Formulaire Maladie de Longue Durée

A remplir par le médecin traitant

* D8045934 *

Partie réservée au participant

Numéro d’immatriculation à la caisse:
Employeur : ………………………………………………………

Le formulaire est délivré pour : L’assuré

Son conjoint :…………………
Son enfant : …………………….. Né le : ……………

Partie réservée au médecin

traitant
Nom et prénom du bénéficiaire : ……………………………………………………….

Numéro d’immatriculation du bénéficiaire :

Date de naissance :
Sexe :
M F

Informations pour le médecin traitant

Ce formulaire est à remplir en accord avec votre patient, si ce dernier est atteint d’une affection de longue durée ou/et
nécessitant des soins particulièrement coûteux.
Il doit être remis sous pli confidentiel pour statuer sur l’affection de longue durée auprès de la CMIM.
Vous êtes priés de joindre à ce formulaire tous les documents para-cliniques (examen biologique, radiographie,
échographie…) permettant de justifier votre ALD.

Informations pour l’assuré

Suite à ce formulaire dûment rempli par le médecin traitant, le médecin conseil de la CMIM traite votre déclaration
d’Affection de Longue Durée, et selon le cas, vous pouvez être convoqué à un contrôle médical.

Note d’information relative à la loi 09-08

Les données collectées par la CMIM sont nécessaires à la Gestion des remboursements des dossiers Maladie/ Maternité.
Peuvent seuls, dans la limite de leurs attributions respectives, être destinataires de ces informations: le personnel de la CMIM,
les médecins conseil, les affiliés, le souscripteur, les praticiens conventionnés, le dispositif de contrôle externe et les o rganes
de règlement du secteur en cas de besoin.
Conformément à la loi n°09-08, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, les rectifier ou vous opposer au
traitement de vos données pour motif légitime, par courrier avec accusé de réception à l'adresse suivante : CMIM, service
audit interne, 36 bd d'anfa, 20000-CASABLANCA.
Ce traitement a reçu récépissé de la commission nationale de contrôle de la protection des données à caractère personnel,
sous le numéro A-161/2013, en date du 28 /02 /2014

Partie réservée à la CMIM

Date de dépôt :
Cachet de la CMIM :

36, Boulevard d’Anfa – Casablanca

Téléphone : 022.20.24.20 - Fax : 022.26.24.51
 Description complète : Argument clinique, diagnostic retenu, localisation anatomique,
critères permettant de considérer l’affection de longue durée

Traitement médical requis

Examens paracliniques prévus

Déclaration du médecin traitant

Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables.

Fait à : ………………………le

Cachet et signature :

Décision du médecin conseil CMIM

Première décision Décision définitive
Accord Accord :
Contre-visite ALD accordé :
Demande de complément du dossier

Documents demandés :

Rejet Rejet

Motif de rejet : Motif de rejet :

Cachet et signature : Cachet et signature :