M1 T BF BEM 2022

MALADIE ET ACCIDENTS CORPORELS

Prof : M. SECK

Exercice I :
1) Quelles sont les garanties du contrat d’assurance maladie ?
2) Définissez en assurance maladie le ticket modérateur ;
3) Quelles sont les conditions requises pour procéder à une évacuation sanitaire ?
4) Citez trois garanties en individuelle accident ?
5) Qu’est-ce qu’une franchise absolue ?

Exercice II :
1) Expliquer la clause d’ajustement en assurance maladie ;
2) Un contrat d’assurance Maladie prévoit un remboursement de 80% des frais réels dans
les termes suivants : C = 8.000 ; J = 10.000 ; B = 600 ; V = 3.000 ;
R = 500 .
L’assuré présente une facture avec les montants suivants :
C = 10.000 ; J7 = 60.000 ; B30 = 15.000 ; V7= 35.000 ; R40 = 15.000 et Pharmacie = 75.000.
Quelle indemnité est à la charge de l’assureur Maladie ?
.

Exercice III :
1. Définir ce qu’on entend par Clause d’ajustement ;
2. Un Contrat d’Assurance Maladie présente les Résultats suivants à la fin de l’Exercice :
─ Primes émises : 20 000 000 F ;
─ Sinistres payés : 8 000 000 F ;
─ Sinistres restant à payer (Provisions) : 4 000 000 F
3. Calculer la Charge de sinistre et le taux de S/P ;
4. Calculer la nouvelle prime en appliquant la Clause d’ajustement ci-dessous

Clause d’ajustement :
 Rapport S/P % d’ajustement
0-54% -20%
55-64% -15%
65-74% -5%
75-84% Sans changement
85-99% +15%
100-114% +30%
115-129% +50%
130% et au-delà +60%

Exercice IV:

M X Commerçant demande les garanties suivantes en individuelle accident :

- Décès : 15 000 000 F CFA ;
- Invalidité : 20 000 000 F CFA avec une franchise absolue de 10% ;
- Frais médicaux : 300 000 F CFA avec une franchise de 75.000 F CFA ;
- Incapacité de travail : 7500 F/ jour avec une franchise de 15 jours.
1) calculer la prime qu’il doit payer (Taux décès : 1.4‰ ; Invalidité : 1,5‰ et 5F/1F pour
l’ITT)
Tarif applicable pour les frais médicaux
Capital assuré en F CFA 200 000 300 000 500 000
Prime en F CFA 12 000 15 000 20 000

2) lui est-il possible de souscrire pour l’ITT 9 000 F CFA sachant que la compagnie applique
la règle du quart pour mille ?
3) M X, victime d’un accident et présente plusieurs infirmités : fracture rotule (taux
d’invalidité prévu 20%), perte main gauche (taux d’invalidité prévu 30%) et perte
mouvement hanche (taux d’invalidité prévu 40%), un arrêt de travail de 60 jours et les
frais médicaux qu’il a exposés s’élèvent à 250 000 F CFA.

Régler le sinistre en appliquant la règle de Balthazar.

Exercice V:

La Société AZ désire faire bénéficier son personnel d’une assurance maladie. L’effectif est le
suivant :
Descriptif Assuré principal Conjoints Enfants Total

CADRES 30 30 40 100
AGENTS DE MAITRISE 110 80 160 350

AGENTS D’EXECUTION 150 40 200 390

TOTAL 290 150 400 840

Le taux de remboursement demandé est de 90%. L’étendue territoriale est le suivant :

 CADRES : soins au Sénégal et à l’étranger
 AUTRES PERSONNELS : soins au Sénégal uniquement

2) Le contrat a pris effet le 1er janvier 2016 et un délai de carence de 30 jours est prévu.
Le 12 avril 2016 M DIOP cadre vous présente un dossier de remboursement libellé comme suit :
Hospitalisation de Mme DIOP du 12/12/2015 au 10/01/2016
 Consultation…………….6 000
 Pharmacie……..………60 000
 Radio …....................25 000
 Laboratoire B135…...40 100
 Soins AMI 68………..…50 000
 Hospitalisation J75…800 000

Une maladie de son fils Mamadou constatée le 20 janvier 2016, a entrainé des frais suivants :
 Pharmacie……..………600 000
 Radio thorax R10…..40 000
 Laboratoire B135….200 000
 Soins AMI 68…………100 200
 Hospitalisation J15…400 000

Calculer les montants à rembourser à M DIOP pour chaque dossier

3) Le 18 juin 2016 M SY agent de maitrise a présenté un dossier de remboursement pour une
maladie du 17 avril 2016 dont les frais sont les suivants :
 Consultation……………….30 000
 Pharmacie……..……….. 600 000
 Radio R100……….……...800 000
 Laboratoire B155……...335 100
 Soins AMI 75……………..200 000
 Hospitalisation J10…....210 000
Calculer son remboursement
TARIF 1 :
 Taux de couverture : 90 % des frais réels
 Territorialité : Sénégal
 Plafond de garantie : 2 000 000 FCFA par assuré et par année d’assurance
 Prime nette annuelle :
 Adulte : 225 000 FCFA
 Enfant : 180 000 FCFA

TARIF 2 :
 Taux de couverture : 90% des frais réels
 Territorialité : Sénégal et à l’étranger
 Plafond de garantie : 4 000 000 FCFA par assuré et par année d’assurance
 Prime nette annuelle :
 Adulte : 400 000 FCFA
 Enfant : 300 000 FCFA

Plafonds des actes médicaux

 Consultation  C = 10 000FCFA
 Radio  R = 9 000 FCFA
 Laboratoire  B = 1 500 FCFA
 Soins infirmiers  AMI = 800 FCFA
 Hospitalisation  J = 60 000 FCFA