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V.I.

BUSINESS FRANCE
international

DEMANDE DEMANDE DENTENTE PRALABLE 1


N de contrat : 10600

MERCI DCRIRE EN MAJUSCULES


(*champs obligatoires)

Certains actes mdicaux (lists dans la notice d'information de votre contrat) sont soumis laccord pralable de notre Mdecin Conseil.
Afin que celui-ci puisse statuer sur la cohrence des diagnostics et des cots, nous vous prions de faire complter par le praticien qui prescrira
ces actes la demande suivante accompagne dun devis dtaill et des lments ci-dessous demands, en fonction des actes envisags.
Les demandes incompltes ou non communiques ne permettront pas le remboursement des actes envisags. Ce document doit nous tre
retourn dans un dlai minimum de 48 heures avant la mise en place du traitement, par courrier, fax ou e-mail :
APRIL International Expat - 110, avenue de la Rpublique - CS 51108 - 75127 Paris Cedex 11 - FRANCE
Fax : +33 (0)1 73 02 93 90 - E-mail : vi.expat@april-international.com
1 Demande dentente pralable : imprim complt par une autorit mdicale comptente permettant dobtenir laccord pralable dAPRIL International Expat pour certains actes
ou traitements.

PARTIE RSERVE LASSUR

Renseignements concernant lassur principal :

Nom* : 000000000000000000000000000000000000
Prnoms* : 000000000000000000000000000000000000
E-mail* : 0 00000000000000000000000000000000000
PARTIE RSERVE AU PRATICIEN

Nom du praticien* :000000000000000000000000000000000


Adresse* : 0 00000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000
Code postal* : 0 0000 Ville* : 000000000000000000000000000
Tlphone fixe* : +00/0000000000 Fax* : +00/0000000000
E-mail* : 0 00000000000000000000000000000000000
Renseignements concernant le bnficiaire des soins :

Nom* : 000000000000000000000000000000000000
Prnoms* : 0 00000000000000000000000000000000000
Date de naissance* : 00/00/0000 Sexe : Masculin Fminin
J J M M A A A A

Nature des soins : Merci de bien vouloir complter la demande dentente pralable en indiquant la nature des soins concerns et
de transmettre les lments ncessaires indiqus ci-dessous. Dans tous les cas, la prsente demande devra tre accompagne
dun devis dtaill de lensemble du traitement.

Actes de traitement en srie 2 (Kinsithrapie, orthophonie, orthoptie)

Nombre de sances ncessaires : 000 Date de dbut du traitement : 00/00/0000


J J M M A A A A

2 Actes de traitement en srie : srie dactes mdicaux ncessaires au traitement dune pathologie ou conscutifs un accident
PARTIE RSERVE AU PRATICIEN (SUITE)

0000000000000000000000000
Prothse mdicales et orthopdiques :

000000000000000000000000000000000000000
Prothses dentaires : retourner la prsente demande accompagne des documents et lments suivants :

> Panoramique dentaire au-del de 3 dents et clichs rtro alvolaires ou RVG, aprs traitement ou reprise de traitement orthodontique.

> 00000000000000000000000
Prothse sur dents dvitalises (n des dents) :

00000000000000000000000000000000000000
> Date de dbut du traitement : 00/00/0000 J J M M A A A A

SIGNATURE ET CACHET DU PRATICIEN : SIGNATURE DU PATIENT :

Date : Date :

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