sont pas conscientes de souffrir d’un problème dentaire et ont assimilé la fistule à un
simple « bouton ».

Il faut savoir néanmoins qu’en moyenne, une dent sur six présentant un statut inflammatoire (une
carie par exemple) engendre une fistule. Les dents les plus touchées par le phénomène sont celles
qui sont nécrosées et celles qui ont déjà été traitées « endodotontiquement », c’est-à-dire dont
l’intérieur a été traité par un chirurgien-dentiste.
Les fistules muqueuses sont très largement supérieures à celles qui percent la peau4. Environ 1
fistule d’origine dentaire sur 20 est cutanée. Néanmoins, en cas de fistule cervico-faciale, c’est
l’origine dentaire qui doit être soupçonnée.

De manière générale, les fistules retrouvées sur le nez, la lèvre supérieure et la région infra-orbitaire
concernent les incisives et canines, tandis que les fistules des régions sous maxillaires, du cou, de la
joue concernent davantage les molaires et prémolaires8.

L’aspect va différer selon l’ancienneté de la fistule.

Si elle est récente, les bords sont décollés, voire légèrement œdématiés. Si elle est ancienne, l’orifice
se trouve au fond d’une nette dépression.

Le plus souvent, l’orifice de la fistule est légèrement brunâtre et s’accompagne d’une légère croûte
qui tombe régulièrement pour livrer passage à une minuscule goutte de pus. Le nodule est compris
entre 2 mm et 1 cm de diamètre9. Parfois, il est difficile à voir car caché dans un repli muqueux.

On utilise l’examen radiologique pour diagnostiquer avec succès la fistule et prendre connaissance
des trajets fistuleux d’origine dentaire.

Mécanismes de la fistulisation

A l’origine d’une fistule, on retrouve fréquemment des infections odontologiques causées par des
bactéries appartenant à la flore buccale. Lorsqu’elles atteignent les tissus de profondeur, elles sont
susceptibles de précipiter l’apparition des affections dentaires les plus fréquentes, à savoir les caries,
les gingivites et les parodontites.

Dans le cas de la fistule, la nécrose de la pulpe dentaire consécutive à une carie très évoluée ou à un
traumatisme dentaire passé inaperçu, est la cause la plus fréquente.

Lorsque la pulpe est envahie par des bactéries, l’inflammation et l’œdème entraînent rapidement
une congestion, puis une nécrose du fait de l’espace clos et rigide dans lequel sont maintenus les
tissus. Cette nécrose entraîne une infection qui peut prendre deux cheminements :

1) Soit elle évolue d’un seul tenant sur un mode aigu, causant des douleurs particulièrement
féroces.

2) Soit elle se refroidit rapidement et devient « chronique » : elle passe inaperçu pendant des
mois, voire des années mais peut se « réchauffer » à tout moment et ramener au cas précédent5.

Cette infection des tissus profonds, devenue chronique, peut provoquer un phénomène de
fistulisation.

De quoi dépend la « chronicité » d’une infection ?

La progression chronique ou aiguë dépend de nombreux facteurs comme la virulence des bactéries,
leur nombre, la résistance immunitaire de la victime, de l’anatomie des zones concernées et de
l’écoulement possible du pus. Toutes ces données pouvant varier avec le temps, l’infection peut
passer de la chronicité au caractère aigu à tout moment.
Le lieu de l’infection, la position des dents concernées et celles des insertions musculaires vont
déterminer si le trajet fistuleux percera la peau ou la muqueuse.

Causes

La carie dentaire est incontestablement la cause majeure des fistules dentaires. Typiquement, les
fistules sont asymptomatiques, mais lorsque le canal fistuleux vient à être obstrué, une douleur peut
apparaitre6. La dent concernée est souvent plus ou moins mobile, signe de l’absence de vitalité
pulpaire.

Les contusions, subluxations, fêlures et fractures peuvent également être à l’origine de fistules, du
fait des lésions de la pulpe qu’elles provoquent. La fréquence de survenue de fistule pour les dents
fracturées serrait d’environ 35 %7.

Les accidents thérapeutiques odontologiques et les suites d’une extraction de dent sont également
les causes possibles d’une fistule dentaire.

Enfin, les dents incluses, ces dents qui n’ont pas totalement fait éruption dans la cavité orale (c’est
souvent le cas des dents de sagesse), peuvent provoquer des péricoronarites et des infections
diverses des gencives, dont la chronicité peut s’accompagner d’un drainage vers la cavité buccale.

Prise en charge

Pour éradiquer la fistule dentaire, il est indispensable de traiter la cause dentaire à l’origine de la
lésion cutanée ou muqueuse. Les tentatives antiseptiques ou antibiotiques n’auront aucun effet tant
que la cause n’est pas traitée. Une fois résolue, la fistule tend à disparaître rapidement10, entre 5 et
15 jours, même s’il peut persister une légère cicatrice, notamment si la fistule est ancienne. Au bout
de quelques mois, elle passe néanmoins inaperçue11.