GESTION DES SOINS DE SANTE

DECLARATION
N° DOSSIER
IDENTIFICATION
SOUSCRIPTEUR :……………………………………………………….
Assuré principal :……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………….
Noms et Prénoms du malade :……………………………………………………………………………………………………………
Intermédiaire :………………………………………………………….
Age :…………. Sexe M F N° de Téléphone :……………………………………
N° DE POLICE :…………………………………………………………..
Email :…………………………………………………………………….............................................................................

N° D’ADHESION :
S’agit-il d’un accident ? oui Non
Si oui causé par un tiers ? oui Non
DATE DEBUT MALADIE :
(Indiquer les circonstances de l’accident (nom des témoins, des responsables, etc.) dans une lettre explicative jointe
au présent dossier) DATE ACCIDENT :

Bien vouloir joindre toutes les pièces justificatives originales y compris prescriptions, ordonnances, factures et reçus

NOM, CACHET ET Déclaration le ……………………………………………….

SIGNATURE DU MEDECIN
À……………………………………………………………………
TRAITANT :
Nature de la maladie
Signature de l’adhérent :
………………………………………………………………………
Ordonnance ………
Dates des actes Codes Signature et cachet Montant perçu Observations
ou facture
actes

OUI

NB-Vos données personnelles sont protégées par l’engagement du Dispositif PASS24© au respect du RGPD
NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Pour soins dentaires : voir au verso, partie à faire remplir par le chirurgien-dentiste
Recommandations : voir au verso

Concept PASS24©-RE
 SOINS ET PROTHESES DENTAIRES

CACHET DU PRATICIEN QUI ATTESTE AVOIR SOIGNE MONTANT DES HONORAIRES PERCUS PAR LE
PRACTICIEN

Soins dentaires
Nom : ______________________________
Prothèse dentaire
Prénoms : ___________________________
Orthodontie
Signature ___________________________
Détartrage
Le : ________________________________
Autres actes

TOTAL

SOINS PROTHESES

RECOMMANDATIONS

-Remplissez et faites remplir correctement le recto de cette feuille, (et la partie ci-dessus si soins dentaires) pour faciliter le
remboursement dans les meilleurs délais.
-N’oubliez aucune pièce justificative (originale) et vérifiez que tous les frais engagés ont été reportés et contresignés par les prestataires
qui en ont perçu effectivement le montant indiqué.
-Cette feuille est destinée à reporter tous les frais médicaux d’UNE SEULE personne prescrits par un seul médecin. Dans le cas où vous
avez bénéficié d’autres traitements prescrits par d’autres médecins, veuillez utiliser autant de feuilles de gestion que nécessaire.

En cas d’hospitalisation, merci de transmettre par tout moyen le bulletin d’hospitalisation dans les 24 heures au plus tard de
l’admission. En cas de difficultés de transmission, appeler 24h/24, 7j/7 un des numéros de téléphone suivants 699902020 / 699801575
ou envoyer le ticket d’hospitalisation au numéro WhatsApp : 674688814

Veuillez adresser ce dossier au plus tard dans les 30 jours qui suivent le dernier soin reçu

Concept PASS24©-RE