AFRICA STUDENT ASSISTANCE

Bureau 3B3, 3 éme étage

Immeuble cristal palace
Rue du lac d’annecy ,1053-Tunis
Tél : 29018506

Partie à remplir par l’adhérent

Adhérent : prénom …………………………………………………………………………..

Nom : …………………………………………………………….………………………….

Adresse : …………………………………………………………………………………….

Emploi : ……………………………………………………………………………………..

Numéro de passeport : ………………………………………………………………………

Numéro de carte de séjour : ……………………………………………………….…………

Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact ayant pour but d’induire
l’AFRICA STUDENT ASSISTANCE en erreur entraine la privatisation du droit à toutes
prestations.

Cachet et signature de l’employeur signature de l’adhérent

Attention :

Tout bulletin mal rempli ou incomplet ne peut donner lieu à un remboursement par
l’AFRICA STUDENT ASSISTANCE pour le compte du fond des participants.

Les vignettes des produits prescrits par le médecin doivent être jointes.

Tout examen radiologique ou analyse médical doit faire l’objet d’une prescription médicale.

En cas d’hospitalisation, les factures originales et détaillées doivent être jointes au présent
bulletin.

Les renseignements médicaux concernant la chirurgie, les maladies chroniques ou à

traitement prolongé doivent être mentionnés dans une lettre confidentielle jointe au présent
bulletin.
 SOINS DENTAIRES

Il est indispensable d'indiquer la dent traitée, de désigner les actes pratiqués

SOINS

Date Dents

PROTHESE

Cachet et signature du praticien

Nom et prénom du malade :

Matricule Fiscale :

Montant perçus par le praticien (Soins) : Date :

Montant perçus par le praticien (Prothèse) : Date :

PARTIE A REMPLIR PAR LES PARTICIPANTS-PHARMACIENS-LABORATOIRES

Nom et prénom du malade :

DATE NATURE ACTE MONTANT ORDONANANCE MATRICULE FISCALE SIGNATURE ET CACHET
(OUI-NON)
Consultations-visites

Frais de pharmacie et de laboratoire

Chirurgie

Auxiliaire médicaux

Radiologie- Actes de spécialité

Ophtalmologie- Frais d’optique Médicale

Hospitalisation
Date entrée
Date sortie :
Montant de frais :
OBSERVATIONS SIGNATURE DU MEDECIN CONSEIL