DEMANDE DE REMBOURSEMENT FRAIS DENTAIRES / DENTAL EXPENSES CLAIM Schma dentaire / Dental Codes mdicaux / procedure codes

13- Soins dentaires (Tous soins conservateurs) / Dental care (All conservatory care) 14 - Prothse dentaire fixe / Fixed prostheses 15 - Prothse dentaire adjointe / Removable denture 16 - Inlays / Onlays 17 - Inlay core 18 - Orthodontie / Orthodontics

DEMANDE DE REMBOURSEMENT MEDICAL EXPENSES CLAIM

Identification du salari / Staff member identification Numro de Scurit Sociale

Nom et prnom / First and last name Pays d'expatriation / Country of expatriation Adresse e-mail / E-mail address Tlphone / Phone number

Identification du patient (s'il ne s'agit pas du salari) Patient identification (if different of staff member)
Nom et prnom / First and last name

19 - Parodontolongie / Paradontology 20 - Scanner pr-implantaire / Pre-implanting scanner 21 - Chirurgie implantaire / Implantation surgery 22 - Autres / Others

Date de naissance / Date of birth

Est-il scolaris / Is she / he at School ?

Oui / Yes Oui / Yes Oui / Yes Oui / Yes

Non / No Non / No Non / No Non / No

Exerce-t-il actuellement une activit professionnelle ? / Does she / he work ? Si oui, laquelle ? / If yes, which activity ? Est-il retrait ? / Is she/he retired ?

Peroit-il des ressources de quelque nature que ce soit ? / Does she/he have any revenue ?
Je m'engage signaler tout changement de situation de cet ayant-droit. I confirm that any change in the beneficiary's situation shall be communicated.

Merci de joindre la facture dtaille et acquitte. Please attach the itemized invoice and receipt.
Codes mdicaux / Procedure codes N de la dent / Tooth number Date des soins / Date of care Description des soins / Description of care Devise / Currency Montant / Amount

Renseignements concernant les soins / Information about the care

Pays de soins / Country of care Soins conscutifs un accident ? / Care as a result of an accident ?
Oui / Yes Non / No

Si oui, joignez un rapport sur les circonstances de l'accident / If yes, attach a report on the circumstances of the accident

09 10

34 10

10/01/2006 25/03/2007

Dtartrage Couronne mtallique

Dollar Euro

100,00 600,00

Accident caus par un tiers / Accident caused by a third party Accident du travail / Accident at work

Date

Maternit, indiquez la date de conception / Pregnancy, indicate date of conception

Joignez votre dclaration mdicale de grossesse si vous ne l'avez pas envoye. Attach your pregnancy medical declaration if you have not sent it.

Modalits de remboursement / Reimbursement conditions

Les remboursements sont effectus systmatiquement selon les modalits de votre contrat. En cas de 1er paiement ou de modification, joignez un relev d'identit bancaire ou postal. The reimbursement are made according to the terms of your contract. In the event of 1st payment or of amendment, attach your banking or postal details. J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ports sur ce document. I certify the accuracy of the information completed on this form. Les informations mdicales fournies restent confidentielles et ne peuvent tre partages qu'avec les professionnels impliqus dans votre traitement. The medical information provided shall remain confidential and shall be shared with healthcare professionals involved in your treatment. Signature du salari / Staff member's signature

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ports ci-dessus et m'engage ne solliciter qu'un seul remboursement des prsentes factures. I certify the accuracy of the information completed above and will only request one reimbursement of the invoices attached.

Signature du salari / Staff member's signature

DEMANDE DE REMBOURSEMENT / MEDICAL EXPENSES CLAIM

Vos demandes de remboursement sont adresser / Your claim is to be sent to: CFE / GMCI (Guichet Unique) 10 rue Henner 75459 Paris Cedex 09, France

Numro de Scurit Sociale Nom et prnom du patient / Patient first and last name

Frais engags / Amount claimed

Codes mdicaux / Procedure codes
01 02 03 04 05 06 07 - Consultation mdicale / Doctor's consultation - Analyses de laboratoire / Laboratory tests - Radiologie et imagerie mdicale / Radiology and medical imaging - Pharmacie et vaccins / Pharmacy and vaccinations - Frais de monture / Frame expenses - Dtail des frais de verres / Details of glasses expenses - Frais de lentilles / Contact lenses expenses 08 09 10 11 12 - Appareillage mdical / Medical prostheses - Actes en sries / Series of procedures - Frais d'hospitalisation / Hospitalization fees - Honoraires mdicaux / Physicians fees - Autres dpenses ( prciser) - Pour les frais dentaires se reporter au verso Other expenses (to be precised) - For dental expenses, see reverse

Merci de joindre la prescription mdicale et la facture dtaille et acquitte. Please attach the medical prescription, the itemized invoice and receipt.
Codes mdicaux / Procedure codes 01 03 Nombre d'actes / Number of treatment 2 1 Date des soins / Date of treatment 17/10/2006 06/11/2006 Nom du praticien, fournisseur ou de l'tablisement / Name of practitioner, provider Dr MARTINEL Jean Medical Centre of Ealing Devise / Currency Euro Livre / Pound Montant des dpenses / Amount of expenses 120,00 250,00

Signature du salari / Staff member's signature J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ports ci-dessus et m'engage ne solliciter qu'un seul remboursement des prsentes factures. I certify the accuracy of the information completed above and will only request one reimbursement of the invoices attached.