ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 23-305-B-10

23-305-B-10

Démontage des prothèses fixées

G Derrien R é s u m é. – Le démontage des prothèses fixées peut être la conséquence d’une
V Jardel mauvaise conception prothétique ou tout simplement la réévaluation de la situation buccale
du patient consécutivement à un traumatisme ou à l’ancienneté de la prothèse. Le résultat
de cette intervention est incertain et le patient doit être informé des risques encourus. Elle
doit se faire dans le plus grand confort pour le patient et préserver l’intégrité de l’organe
dentaire résiduel (ou de l’implant) et des tissus de soutien.
Les examens clinique et radiologique permettront de préciser les causes justifiant le
démontage de la prothèse scellée.
L’observation, la réflexion et l’analyse rationnelle des données conduisent au diagnostic et
au choix de la technique.
La dépose pourra parfois se faire sans destruction de la prothèse ; pour cela, nous avons à
notre disposition de nouveaux appareils pneumatiques produisant des chocs brefs et
intenses propres à briser les ciments de scellement et peu traumatisants pour la malade. Ils
apportent un complément indispensable aux techniques traditionnelles. La destruction de la
prothèse sera parfois nécessaire pour préserver la dent.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction – une lésion périapicale d’origine endodontique (granulome ou kyste) dont

Le démontage des prothèses fixées peut être la conséquence d’une mauvaise
conception prothétique ou tout simplement la réévaluation de la situation
buccale du patient consécutivement à un traumatisme ou à l’ancienneté de la
prothèse.
Ce sujet est peu abordé dans les ouvrages professionnels ou dans les
publications [1, 3, 4, 5, 7, 8].
Cette opération est à haut risque, car les conceptions prothétiques n’en
prévoient que rarement le démontage. L’utilisation de ciments moins rétentifs
pose le problème du suivi post-prothétique et du contrôle périodique de la
prothèse à long terme.
Cette étape fait appel à l’expérience clinique du praticien et à son bon sens.
Puisque le résultat est incertain, le patient doit être informé des risques
encourus. Quelle que soit la technique choisie, la dépose d’un élément
prothétique fixé, collé ou sur implant doit se faire dans le plus grand confort
pour le patient et doit impérativement préserver l’intégrité de l’organe
dentaire résiduel ou de l’implant et des tissus de soutien.
L’arrivée sur le marché d’appareils pneumatiques transmettant des chocs
brefs, efficaces et peu traumatisants pour le malade va dans ce sens.
Avant d’entreprendre toute manipulation, il faut faire un examen clinique
minutieux, puis évaluer la difficulté, l’importance et les conséquences de ce
démontage.
Prothèses scellées
Examen clinique
L’examen clinique permet de préciser les causes justifiant le démontage de la
prothèse scellée :
– une fracture de la prothèse, dont il faut déterminer la ou les raisons
(accidentelles ou fonctionnelles) et l’importance ;
Gérard Derrien : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Vincent Jardel : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
© Elsevier, Paris
le traitement par voie chirurgicale est inapproprié ;
– une mobilité dentaire importante ou une dénudation radiculaire
inesthétique, consécutive à une maladie parodontale, lorsque la chirurgie
parodontale ne peut à elle seule résoudre le problème ;
– un descellement partiel d’un bridge ou d’un ensemble solidarisé ; il faut
déterminer le nombre de piliers scellés et descellés ;
– une réaction allergique ou toute autre raison médicale (exploration par
tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique [IRM]) ;
la composition de l’alliage peut être déterminante ;
– une récidive de carie importante sous la prothèse existante ;
– une fracture ou une fêlure de la partie coronaire ou radiculaire de la dent
support ;
– la réévaluation d’un ensemble prothétique, soit pour l’associer à d’autres
éléments, soit pour en supprimer certains ;
– une réévaluation fonctionnelle après usure ou modification de certains
paramètres occlusaux.
Examen radiologique
Il complétera l’examen clinique. Ce seront des radiographies de types
rétroalvéolaires sous différentes incidences, panoramiques, TDM, etc. Cet
examen permettra de préciser la valeur intrinsèque de la racine, l’importance
d’une fracture ou d’une fêlure, l’état parodontal et le niveau du support
osseux, la valeur des traitements endodontiques et les réactions apicales
éventuelles, l’importance des récidives de caries sous la prothèse et le
parallélisme des piliers (fig 1).
Difficulté de la dépose
Elle sera conditionnée par :
– le type de réalisation : inlay, onlay (avec ou sans tenons dentinaires),
Richmond, faux moignon (avec ou sans clavette), couronne coulée ou
ajustée ;
– la nature des matériaux utilisés : acier, alliages nickel-chrome ou chrome-
cobalt, alliages précieux ou semi-précieux, résine, composite ou porcelaine ;
– la composition du ciment de scellement : résine, oxyphosphate,
polycarboxylate, verre ionomère, etc (fig 2).

UFR Odontologie, 22, avenue Camille-Desmoulins, 29200 Brest, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Derrien G et Jardel V. Démontage des Importance de la dépose
prothèses fixées. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Odontologie, 23-305-B-10, 1999, 4 p.
Elle sera fonction du projet prothétique de remplacement et influencée par :
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Examen clinique
Tentatives de démontage sans détérioration
(il précise les causes du démontage) des éléments prothétiques afin de les réutiliser
Complète
l'examen
clinique

Causes dentaires Causes

et parodontales
Causes médicales et Éléments unitaires coronaires
prothétiques fonctionnelles

* Carie (récidive sous couronne sans * descellement partiel (rapport : * Médicales (exploration
Les techniques couramment utilisées seront décrites. Elles peuvent être
traitement local possible) piliers descellés/piliers scellés) par scanner, IRM, etc) associées.
radiographique

* Lésion apicale * Fracture de la prothèse * Allergie (nature du matériau)

Examen

(sans accès chirurgical possible) (importance et raisons

accidentelles ou fonctionnelles) * Réévaluation fonctionnelle
Pastilles de Richewill (« dental cash »)
* Fracture ou fêlure d'une ou plusieurs (après abrasion excessive pour
dents supports (causes et importance) * Réévaluation prothétique globale apporter des corrections Cette pâte thermoplastique ultracollante sera ramollie à l’eau chaude et
* Mobilité dentaire et/ou dénudation
(adjonction ou suppression
d'éléments)
occlusales importantes)
appliquée (sur des surfaces sèches) entre l’élément à desceller et les dents de
radiculaire (sans traitement parodontal l’arcade antagoniste. Il est indispensable que les dents antagonistes ne soient
possible)
pas recouvertes par des éléments prothétiques qui risqueraient eux-mêmes de
1. IRM : imagerie par résonnance magnétique
se desceller, ou encore qu’il s’agisse d’une prothèse amovible.
1 Examen radiologique.
Appareils à ultrasons
Leur objectif est de briser le ciment de scellement. L’embout peut être
Type de réalisation
appliqué directement sur l’élément prothétique au collet et selon une
- inlay orientation occlusale. Il y a le risque de fracturer des éléments en céramique.
- onlay avec ou sans tenons dentinaires L’application doit être prolongée pour être efficace. Cette technique n’est pas
- Richmond
- faux moignon (avec ou sans clavette)
très agréable pour le patient.
- couronne coulée ou ajustée
Pince de Furher
Composition du ciment
de scellement Elle est associée à une bague de cuivre découpée, adaptée et garnie de
- résine
matériau thermoplastique. Elle facilite la préhension de l’élément prothétique
Difficulté de la dépose sur une plus grande surface et de ce fait minimise le risque de fracture de la
- oxyphosphate
- polycarboxylate prothèse.
- verre ionomère, etc
Arrache-couronne traditionnel
Nature des matériaux utilisés
Grâce à différentes formes d’embouts, il s’accroche sur le bord cervical de la
- acier prothèse au risque de l’endommager. Les forces de désinsertion sont
- alliages nickel-chrome appliquées latéralement et peuvent provoquer la fracture de l’élément
- alliages chrome-cobalt
prothétique ou du moignon sous-jacent.
- alliages précieux
- alliages semi-précieux Il est possible de faire évoluer ces appareils en vissant consécutivement un
- résine porte-embout puis un embout-fil (Anthogyr, ATD). Ainsi, les forces de
- céramique ou composite désinsertion seront transmises dans l’axe de la couronne. Les bords cervicaux
2 Difficulté de la dépose. de la prothèse ne seront pas endommagés, les risques de dérapage ou de
fracture seront réduits. Le seuil de sécurité est de 16 kg ; au-delà de cette force
de traction, le câble cède. Les chocs intenses et répétés ne sont pas appréciés
Observation par les patients.

Réflexion Diagnostic
Analyse rationnelle des données
3 Importance de la dépose.
– la nature des dents supports qui sont vivantes ou dépulpées (avec ou sans
tenon, d’un seul bloc de type Richmond ou reconstituées par un faux
moignon) ;
– la valeur intrinsèque des dents restantes ;
– l’état parodontal des dents supports et des autres dents présentes sur
l’arcade ;
– la réutilisation d’une partie ou de la totalité des dents piliers ;
– la conservation d’une partie ou de la totalité de la prothèse à titre provisoire
ou de façon définitive ;
– la nature des rapports occlusaux et les caractéristiques du schéma
fonctionnel ;
– la conception de la prothèse provisoire, qui sera adjointe (PAP) ou fixée ; la
PAP est plus facile à réaliser, moins onéreuse, moins confortable, mais parfois
nécessaire si un traitement endodontique est prévu ; la prothèse fixée est plus
confortable, plus longue à réaliser, plus chère ; la prothèse provisoire peut être
nécessaire si un traitement parodontal ou orthodontique est envisagé ; elle
permet la modification des rapports d’occlusion et est destinée à rétablir ou à
préserver l’esthétique et la fonction ; elle contribuera au maintien de
l’environnement parodontal et assurera la protection des dents résiduelles.
L’observation, la réflexion et l’analyse rationnelle des données conduisent au
diagnostic, puis au choix de la technique (fig 3).
Ce démontage sera à envisager sous deux aspects : avec ou sans détérioration
des éléments prothétiques.
Arrache-couronne automatique
Choix de la technique
Une version automatique de l’arrache-couronne est proposée par la société
de démontage
Anthogyr sous forme d’une pièce à main qui se branche sur le cordon du
micromoteur. Les embouts cités précédemment peuvent être utilisés.
L’intensité et la fréquence des chocs sont réglables.
« Easy pneumatic crown and bridge remover » (Dentco, Medi 6)
Il s’agit d’un appareil pneumatique léger, à commande automatique, qui se
présente sous la forme d’une pièce à main stérilisable (autoclave ou
Poupinel). Il s’adapte sur tous les raccords de turbines et fonctionne sous une
pression de 35 à 60 psi contrôlable par un manomètre. L’utilisation est
semblable à celle d’un arrache-couronne traditionnel dont la puissance de
l’impact peut être réglée par la rotation d’une bague. Les chocs sont brefs,
efficaces et peu traumatisants pour le patient. Nous retrouvons les mêmes
inconvénients que ceux que nous avons énoncés précédemment.
Coronaflex (Kavo)
C’est également un appareil pneumatique qui, branché sur un raccord
multiflex, fonctionne avec une pression comprise entre 30 et 50 psi. La
puissance de la percussion maximale est de 4 000 N, elle est très brève (8
µsec). La brièveté et l’intensité du choc permettent de briser le ciment de
scellement. Une bague de réglage permet de faire varier l’intensité de la
percussion qui est transmise à un levier actif (tête d’impulsion) orientable. Ce
levier actif transmet le choc à la prothèse par l’intermédiaire d’une pince, d’un
cavalier ou d’une bride.
La pince (fig 4) permet de desceller des couronnes sur des molaires ou des
prémolaires. Elle est placée et serrée dans la région rétentive sous la ligne de
plus grand contour.
Le cavalier (fig 5) permet de desceller des couronnes ou des onlays. Une
résine est appliquée (duralay ou résinlay) entre les éléments ; c’est une
amélioration de la technique avec une bague de cuivre décrite précédemment.
La bride (fig 6) est insérée sous un bridge, le plus proche possible des piliers.
Elle ne provoquera aucun dommage au parodonte ou aux bords cervicaux.
Ces éléments sont autoclavables à 135 °C.

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Odontologie DÉMONTAGE DES PROTHÈSES FIXÉES
4 Pince permettant de
desceller des couronnes sur
des molaires ou des
prémolaires.
5 Cavalier permettant de desceller des couronnes ou
des onlays.
6 Bride à insérer sous un
bridge, le plus proche pos-
sible des piliers.
Ce système semble être le plus élaboré actuellement. Il associe certains
éléments décrits précédemment. Ces chocs intenses et brefs sont moins
désagréables pour le patient.
Éléments unitaires coronoradiculaires (type Richmond)
Les appareils à ultrasons sont la seule manœuvre envisageable. En effet, la
tentative de descellement de ces éléments est à haut risque pour la racine.
Le tenon est rarement dans l’axe de la couronne, ainsi toute force exercée sur
cette dernière provoquera des contraintes obliques propres à fracturer la
racine. Il est en effet très difficile d’évaluer l’axe du tenon par rapport à l’axe
coronaire.
Si l’examen radiographique ne révèle pas de pathologie d’origine
endodontique et que le tenon semble important, il est conseillé de conserver
ce dernier et de préparer la partie coronaire de l’élément prothétique
métallique comme s’il s’agissait d’une dent naturelle.
Bridges
L’axe de désinsertion d’un bridge est plus difficile à déterminer que celui
d’une couronne unitaire. En revanche, les embrasures permettent un ancrage
plus efficace pour les instruments de descellement.
Avec un arrache-couronne, les embouts arciformes sont positionnés dans les
embrasures. Ils permettent une prise plus stable, d’où moins de dérapage et
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7 Arrache-couronne associé à un bridge re-
mover (parachute formé de fils d’acier fins pas-
sés dans les embrasures).
de bords cervicaux abîmés. Ils peuvent être associés à un bridge remover ou
à un parachute formé par des fils d’acier fins passés dans les embrasures. Les
effets de chocs sont répartis plus harmonieusement sur l’ensemble de la
prothèse (fig 7).
Le coronaflex est utilisé avec des brides qui transmettent les forces dans l’axe
de la dent. L’intensité des chocs sera contrôlée. C’est un instrument efficace
et fiable, qui apporte réellement un plus pour la désinsertion des prothèses.
Tentatives de démontage en sacrifiant
les éléments prothétiques
Lorsque les premières manœuvres ne sont pas couronnées de succès il est
important de ne pas insister ; ainsi, pour préserver l’intégrité de la dent, il faut
savoir sacrifier les éléments prothétiques.
Éléments unitaires coronaires
La couronne sera découpée verticalement jusqu’au moignon sur la face
vestibulaire (souvent la plus accessible) ou sur la face palatine. Il est parfois
nécessaire de prolonger cette entaille par une découpe horizontale occlusale
sur les molaires et sur les prémolaires. Un instrument en forme de tournevis,
inséré dans cette tranchée, déformera la couronne et brisera le ciment de
scellement. La découpe sera faite avec une fraise cylindrique diamantée ou
avec un disque diamanté lorsqu’il s’agira de céramique. Pour le métal, une
fraise transmétal (Messinger) pourra être utilisée, ou mieux une fraise
diamantée afin d’éviter des vibrations trop désagréables pour le patient.
Éléments coronoradiculaires
Le retrait de ces éléments peut être abordé sous deux aspects : soit une
conservation partielle, soit un démontage total.
Il est en effet possible de conserver le tenon et de préparer la partie coronaire
comme cela a été proposé ci-dessus (cf supra). Cette technique est longue,
fastidieuse et gourmande en fraises. C’est malgré tout une bonne solution.
Si l’on opte pour le démontage total, la partie coronaire est entièrement fraisée
pour ne conserver qu’une partie cylindrique de 3 à 4 mm de long et de 1 à
2 mm de diamètre dans le prolongement supposé de la racine. La trousse de
Gonon peut alors être utilisée.
Le foret pointeur monté sur un contre-angle rendra conique l’extrémité
émergente du tenon. Ce dernier sera ensuite rendu parfaitement cylindrique
avec un trépan également monté sur un contre-angle (trois diamètres
intérieurs : 1 mm, 1,2 mm et 1,4 mm). Les filières utilisées manuellement
réalisent sur le tenon un filetage de 3 à 4 spires sur lesquelles elles restent
vissées. Auparavant, une rondelle métallique plate, une rondelle métallique
conique et enfin une rondelle en caoutchouc auront été glissées sur la filière.
Une pince extractrice activée par une vis permet, en s’appuyant sur la racine
d’une part et sur la filière d’autre part, de sortir le tenon de la racine (fig 8, 9).
La robustesse de ce système permet une manipulation précise et efficace.
Le système de Masseran permet dans certains cas la récupération de tenons
fracturés dans les racines.
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souvent garante de sa solidité. Les appareils tels le Easy pneumatic crown and
bridge remover ou le coronaflex décrits précédemment trouvent leur parfaite
application dans ces situations. L’essentiel de la rétention est assuré par la
colle qu’il suffıt de briser. La réutilisation de l’armature métallique ne pourra
pas être envisagée si elle a été déformée. Il est essentiel de prévoir la prothèse
provisoire de remplacement avant cette intervention. Elle sera fonction du
1 projet prothétique final.
2
3
Prothèses implantoportées
Les prothèses fixées sur implants sont scellées ou vissées. Elles sont scellées
sur des moignons eux-mêmes scellés ou vissés. Les moignons scellés
8 Pince extractrice. 1. Ron- montrent des dispositions particulières à se desceller ou à se fracturer. La
delle plate ; 2. rondelle récupération d’un morceau de tenon scellé et fracturé dans un implant est très
concave ; 3. caoutchouc. délicate et met en jeu la conservation de l’implant lui-même. Ce type de
moignon est peu utilisé.
La dépose des prothèses scellées sur des moignons implantoportés sera
réalisée selon les modalités que nous avons déjà évoquées concernant les
1 couronnes scellées sur des dents naturelles. Il faut veiller à ne pas transmettre
des chocs ou des contraintes de torsion trop importants à l’implant
sous-jacent.
2
Dépose des moignons et des prothèses vissées
3
Selon Möllersten [6], la résistance mécanique d’un système implant-moignon
4 dépend des propriétés mécaniques du métal, du diamètre de la vis et de la
forme de la jonction ou de l’adaptation.
La fracture de la vis est, dans la majorité des cas, due au dévissage prématuré
ou à un serrage insuffisant, permettant un léger jeu entre l’implant et le
moignon. Un vissage adapté avec une clé dynamométrique étalonnée entre
30 et 35 Ncm selon les marques, associé à des armatures mieux
dimensionnées, réduit considérablement les possibilités de fractures.
9 1. Caoutchouc ; 2. rondelle concave ; 3. rondelle
plate ; 4. éventuellement tube entretoise. Dans la plupart des cas, il faut détruire la prothèse pour avoir accès à la vis. Si
celle-ci est fracturée, il faut recréer une rainure horizontale sur la tête pour
tenter de la dévisser sans détériorer le pas de vis [2], ce qui signifierait la perte
Bridges de l’implant. Les vis courbées pourront être dévissées à l’aide de pinces très
Les différentes parties du bridge seront séparées et traitées comme un élément fines mais rigides, telles la pince de Steiglitz (Hu-Friedy).
unitaire coronaire ou coronoradiculaire. Il faut prévoir de longues séances
pour ces démontages, car une fois commencés on se doit de les terminer et de •
réaliser les prothèses provisoires. • •
Le démontage des éléments prothétiques fixés est une réalité clinique
Prothèses collées quotidienne. Pour le praticien, c’est le début d’une intervention qu’il
n’apprécie pas vraiment et dont il ne peut prédire l’issue. Pour le
Les prothèses collées type facettes céramiques, du fait de leur fragilité, ne sont patient, cette épreuve difficile traduit souvent l’échec d’une
pas démontables sans destruction de la prothèse. On tentera le décollement reconstitution prothétique.
avec des instruments à ultrasons ou pneumatiques ; parfois, il faudra retirer le Une observation clinique méticuleuse conduira au choix de la
reliquat par abrasion avec des fraises diamantées. technique la plus adaptée pour réaliser ce travail, en préservant au
Les éléments prothétiques métalliques collés peuvent être démontés sans maximum les dents résiduelles sur l’arcade et avec un minimum de
destruction de la prothèse. La vitalité pulpaire de la dent sous-jacente est désagréments pour le patient.

Références
[1] Barety J, Laurent M, Lefevre M, Bourlat J, Chouteau P, [5] Liebenberg WH. Dépose des prothèses fixées sans les
Laniepce P et al. Dépose des éléments fixés. Cah endommager.Clinic 1995 ; 6 : 421-429
Prothèse 1989 ; 68 : 4-21 [6] Mollersten L, Lockowandt P, Linden L. Comparison of
[2] Bert M. Complications et échecs en implantologie. Paris : strength and failure mode of seven implant systems : an in
CdP, 1994 vitro test. J Prosthet Dent 1997 ; 78 : 582-591
[3] Conny DJ, Brown MH. Simplified technique for the removal [7] Ogolnik R, Vignon M, Taieb F. Prothèse fixée. Principes et
of fixed partial denture. J Prosthet Dent 1981 ; 46 : 505-508 pratique. Paris : Masson, 1993
[4] Exbrayat J, Schittly J, Borel JC. Manuel de prothèse fixée [8] Zyman P, Touati B. Coronaflex, arrache-couronne : essai
unitaire. Paris : Masson, 1992 clinique. Inf Dent 1998 ; 9 : 577-579

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