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DEMANDE DE REMBOURSEMENT FRAIS DENTAIRES / DENTAL EXPENSES CLAIM

Schéma dentaire / Dental

Codes médicaux / procedure codes

13- Soins dentaires (Tous soins conservateurs) / Dental care (All conservatory care)

13- Soins dentaires (Tous soins conservateurs) / Dental care (All conservatory care)

14 - Prothèse dentaire fixe / Fixed prostheses

15 - Prothèse dentaire adjointe / Removable denture

16 - Inlays / Onlays

17 - Inlay core

18 - Orthodontie / Orthodontics

19 - Parodontolongie / Paradontology

20 - Scanner pré-implantaire / Pre-implanting scanner

21 - Chirurgie implantaire / Implantation surgery

22 - Autres / Others

Merci de joindre la facture détaillée et acquittée. Please attach the itemized invoice and receipt.
Merci de joindre la facture détaillée et acquittée.
Please attach the itemized invoice and receipt.
Codes médicaux /
Procedure codes
N°de la dent /
Tooth number
Date des soins /
Date of care
Description des soins /
Description of care
Devise /
Montant /
Currency
Amount
09 34
10/01/2006
Détartrage
Dollar
100,00
10 10
25/03/2007
Couronne métallique
Euro
600,00

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et m'engage à ne solliciter qu'un seul remboursement des présentes factures. I certify the accuracy of the information completed above and will only request one reimbursement of the invoices attached.

only request one reimbursement of the invoices attached. Signature du salarié / Staff member's signature DEMANDE

Signature du salarié / Staff member's signature

Signature du salarié / Staff member's signature DEMANDE DE REMBOURSEMENT MEDICAL EXPENSES CLAIM
Signature du salarié / Staff member's signature DEMANDE DE REMBOURSEMENT MEDICAL EXPENSES CLAIM
Signature du salarié / Staff member's signature DEMANDE DE REMBOURSEMENT MEDICAL EXPENSES CLAIM

DEMANDE DE REMBOURSEMENT

MEDICAL EXPENSES CLAIM

Identification du salarié / Staff member identification

Numéro de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation /
Numéro de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation /

Numéro de Sécurité Sociale

Nom et prénom / First and last name

de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of
de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of
de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of
de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of
de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of
de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of
de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of
de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of
de Sécurité Sociale Nom et prénom / First and last name Pays d'expatriation / Country of

Pays d'expatriation / Country of expatriation Adresse e-mail / E-mail address

and last name Pays d'expatriation / Country of expatriation Adresse e-mail / E-mail address Téléphone /

Téléphone / Phone number

and last name Pays d'expatriation / Country of expatriation Adresse e-mail / E-mail address Téléphone /
and last name Pays d'expatriation / Country of expatriation Adresse e-mail / E-mail address Téléphone /
and last name Pays d'expatriation / Country of expatriation Adresse e-mail / E-mail address Téléphone /
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and last name Pays d'expatriation / Country of expatriation Adresse e-mail / E-mail address Téléphone /

Identification du patient (s'il ne s'agit pas du salarié) Patient identification (if different of staff member)

Nom et prénom / First and last name

 

Date de naissance / Date of birth

Est-il scolarisé / Is she / he at School ?

Oui / YesDate de naissance / Date of birth Est-il scolarisé / Is she / he at School

Non / NoDate de naissance / Date of birth Est-il scolarisé / Is she / he at School

Exerce-t-il actuellement une activité professionnelle ? / Does she / he work ?

Oui / YesExerce-t-il actuellement une activité professionnelle ? / Does she / he work ? Non / No

Non / NoExerce-t-il actuellement une activité professionnelle ? / Does she / he work ? Oui / Yes

Si oui, laquelle ? / If yes, which activity ?

 

Est-il retraité ? / Is she/he retired ?

Oui / YesSi oui, laquelle ? / If yes, which activity ?   Est-il retraité ? / Is

Non / NoSi oui, laquelle ? / If yes, which activity ?   Est-il retraité ? / Is

Perçoit-il des ressources de quelque nature que ce soit ? / Does she/he have any revenue ?

Oui / YesPerçoit-il des ressources de quelque nature que ce soit ? / Does she/he have any revenue

Non / NoPerçoit-il des ressources de quelque nature que ce soit ? / Does she/he have any revenue

Je m'engage à signaler tout changement de situation de cet ayant-droit. I confirm that any change in the beneficiary's situation shall be communicated.

 

Renseignements concernant les soins / Information about the care

Pays de soins / Country of care

Soins consécutifs à un accident ? / Care as a result of an accident ?

Soins consécutifs à un accident ? / Care as a result of an accident ? Oui

Oui / Yes

Non / NoSoins consécutifs à un accident ? / Care as a result of an accident ? Oui

Si oui, joignez un rapport sur les circonstances de l'accident / If yes, attach a report on the circumstances of the accident

Accident causé par un tiers / Accident caused by a third partyDate

Date

 

Accident du travail / Accident at work 

 

Joignez votre déclaration médicale de grossesse si vous ne l'avez pas envoyée. Attach your pregnancy medical declaration if you have not sent it.Maternité, indiquez la date de conception / Pregnancy, indicate date of conception

Maternité, indiquez la date de conception / Pregnancy, indicate date of conception

 
 

Modalités de remboursement / Reimbursement conditions

Les remboursements sont effectués systématiquement selon les modalités de votre contrat. En cas de 1er paiement ou de modification, joignez un relevé d'identité bancaire ou postal.

The reimbursement are made according to the terms of your contract. In the event of 1st payment or of amendment, attach your banking or postal details.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document.

I certify the accuracy of the information completed on this form.

Les informations médicales fournies restent confidentielles et ne peuvent être partagées qu'avec les professionnels impliqués dans votre traitement. The medical information provided shall remain confidential and shall be shared with healthcare professionals involved in your treatment.

Signature du salarié / Staff member's signature

be shared with healthcare professionals involved in your treatment. Signature du salarié / Staff member's signature

DEMANDE DE REMBOURSEMENT / MEDICAL EXPENSES CLAIM

Numéro de Sécurité Sociale

/ MEDICAL EXPENSES CLAIM Numéro de Sécurité Sociale Nom et prénom du patient / Patient first

Nom et prénom du patient / Patient first and last name

Vos demandes de remboursement sont à adresser à/ Your claim is to be sent to:

CFE / GMCI (Guichet Unique) 10 rue Henner 75459 Paris Cedex 09, France

(Guichet Unique) 10 rue Henner 75459 Paris Cedex 09, France Frais engagés / Amount claimed CodesCodesCodesCodes
(Guichet Unique) 10 rue Henner 75459 Paris Cedex 09, France Frais engagés / Amount claimed CodesCodesCodesCodes

Frais engagés / Amount claimed

CodesCodesCodesCodes médicauxmédicauxmédicauxmédicaux //// ProcedureProcedureProcedureProcedure codescodescodescodes

01 - Consultation médicale / Doctor's consultation

08

- Appareillage médical / Medical prostheses

02 - Analyses de laboratoire / Laboratory tests

09

- Actes en séries / Series of procedures

03 - Radiologie et imagerie médicale / Radiology and medical imaging

10

- Frais d'hospitalisation / Hospitalization fees

04 - Pharmacie et vaccins / Pharmacy and vaccinations

11

- Honoraires médicaux / Physicians fees

05 - Frais de monture / Frame expenses

06 - Détail des frais de verres / Details of glasses expenses

07 - Frais de lentilles / Contact lenses expenses

12 - Autres dépenses (à préciser) - Pour les frais dentaires se reporter au verso Other expenses (to be precised) - For dental expenses, see reverse

Merci de joindre la prescription médicale et la facture détaillée et acquittée. Please attach the medical prescription, the itemized invoice and receipt.

Codes médicaux / Procedure codes Nombre d'actes / Number of treatment Date des soins /
Codes médicaux /
Procedure codes
Nombre d'actes /
Number of treatment
Date des soins /
Date of treatment
Nom du praticien, fournisseur ou de
l'établisement /
Name of practitioner, provider
Devise / Currency
Montant des dépenses /
Amount of expenses
01
2
17/10/2006
Dr MARTINEL Jean
Euro
120,00
03
1
06/11/2006
Medical Centre of Ealing
Livre / Pound
250,00

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et m'engage à ne solliciter qu'un seul remboursement des présentes factures. I certify the accuracy of the information completed above and will only request one reimbursement of the invoices attached.

Signature du salarié / Staff member's signature