Sous-Préfecture d'Argenteuil

Sous-préfecture d'Argenteuil
Commission médicale
Argenteuil, mardi 20 décembre 2022
Référence : 2126-1a45-758d-6d8e-ade1-56eb-7de3-6d9c
CONVOCATION POUR TICKET « V »
GUEYE, BABACAR
bgueye1988@gmail.com
Date de naissance : 07/09/1988

Vous avez sollicité un rendez-vous pour « Demande de rendez-vous pour visite médicale en
commission médicale primaire- 1ère demande et renouvellement ».

Vous êtes donc convoqué :

le vendredi 20 janvier 2023

à 11:45

Veuillez vous présenter obligatoirement seul, sauf handicap nécessitant l’assistance d’une
tierce personne,5 minutes avant votre rendez-vous à l'accueil général pour obtenir un ticket
Guichet 14.
Information COVID : le port du masque reste obligatoire à l'intérieur du cabinet
pendant toute la durée de la visite médicale.
Pour compléter votre dossier vous devez fournir les éléments énumérés ci-dessous :

• Votre permis de conduire / votre pièce d'identité.

• Les imprimés ci-joints que vous devez imprimer et remplir avant de vous
présenter.
• Votre stylo personnel
• 50€ en espèces uniquement, pensez à avoir l’appoint.
• Les résultats d'analyses médicales :
• réalisées au préalable 15 JOURS avant le rendez-vous, dans un laboratoire
d’analyses médicales de votre choix en utilisant les ordonnances ci-jointes
en fonction de votre infraction.
• les résultats des examens psychotechniques de moins de 6 mois si vous êtes
suspendu de 6 mois ou plus, ou en annulation/ invalidation (liste des centres
d’examens sur la page de prise de rendez-vous).
• Si vous êtes en renouvellement, veuillez apporter votre précédent dossier.
ATTENTION : Aucun dossier ne sera accepté sans les résultats d’analyses. A défaut, votre
rendez-vous sera nécessairement reporté de quelques semaines.
Aucune contre-visite gratuite ne sera accordée pour complément de dossier.

Vous avez la possibilité de supprimer votre rendez-vous jusqu'au vendredi 20 janvier 2023
11:45:00. En cas de suppression, la sous-préfecture ne procédera à aucune nouvelle
convocation. Il vous appartiendra alors de vous connecter aux modules de prise de rendez-vous
sur le site de la Préfecture: www.val-doise.gouv.fr

Veuillez vous présenter à l'adresse suivante :

Sous-préfecture d'Argenteuil - Niveau Entresol
2 Rue Alfred Labriere, 95100 Argenteuil

...Saluez sans se serrer la main, évitez les embrassades … Utilisez un mouchoir à usage unique et jetez-le
...Toussez ou éternuez dans votre coude ou dans … Lavez-vous les mains très régulièrement
un mouchoir .

Pour tenir la maladie à distance, restez à plus d'un mètre de distance les uns des autres !
 ➔ Vous avez fait l’objet d’une mesure de suspension, annulation ou invalidation
(perte totale du nombre de points) de votre permis de conduire à la suite d’une
ou plusieurs infractions liées à l’usage d’alcool et/ou de stupéfiants :
• la récupération de votre permis de conduire est conditionnée à un contrôle
préalable auprès de la commission médicale primaire des permis de conduire
située à la sous-préfecture d’Argenteuil,
• la suspension de vos droits à conduire durera tant que vous ne vous serez pas
présenté devant la commission médicale avec un dossier complet.

➔ Vous êtes atteint(e) d’une pathologie nécessitant un suivi médical particulier

concernant vos droits à la conduite.

Étape 1 : la prise de rendez-vous

La prise de rendez-vous s’effectue en ligne exclusivement, sur le site internet de la

Préfecture du Val-d’Oise.

La prise de rendez-vous s’effectue selon les modalités suivantes :

• en cas de suspension : 2 mois avant la fin de votre période de suspension
• en cas d’invalidation de votre permis pour solde de point nul: dès le début
de la période d’interdiction de repasser le permis
• en cas d’annulation judiciaire : à partir du lendemain de la fin de la peine
• en cas de renouvellement de validité (2ᵉ visite ou plus) : 2 mois avant la fin
de la période temporaire indiquée sur votre permis de conduire.

Étape 2 : les examens médicaux obligatoires

En cas de visite pour infraction vous devez effectuer les examens médicaux
obligatoires 15 jours avant votre passage en commission médicale : ces examens ne
donnent lieu à aucun remboursement et ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

– Infraction pour alcoolémie : un bilan biologique de moins de 15 jours (NFS, GAMMA

GT et CDT)
– Infraction pour stupéfiants : un bilan urinaire de recherche de traces de stupéfiants, à
effectuer 15 JOURS avant la visite médicale (recherche de THC)

– en cas de suspension d’une durée égale ou supérieure à 6 mois, invalidation ou

annulation judiciaire : résultats des tests psychotechniques effectués dans un centre
agréé (dont la liste figure sur le site de la Préfecture du Val-d’Oise)

– en cas de renouvellement de validité :

1- Pour les suites d’une infraction, vous devrez apporter votre ancien dossier et des
examens de laboratoire datant de moins de 15 jours.
2-Pour un motif d’ordre médical: vous devrez apporter tous les éléments concernant votre
pathologie (compte rendu d’hospitalisation ; courrier de vos médecins; examens
complémentaires et ordonnances).

A défaut de présentation de ces examens, vous ne pourrez pas être reçu(e) en

commission médicale et vous devrez prendre un nouveau rendez-vous sur le site
internet.

Étape 3 : la constitution de votre dossier

Le jour de votre rendez-vous, vous vous présenterez obligatoirement muni(e)
des pièces suivantes :

 Formulaire CERFA 14880*02 ci-joint

 l’original de votre pièce d’identité en cours de validité
 les résultats de vos examens médicaux et/ou de vos tests psychotechniques
 le questionnaire médical complété, daté et signé
 le dossier médical s’il y a lieu
 l’original de votre permis de conduire ou la décision administrative ou judiciaire en
cas de suspension ou d’annulation de votre permis de conduire

Le coût de la visite médicale est de 50€ en espèces uniquement ,correspondant

au montant des honoraires des médecins : ce coût est à votre charge et le
règlement se fait auprès des médecins.

Étape 4 : le jour du rendez-vous

Le jour du rendez-vous, vous vous présenterez à l’accueil général de la sous-

préfecture d’Argenteuil muni(e) de votre dossier complet, de la convocation de votre
rendez-vous (envoyée par mail après avoir pris et validé le rendez-vous sur internet), d’un
stylo personnel et d’un masque.

La présentation de la confirmation du rendez-vous sur portable ou tablette est acceptée.

Dans l’hypothèse où vous ne pouvez pas vous présenter à la date choisie, vous
devez penser à annuler 2H avant votre rendez-vous sur le site.

Étape 5 : après votre visite médicale

À l’issue de votre rendez-vous, le CERFA indiquant une décision définitive ou

temporaire des médecins vous sera remis.
Vous pourrez alors faire la demande de production d’un nouveau permis,
exclusivement en ligne sur le site www.permisdeconduire.ants.gouv.fr .
Aucune demande ne sera traitée par voie postale ou sur place.
Vous recevrez votre nouveau permis par voie postale et il vous appartiendra de détruire
votre ancien permis.
Si les médecins vous déclarent inapte ou apte temporaire, vous recevrez par ailleurs
un courrier en recommandé avec accusé de réception indiquant la décision portant
restriction de vos droits à conduire.
 DOCUMENT A RAPPORTER A CHAQUE VISITE

Questionnaire préalable au contrôle médical d’aptitude à la conduite.

Vous êtes invité(e) à remplir loyalement ce document avant votre visite et à le

remettre en mains propres au(x) médecin(s) agréé(s)après l’avoir complété et signé.
Il est couvert par le secret médical.

1. Mon état civil

Nom : Profession :………………………………...

Prénom : Adresse : …………………………………..

Date de naissance : …..….../……... / …………. …………………………………………………….

Commune de naissance (et pays pour les personnes nées à

l’étranger) : ……………………………………………………………..

2.Votre ou vos permis de conduire

Catégorie(s) de permis détenue(s) : A1  A2  A  B  B1  BE  C1  C1E  C  CE  D1  D1E  D  DE 

Ou autre permis non européen, lequell : ………………..
Date(s) de délivrance :……/………/….. ...ET …….../…….../……..
Restriction(s) d’usage ou améagements : Oui  Non, si oui lesquels ? ………………………………..

3. Motif de votre visite

Renouvellement périodique (permis groupe lourd ou assimilé »groupe lourd »)  Visite médicale (groupe
léger ) 

Demande de permis de conduire après suspension, invalidation ou annulation ou infraction :  Oui 

NON
Suis-je déjà venu(e) à une précédente visite médicale d’aptitude à la conduite :  Oui 
NON
date : …….. /……../……….

4. Vos pathologies spécifiques

Êtes-vous atteint(e) d’une maladie cardiaque ?  Oui 
NON
Si OUI, laquelle :…………………………………………………….
Êtes-vous porteur d’un stimulateur ou d’un défibrillateur cardiaque ?  Oui 
NON
Si Oui, depuis quand (Indiquez la date)………../………./…………….
Avez-vous subi une intervention du cœur  Oui 
NON
Si OUI, laquelle ? …………………………………………………………………………...
Avez-vous des problèmes de vue (baisse d’acuité visuelle, glaucome, cataracte ou autre pathologie…) ?  Oui 
NON Si OUI, lesquels ? ………………………………………………...
Portez-vous des lentilles ou des lunettes 
Oui  NON
Êtes-vous atteint(e) de la perte de la vision d’un œil  Oui
 NON
Si OUI, depuis quand ? ……………...
Avez-vous des problèmes d’audition ? 
Oui  NON

4. Vos pathologies spécifiques (suite)

Avez-vous des troubles de l’équilibre ou des vertiges ?  Oui
 NON
Avez-vous déjà fait une crise d’épilepsie ? 
Oui  NON
Si OUI, indiquez la date de la dernière crise ………./……….../………………...
Avez-vous déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral ou d’un raumatisme crânien avec des
conséquences : maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de la mémoire ou autres ?  Oui 
NON

Si OUI, quelles sont les conséquences ?

…………………………………………………………………………………………..

Utilisez-vous des appareils respiratoires notamment la nuit ? (Oxygène, masques pour la nuit …)  Oui 
NON
Vous arrive-t-il de vous endormir (même très peu de temps) à table, au cours d’une réunion ou au
volant, ou dans d’autres circonstances non appropriées ?
 Oui  NON
Êtes-vous soigné(e) pour le diabète ?  Oui
 NON
Si Oui, avez-vous déjà fait des malaises par manque de sucre (hypoglycémie)  Oui
 NON

5. Informations sur votre état de santé général

Êtes-vous suivi(e) régulièrement par un médecin traitant ?  Oui
 NON
Avez-vous été hospitalisé(e) et : ou opéré(e) au cours des cinq dernières années  Oui
 NON
Si OUI, our quel motif ? ……………………………………………………………….
Consommez-vous, même occasionnellement des drogues illicites (cannabis, ecstasy, héroïne, cocaïne ou autres) ?
 Jamais  Occasionnellement  Régulièrement
A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons qui contiennent de l’alcool ( vin ou bière ou cidre
ou apéritif ou liqueur) ?

 Jamais ou rarement  Environ une à trois fois par mois  Environ une à trois fois par semaine  Tous les
jours
Avez- vous rencontré des difficultés particulières en conduisant et pourquoi ? (Accrochage ou accident au
cours des cinq dernières années, problème pour lire les panneaux, difficulté d’apprécier les vitesses ou les distances,
conduire de nuit) ?

 Oui  NON Si OUI, lesquelles :

……………………………………………………………………………………………………………………

Prenez-vous des médicaments régulièrement ?  Oui

 NON

Si OUI, lesquels, à quelle dose et, si possible, à quel moment de la journée ?

Vous pouvez joindre, si vous le souhaitez, votre dernière ordonnance.

Avez-vous d’autres problèmes de santé que vous souhaiteriez signaler ?

Si OUI, lequel ou lesquels ?…………………………………………………………………………………..

A …………………………. Date ….../…../……

Signature :

DOCUMENT A RAPPORTER A CHAQUE VISITE

DOCUMENT A RAPPORTER A CHAQUE VISITE

CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) LORS DE LA VISITE

MÉDICALE

Date de la visite : visite n °

Date des analyses :

Examen Clinique :

Dossier à compléter lors de la contre-visite avec :

Décision à prendre si résultats satisfaisant :

Date de la contre-visite :

Décision prise (Apte Def / Apte temporaire (durée) / Inapte) :

 SOUS-PREFECTURE D’ARGENTEUIL
Bureau de l’accueil du public et du séjour
Commission médicale

 pref-commission-medicale@val-doise.gouv.fr

fax : 01.77.63.60.24

COMMISSION MÉDICALE DES PERMIS DE CONDUIRE

M/Mme,
Né(e) le

Analyses à effectuer :

Dépenses non remboursées par la sécurité sociale.

Prévoir de vous présenter au laboratoire de votre choix
15 jours avant votre rendez-vous à la commission médicale.

- NFS
-GAMMA G.T.
-CDT

Nous vous remercions de faire confirmer l’identité de

l’intéressé(e).

ATTENTION LE COÛT DE L’ANALYSE N’EST PAS REMBOURSABLE AUPRÈS DE LA

SÉCURITÉ SOCIALE , AUCUNE FACTURE NE PEUT ÊTRE DÉLIVRÉE .

Modifié le , 16/09/20
 SOUS-PREFECTURE
D’ARGENTEUIL
Bureau de l’accueil du public et du séjour
Commission médicale

 pref-commission-medicale@val-doise.gouv.fr

fax : 01.77.63.60.24

COMMISSION MÉDICALE DES PERMIS DE CONDUIRE

M/Mme,
Né(e) le

Analyses à effectuer :

Dépenses non remboursées par la sécurité sociale.

Prévoir de vous présenter au laboratoire de votre choix
15 jours avant votre rendez-vous à la commission médicale.

Recueil urinaire à réaliser au laboratoire.

- THC URINAIRE

Nous vous remercions de faire confirmer l’identité de

l’intéressé(e).

ATTENTION LE COÛT DE L’ANALYSE N’EST PAS REMBOURSABLE AUPRÈS DE LA

SÉCURITÉ SOCIALE , AUCUNE FACTURE NE PEUT ÊTRE DÉLIVRÉE .

Modifié le , 16/09/20