Cours 13/02 Pavageau Lucie

8H30-10H

UE 14.1 Histopathologie carie de la dentine :

1°NOTIONS GENERALES SUR LA CARIE DENTINAIRE :

Durant ce cours nous allons voir l’histopathologie de la dentine. Il est très important de
comprendre que c’est un phénomène dynamique et progressif. En tant que dentiste nous
allons devoir soigner les caries, les reconnaître mais surtout savoir quand s’arrêter lors de la
thérapeutique. Ce cours permet comprendre l’effet des bactéries sur la dentine puis grâce à
la
description histopathologique de la carie de la dentine il est possible de comprendre
les différentes options thérapeutiques lors du soins des caries.

I.I / La carie de la dentine est secondaire à la carie de l’émail :

La carie de la dentine est toujours (dans la grande majorité des cas) secondaire à une carie
de l’émail. Si on arrive à reconnaître une carie de l’émail on peut éviter une carie de la
dentine. On rappelle que la lésion initiale ne dépasse pas la moitié de l’épaisseur de l’émail
et que la dentine n’est pas atteinte. Lorsque la lésion carieuse amélaire dépasse 50% de
l’épaisseur de l’émail (donc se rapproche de la jonction émail/dentine), la dentine commence
à être agressée par les bactéries présentes dans l’émail.

Sur la radio : on voit des amalgames en blanc (de moins en moins utilisés). On voit aussi
des caries de l’émail (flèches en rouge) qui correspondent à des zones radio claires (grises)
car il y a une perte de minéraux donc c’est moins radio dense. Cette carie a dépassé plus de
la moitié de l’épaisseur de l’émail, en gris foncé on peut observer une carie de la dentine
sous l’émail. Ce sont des zones gris foncées car il y a moins de minéral qu’au niveau de la
dentine saine.

La carie de la dentine va commencer à se former quand la carie de l’émail à dépasser la

moitié de l’épaisseur de l’émail.

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Il existe des caries radiculaires qu’on appelle les caries du collet où l’émail n’est pas atteint.
Cela peut se produire lorsque la racine est visible en bouche et donc devient un site de
dépôt de la plaque dentaire au niveau du cément. Alors le cément devient une entrée pour
les bactéries. Le cément et la dentine peuvent se carier.

Avant la formation de la lésion carieuse dentinaire au niveau de la racine, on ne décrit pas

de carie du cément car le cément cervical (CAFE) est extrêmement fin. Lorsqu’il est envahi
par des bactéries, il est très éliminé

Il n'y a jamais de carie en interne, c'est-à-dire qu’il y a des bactéries dans la pulpe dentaire
qui vont provoquer une carie en interne. La carie se forme toujours par voie externe.

Radio d’une carie radiculaire = du collet :

I.2/ Phénomène dynamique et progressif

d’origine bactérienne :

La formation de la carie est un phénomène qu’on peut qualifier de DYNAMIQUE et

PROGRESSIF qui va impliquer la présence de bactéries.

(Il y a une petite animation sur madoc pour voir le phénomène dynamique).

Voici les différentes étapes d’une carie amélo-dentinaire :

Au départ, on a une lésion amélaire initiale, cette lésion va progresser au niveau de l’émail
et atteindre la dentine. On remarque que la carie de la dentine est formée de différentes
couches qui apparaissent progressivement lorsque la carie se rapproche de la pulpe
dentaire.
- Lésion amélaire initiale (1)
- Lésion amélaire ayant dépassé la ½ de l’épaisseur de l’émail et la 1ère couche de la
carie de la dentine. (2)
- Apparition de la 2ème couche de la carie de la dentine ou plus. (3)
- Apparition d'une 3ème couche en même temps qu’on va avoir une perte d’émail en
surface. (4)

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 - L’émail s’est cassé, on a alors une lésion carieuse cavitaire établie avec une réaction
au niveau de la pulpe dentaire. (5)
La carie de la dentine évolue progressivement, si l’on va régulièrement chez le dentiste, il
peut intervenir bien avant l’étape 5.

I.3/ Savoir où sont les bactéries pour le traitement.

Il est important de savoir où sont les bactéries (points rouge) pour savoir comment
traiter cette carie.
Le fait de perdre 50% des cristaux par la déminéralisation va permettre aux bactéries de
s’infiltrer entre les cristaux.

Lésion initiale : Les bactéries sont en surface de l’émail et certaines pénètrent dans le corps
de la lésion (rappel: les bactéries pénètrent dans cette zone de la lésion carieuse initiale
lorsque 50 % des cristaux ont été dissous. Il y a alors suffisamment d’espaces dans les
gaines de prismes et dans les espaces inter- cristallins pour que les bactéries puissent
pénétrer dans l’émail mais, à ce stade, une bonne motivation à l’hygiène bucco-dentaire
(arrêt des apports en hydrate de carbone et mise en place d’un brossage biquotidien
efficace) suffit pour arrêter la carie qui est réversible à ce stade
Stade 2 : C’est que lorsque le corps de la lésion carieuse amélaire dépasse la moitié de
l’épaisseur de l'émail et où les bactéries présentes dans le corps de la lésion s'approchent
de la dentine et vont l’attaquer à distance pour provoquer la première étape de la carie. A ce
stade la carie n’est plus réversible et l’hygiène ne suffit pas, pour l'arrêt de la carie.
Stade 3/4/5 : les bactéries pénètrent dans la dentine.

IV/ Les différents effets des bactéries lors d’une carie :

a) effet des acides bactériens :

Lors de la formation d’une carie, les bactéries produisent des acides. Lorsque les bactéries
se rapprochent de la dentine, les acides produits par les bactéries qui sont dans l’émail
entraînent une acidification du fluide trans dentinaire provoquant des douleurs (les
terminaisons nerveuses perlées des fibres C sont capables de reconnaître la présence
d’acide ce qui déclenche l’apparition d’une douleur).
C'est-à- dire lorsque l’on mange un aliment très sucré, si on a mal c’est qu’on a sûrement
une liaison, il faut aller chez le dentiste. C’est surement due à des bactéries qui sont
capables d’acidifier le fluide trans dentinaire.
Les bactéries ne produisent pas des acides en permanence mais seulement en
présence de sucres qu’elles métabolisent.

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De plus, l'acidification du fluide transidentitaire entraîne une déminéralisation de la dentine
intertubulaire. Alors, on va se retrouver avec la trame organique de la dentine (collagène)
exposée car les cristaux se sont dissous. Lorsqu’on est chez le jeune on va voir que la
dentine est peu minéralisée et elle ne contient pas de dentine péritubulaire. Donc la carie est
très rapide. Au cours du vieillissement on a de plus en plus de dentine péritubulaire (= inter
tubulaire). Plus on est âgé, moins la carie se développe rapidement = carie à évolution lente
(chronique). LA DENTINE PÉRITUBULAIRE N'EMPÊCHE PAS L’APPARITION DES
CARIE, il n’y aura pas moins de carie mais elle va se développer plus lentement (permettre
d’être repérer avant chez le dentiste).
L’acidification du fluide trans dentinaire provoque donc la déminéralisation de la
dentine à distance des bactéries. C’est ce que l’on voit au tout début de la formation
d’une carie de la dentine, les bactéries sont uniquement dans l’émail.

Sur les dents permanentes d’un enfant. L’acidification du fluide trans dentinaire provoque
donc la déminéralisation de la dentine intertubulaire (qui est peu minéralisée à cet âge). Les
caries vont se développer extrêmement rapidement. On parle de caries aiguës de l’enfant.Ici
ce sont des caries aiguës de l’enfant (du jeune). Sur la radio panoramique d’un enfant âgé
de 14 ans, les 26, 36, 37, 46 et 47 présentent des caries extrêmement volumineuses alors
que les premières molaires sont arrivées en bouche à l'âge de 6 ans et que les deuxièmes
molaire sont arrivées en bouche à 12 ans.

Carie à évolution rapide enfant

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La vitesse de formation de la carie de la dentine se fait en fonction de l’âge.
L’acidification se fait à distance.

Mais heureusement, au fur est à mesure du vieillissement, dans les couches externes de la
dentine, il y a formation la dentine péri-tubulaire (intra-tubulaire) qui est hyperminéralisée.
Cette dentine péri-tubulaire protège donc la dentine inter-tubulaire des attaques acides.
Mais, en absence de traitement de la carie, cette couche de protection finit par disparaitre
par dissolution des cristaux et la dentine inter-tubulaire va donc pouvoir être
déminéraliséepar le fluide transdentinaire acide. Cela explique pourquoi la vitesse de la
formation des caries de la dentine est différente en fonction de l’âge.

Lorsque les caries se développent lentement, on parle de caries à évolution lente (ou de
caries chronique). Voici un exemple de patient avec des caries à évolution lente.

b) Effets des enzymes protéolytiques :

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Ces enzymes ont un effet en contact des bactéries, mais elles ne sont pas activées à
distance. Les bactéries sécrètent des enzymes protéolytiques qui entraînent au contact des
bactéries, la destruction de la trame organique déminéralisée. Ceci entraîne la disparition
de la dentine.
Ces enzymes protéolytiques (MMP1, MMP3, …) agissent sur la trame organique
préalablement déminéralisée. Ils n’ont aucun effet sur la matrice minéralisée (dans laquelle il
reste les cristaux). La destruction de la trame organique dentinaire déminéralisée entraîne la
disparition de la dentine.

I.5 / Forme des caries de la dentine :

La forme de la carie de la dentine est en forme de demi-cercle dont la base est située au
niveau du manteau dentinaire. (Rappel : forme des caries de l’émail sont triangulaires).

Comprendre pourquoi la frome de la carie est en demi cercle :

Pour comprendre pourquoi la forme de la carie est en demi-cercle, il faut comprendre

pourquoi la progression de la carie se fait tout d’abord sous la jonction émail/dentine, au
niveau du manteau dentinaire coronaire, avant de progresser en profondeur dans la dentine
circumpulpaire.Ceci est du au fait que le manteau dentinaire contient de très nombreux
canalicules secondaires qui permettent la diffusion en nappe de l’attaque acide, sous la
jonction email/dentine. De plus, le manteau dentinaire est hypominéralisé. Une fois la
dentine péri-tubulaireéliminée, comme il a moins de minéral que dans le reste de la dentine,
le manteau dentinaire sera rapidement déminéralisé et donc sa trame organique sera
rapidement exposée aux attaques des enzymes bactériennes. Enfin, ces enzymes
protéolytiques bactériens vont être très efficaces sur la matrice organique du manteau
dentinaire qui est beaucoup moins dense qu’au niveau de la dentine circumpulpaire (le
manteau dentinaire ne contient pas de collagène mature).

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2° ASPECT HISTOPATHOLOGIQUE DE LA CARIE DENTINAIRE ÉTABLIE.

Couches (de la surface vers la profondeur):

- Nécrotique
- Infectée
- Affectée

Il y a une 4ème couche

inconstante : couche
translucide.

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I/ La couche nécrotique :

Cliniquement, cette couche est molle et s’enlève à coup de soufflette. Elle a un aspect
radio-clair. Celle-ci peut être visible directement en bouche. Elle contient des bactéries, un
magma de déchets dentinaire. La couche nécrotique n’est pas noire, correspond à la zone
où il n’y a plus de dentine (ni phase minérale, ni phase organique). Cette couche peut
s’enlever.Cette couche peut être visible directement en bouche mais elle peut être encore
recouverte d’émail. Notion d’émail non soutenu.
Histopathologiquement, la couche nécrotique est un magma de déchets dentinaires et
bactériens. Si l’émail a cassé et que cette couche est visible en bouche, on trouvera de la
plaque dentaire et des débris alimentaires dans la couche nécrotique.
Pour certains patients trop poly cariés, on peut leur demander de faire un bain de bouche
avant le soin, pour éviter d’avoir des caries cachées.

Au départ, on va avoir une perte d’émail, puis progressivement l’émail disparaît par les
acides et permet l’avancé de la carie. L’émail est totalement éliminé, puis il y a peu de zones
où l’émail est soutenu par la dentine. On parle d’émail non soutenu (il y en a pas beaucoup).
L’émail non soutenu est l’émail qui est au dessus de la couche nécrotique. On dit qu’il est
non soutenu car il ne repose plus sur de la dentine.Chez un adulte, lors de la formation des
caries chroniques, les acides produits par les bactéries présentes dans l’émail provoquent la
destruction de l’émail au fur et à mesure de la formation de la couche nécrotique. Il y a donc
en général peu d’émail non-soutenu.

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Dans le cas des caries aiguës, on a peu de dentine
péritubulaire, on va donc avoir une progression très
rapide de la carie au niveau du manteau dentaire, ce
qui va créer cet émail non soutenu car les bactéries
détruisent plus rapidement la dentine que l’émail.
Parfois les caries aiguës sont compliquées à détecter
pourtant la couche nécrotique est très volumineuse.
En absence de soin, en mangeant la dent casse en
regard de la couche nécrotique. Le rôle du dentiste
est très important, il doit lors de la présence d’un
patient poly carié le revoir tous les 3 mois et s’il a un
doute il doit prendre des radios.

Si on reprend les photos des caries aiguës de l’enfant vues précédemment, sur la
radiopanoramique, sur les 26, 36 et 46 l’émail a cassé mais on peut remarquer que sur la
37, la dent cliniquement semble presque intact car l’émail est toujours présent (comme sur
la molaire coupée en deux de la photo de droite et comme sur la photo clinique de la
prémolaire). Le rôle du dentiste est extrêmement important. Il doit, en présence d’un patient
polycarié (comme celui de la radio), le revoir tous les 3 mois et s’il a un doute sur la
présence d’une carie, il doit prendre des radios.

Cliniquement il ne faut pas laisser trop d’émail non soutenu car sinon on ne va pas réussir à
mettre du composite.

II/ La couche infectée :

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Cette couche contient des bactéries. Cliniquement, la couche infectée est de couleur ocre
jaune et une consistance de cuir lorsque l’on touche cette couche avec une sonde. Sur une
radio, la couche infectée est moins radio-claire que la couche nécrotique mais beaucoup
plus radioclaire que la dentine saine.

Histopathologiquement, la couche infectée est comme son nom l’indique, une couche dans
laquelle on trouve beaucoup de bactéries, qui ont peu pénétré dans le tubulis dentinaires.
Ces bactéries vont pouvoir former des enzymes protéolytiques qui vont détruire
progressivement la trame organique, et lorsque la destruction sera complète cette couche
deviendra la couche nécrotique.

Comment cela se passe ?

Ce mécanisme n’est pas homogène, parce que en premier l’effet de cette carie se fait dans
un premier temps au niveau des lignes de croissances. En effet, la dentine intertubulaire est
plus rapidement déminéralisée au niveau des lignes de croissance de Von EBNER
(espacées de 20 micromètres) qu’au niveau de la dentine intertubulaire située entre deux
lignes de croissance. La trame organique sera donc détruite en premier par les enzymes
bactériens au niveau de ces lignes de croissances. Cela va créer les fentes perpendiculaires
à l’axe des tubulis dentinaires au niveau de l’emplacement des lignes de croissances. Dans
ces fentes on aura plus de trame minérale et organique. Les bactéries qui étaient des
tubules de la dentine vont alors envahir les fentes; les bactéries vont se multiplier pour
proliférer. Dans cette couche infectée, l’agencement des tubuli de la dentine se trouve donc
désorganisé. A la fin du processus de destruction de la trame organique de la couche
infectée, celle-ci devient la couche nécrotique.

On observe bien la désorganisation de la trame organique de la dentine et la présence des

bactéries (en violet).

Ce sont des représentations histologiques et des schémas de la zone infectée, on voit bien
la désorganisation de la trame organique de la dentine et la présence des bactéries (en
violet sur la coupe du milieu) et vues à droite sur le fragment de dent cariée observée en
MEB.

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III/ La couche affectée :

Cliniquement, la couche affectée est une couche plus ou moins colorée mais elle dure à la
sonde et dont la radio opacité est inférieur à la normale. Elle n’est pas saine, c’est une
couche qui est déminéralisée avec la persistance des tubulis dentinaires.

D’un point de vue histhopathologique, la dentine péri-tubulaire (si il y en avait) et la dentine

inter-tubulaire de cette couche affectée est déminéralisée mais cette couche ne contient que
de rares bactéries dans les tubuli dentinaires et son organisation en tubuli bien séparés les
uns des autres par la matrice inter-tubulaire est encore présente. C’est l’effet de
l’acidification du fluide trans-dentinaire qui provoque la déminéralisation de la dentine à
distance des bactéries qui sont présentes dans la couche infectée ou dans l’émail si on est
au début de la formation de la carie de la dentine. Lorsque les bactéries envahiront les tubuli
et que la trame organique déminéralisée de la dentine inter-tubulaire commencera à être
détruite, cette couche deviendra infectée.

Conséquence sur le traitement :

On est pas obligé d’enlever cette couche, si on a bien enlever la couche INFECTÉE
car il n’y a pas (presque) de bactérie dans la couche AFFECTÉE.

La couche affectée est dure et contient peu de bactéries. Lors du traitement d’une dent
cariée, il n’est pas utile de la supprimer. Par contre, si on retire toute la couche affectée, on
risque d’atteindre la pulpe, on risque de faire une effraction pulpaire. On voit sur la photo
centrale et sur la radio, la proximité entre la couche affectée et la corne pulpaire. Si jamais
on fait une effraction pulpaire, si il n’y a pas de contre-indication, il faut faire un coiffage
pulpaire direct avec un matériau qui va protéger la pulpe.

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Les caries aigues de l’enfant :

Sur les caries aigues de l’enfant, on voit très bien la proximité entre la couche infectée
(flèche bleue) et la corne pulpaire (flèche rouge) et lorsque l’on soigne ces dents, il est très
difficile de faire la différence cliniquement entre la couche infectée et affectée et entre la
couche affectée et la dentine saine (car celle-ci est peu minéralisée chez l’enfant). Il peut
être fait le choix de laisser, dans un premier temps, de la dentine infectée pour éviter
l’effraction pulpaire et de mettre un matériau qui va tuer les bactéries et qui permettra à la
pulpe de se rétracter en formant de la dentine de réparation.

3° RÉACTION PULPO-DENTINAIRES FACE À LA CARIE :

I/ La sclérose dentinaire : couche translucide :

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Lors de la déminéralisation de la dentine, il y a libération de phosphate et de calcium dans le
fluide transdentinaire. Ces ions peuvent précipiter sous forme de cristaux dans les tubuli
dentinaires sous la couche affectée formant une sclérose de la dentine par fermeture des
tubuli dentinaires. Cette couche translucide est hyperminéralisée et est donc visible sur une
radio. C’est la couche translucide de la carie de la dentine. Cette 4ème couche de la carie
de la dentine est inconstante. Elle est extrêmement fréquente lors de la formation des caries
chroniques et n’est jamais observée spontanément dans les caries aigues..
Sur la photo en haut, on voit cette couche translucide (appelée comme cela car elle est
translucide sur une coupe histologique). Sur la photo en MET à gauche, on voit la
précipitation des cristaux qui obstruent totalement le tubuli. Ce ne sont pas des paillettes
noires comme d’habitude car ce ne sont pas des cristaux d’hydroxyapatite.

La précipitation de cristaux peut se faire sur quelques bactéries qui avaient envahi l’intérieur
du tubuli (c’est ce que l’on voit sur la photo en MET à gauche). Cliniquement, quand un
phénomène de précipitation cristalline se fait sur des bactéries, cela provoque une coloration
marron. Il n’est donc pas nécessaire de retirer toutes les zones marrons que l’on voit sur la
photo du haut par exemple.

II/ La dentine tertiaire ou réactionnelle :

La dentine tertiaire va se créer au détriment du volume de la pulpe.

Elle se fait lors d’une agression, elle va séparer la carie de la pulpe. Elle va jouer un rôle de
protection. La dentine tertiaire est séparée de de la dentine cariée par une ligne
calcio-traumatique, c’est une zone de fragilité dans laquelle les bactéries peuvent se
propager. Cette dentine réactionnelle contient le plus souvent peu de tubulis et n’a pas une
belle organisation.
Le but est de faire un rôle de PROTECTION.

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III/ Les pulpites :

La présence de caries entraînent des douleurs qui sont dues, comme dit précédemment à
l’acidification du fluide transdentinaire mais aussi à l’inflammation pulpaire (pulpite) lorsque
la carie n’est pas soignée et que la couche infectée est très proche de la pulpe. Dès que l’on
a des douleurs provoquées par du froid, du chaud ou la consommation de sucres, il faut aller
voir le dentiste car ça veut dire, le plus souvent, qu’on a une carie. Il ne faut pas attendre
que les douleurs apparaissent spontanément. En effet, si on ne fait pas soigner ses caries,
les bactéries vont pouvoir pénétrer dans la pulpe dentaire et entraîner une nécrose de la
pulpe. Ensuite, les bactéries peuvent passer par le foramen apical et entraîner de
nombreuses pathologies.

Exemple de progression d’une carie avec pénétration des bactéries dans la pulpe qui se
nécrose :

IV/ Calcification pulpaire :

Il y a très souvent la formation de calcification intra pulpaire concentriques (denticules ou

pulpolithes) lors de la formation d’une carie. C’est une réaction due à l’inflammation. Cela ne
se produit jamais lorsque la pulpe se nécrose.

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V/ Les tractus morts :

On appelle tractus mort les tubulis dentinaires en regard de la carie qui se sont vidés de leur
prolongement odontoblastique et du fluide trans dentinaire. En effet, les odontoblastes en
regard de la carie sont morts et la sclérose de tubuli empêche la pénétration des bactéries
dans les tubulis. En conclusion, ces tubules sont vides mais présents = tractus morts.

Remarques :

- Il est possible de détecter une carie bien avant qu’elle soit rendue dans les derniers
stade d’avancement de la carie.

- Attention une usure n’est pas une carie. Ce n'est pas la peine de curreter dans ces
situations. Cette usure dentaire est de plus en plus présente due aux lavages de
dents qui vont les user. Lorsque la racine est exposée, le cément est exposé donc on
a une usure de la dent. Donc il ne faut pas confondre carie radiculaire et usure de la
dent. En coupe histologique, il n’y a aucune des couches vues précédemment, il y a
juste une perte de substance due à l’usure.

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Ici on voit une carie radiculaire avec sur la radio et sur la coupe histologique, les différentes
couches de la carie de la dentine (1: couche nécrotique, 2: couche infectée et 3: couche
affectée). Du fait du vieillissement de la population, il est de plus en plus fréquent de voir des
caries radiculaires mais elles sont difficiles à diagnostiquer et à soigner du fait de leur
localisation sur la dent.

- notion de la carie arrêtée :

Les caries arrêtées sont observées fréquemment qu’elle que soit l'âge du patient. Ce sont
des caries qui sont inactives (arrêtées) grâce au balayage salivaire. Il faut des conditions
particulières pour que ce phénomène se produise et, entre autres, il faut que la forme de la
carie permette à la salive de passer sur la surface cariée des dents. Cela entraîne une
précipitation rapide et en masse du calcium et du phosphate dans la couche infectée (jamais
dans la couche nécrotique) qui contiennent beaucoup de bactéries. On a alors un
phénomène de précipitation minérale en masse sur la dentine déstructurée et sur les
bactéries qui minéralisent donnant cette couleur noire (car il y a beaucoup de bactéries
minéralisées). La carie ne peut donc plus progresser (elle est arrêtée) car les bactéries sont
mortes et les tubuli dentinaires sont obstrués.

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Voici une microradiographie qui montre la présence des cristaux sur la surface de la couche
infectée d’une carie arrêtée. On voit que cette couche est hyper minéralisée. On peut très
bien laisser les caries arrêtées comme ça s’il n’y a pas de demande esthétique du patient.
Cependant, au fur et à mesure du vieillissmenet on a une découverte des dents du bas donc
il faut mieux intervenir plus tôt.

Ici, la petite fille contente que ses dents noires soient redevenues blanches chez le dentiste.
Il reste bien sur deux dents à traiter encore.

Conclusion :

La vitesse de développement de caries dépend :

- de l’âge du patient
- de la morphologie de la dent
- de l’arcade dentaire.

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