Citoyenneté et Citizenship and PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B

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Directives relatives à l’examen médical

Les instructions médicales suivantes vous sont émises étant donné que le traitement de votre demande
en est à l’étape où les résultats de votre examen médical sont maintenant nécessaires. Veuillez lire
attentivement ces directives.
IMPORTANT: Vous devez vous soumettre à l’examen médical dans les 30 jours suivant la date de
cette lettre. Un manquement à cette obligation pourrait entraîner le rejet de votre demande.

L’examen médical doit être effectué par un médecin dont le nom figure sur la liste des médecins désignés
de CIC. Vous ne pouvez pas demander à votre médecin de famille d’effectuer l’examen si son nom ne
figure pas sur cette liste. Pour trouver un médecin dans votre région, veuillez consulter la liste des
médecins désignés suivante : http://www.cic.gc.ca/dmp-md/medecins.aspx

Une fois que vous aurez trouvé un médecin dans votre région, prenez un rendez-vous pour votre examen
médical. Quand vous prendrez rendez-vous, veuillez vous assurer que des dispositions seront prises en
vue d’une radiographie pulmonaire et d’analyses de laboratoire. Quand votre examen médical sera
terminé, le médecin fera parvenir les résultats à CIC.

Vous êtes responsable de tous les coûts liés à votre examen médical, qui sont payables au moment
de l’examen. Si votre demande est refusée à la suite de votre examen médical, ces coûts ne vous seront
pas remboursés.

Veuillez apporter ce qui suit au rendez-vous :

- Le formulaire de rapport médical ci-joint (IMM1017F)
- Preuve d’identité valide (votre preuve d’identité doit inclue au moins un document émis par le
gouvernement avec photographie et signature, comme un passeport ou une carte d’identité
nationale)
- Des lunettes ou des verres de contact, si vous en portez
- Tout rapport médical ou résultat d’examen que vous auriez à la suite de problèmes de santé
antérieurs ou actuels
- Quatre photographies récentes (vous n’aurez pas à apporter de photos s’il est indiqué dans la
liste affichée sur le site Web de CIC susmentionnée que le médecin désigné utilise
e-Médical).

Remarque : Il importe que vous signaliez au médecin désigné tout problème de santé antérieur ou
actuel. Un manquement à cette obligation retardera le traitement de votre examen médical.

IMM 1017 F (11-2014) GCMS

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RAPPORT MÉDICAL Obligatoire pour tous les

clients. Doit être prise
SOMMAIRE ET DONNÉES BIOMÉTRIQUES DU CLIENT dans les six mois
précédant l'examen
médical.

INFORMATION DU CLIENT
Nom de Famille Prénom(s)
HAMOUR Amine
Date de naissance aaaa-mm-jj Pays de naissance Sexe
1994/10/03 Algérie H
Adresse
rue emir abdelkader
Mahdia 14004
Algérie

Adresse courriel Numéro de téléphone

aminou1514@gmail.com +213791086546
DÉTAILS IMMIGRATION

Type d'IMM: Non EFE N° EMR: 11966307

ICU: 92445834

S300855725
*11966307*
Demande:

CLASSEMENT DE L'EXAMEN MÉDICAL RÈGLEMENTAIRE

A. Absence de constatations B. Présence de constatations significatives

significatives à l'histoire et/ou examen. à l'histoire et/ou examen.

Commentaires:

DÉCLARATION DU MÉDECIN DÉSIGNÉ

Document d'identité valide (passeport/pièce d'identité Avez-vous des préoccupations quant à l'identité?
nationale) vu?
Non Oui

Non Oui Si OUI, veuillez fournir les détails :

Je déclare que cet examen médical règlementaire et ce compte rendu sont véridiques et exacts.

Nom du médecin désigné Signature du médecin désigné

N° du médecin désigné Date de soumission de l'EMR AAAA MM JJ

IMM 1017 F (11-2014) GCMS