Déclaration de sinistre

casse

AVERTISSEMENT : Le présent document a pour but de vous aider dans la déclaration du sinistre que vous venez de subir. Vous pouvez également apporter les éléments complémentaires
que vous jugerez nécessaires quant à l’évaluation de votre préjudice. Nous vous demandons une attention particulière pour compléter ce formulaire. Nous vous remercions par avance de
retourner les pièces à fournir. Nous nous engageons à traiter votre dossier dans les meilleurs délais

1. L’ADHÉRENT / SOUSCRIPTEUR N° de contrat *DUDQWLH&DVVH0RELOH: 341717500003

Nom / Prénom : CISSOKO Aissata
Adresse : 49 RUE THIMONNIER
Code Postal : 94190 Ville : VILLENEUVE ST GEORGES
Tél. (où nous pouvons vous joindre en cas de besoin) : 0758074401
0HUFLGHQRXVWUDQVPHWWUHYRWUHDGUHVVHPDLOD¿QG¶DFFpOpUHUYRWUHGRVVLHU(à défaut nous utiliserons la voie postale) :
E-mail :dieourou@gmail.com

2. LES RÉFÉRENCES DU MATÉRIEL SINISTRÉ

Type de matériel : téléphone
Marque : Apple Modèle : iphone 8 or 64Go
N° IMEI (à défaut N° de série) : 356706082123110
S’il s’agit d’un téléphone, n° d’appel :

3. CIRCONSTANCES EXACTES DU SINISTRE

Date et heure du sinistre : Le 28 / 11 / 2021 à 18 h Lieu du sinistre : domicile
Description des faits : (Où se trouvait l’appareil au moment du sinistre ? Que s’est-il passé ? ...)

l’appareil se trouvait dans le domicile quand il s'est cassé. l'écran de l'appareil est devenu noir puis
c'est plus allumer quand a derrière vers le bas le verre a été cassé

-HFHUWL¿HVXUO¶KRQQHXUTXHOHVGpFODUDWLRQVFLGHVVXVVRQWVLQFqUHVHWYpULWDEOHV
Fait à :Villeneuve saint Georges Signature
Le : 02 / 03 / 20 22

4. PIÈCES À FOURNIR
- Le présent document rempli, daté et signé
- La copie recto verso de votre pièce d'identité
- La facture d’achat initiale et nominative de l’appareil sinistré sur laquelle figure la marque, le modèle, le numéro
d’IMEI ou de série :
NB : si cette facture est établie au nom d’un Assuré autre que l’Adhérent : la copie d’un document (tels que livret
de famille, PACS, passeport, avis d’imposition) attestant que cette personne peut être qualifiée d’Assuré.
- Ne pas envoyer votre téléphone, les instructions d'envoi vous seront communiquées ultérieurement

Le Contrat d'assurance collective de dommages à adhésion facultative « Garantie Casse Mobile » NoFRMD07 est souscrit par Oney Bank auprès de Oney Insurance (PCC) Limited, filiale de Oney Bank compagnie d'assurance de droit maltais au capital de 5
600 000 euros, immatriculée au registre des sociétés sous le numéro C53202 dont le siège social est situé : 19/13 Vincenti Buildingds, Strait Street, Valletta, VLT 1432, exerçant en France en libre prestation de services et soumise au contrôle du Malta
Financial Services Authority (MFSA), Notabile Road, Attard, BKR 3000, Malta. La gestion des adhésions, des encaissements de cotisation, des réclamations et des sinistres est confiée à ATM en sa qualité de courtier en assurance inscrit à l'ORIAS sous le No07
026 312 (www.orias.fr) - SAS au capital de 200 000€ - RCS Aix en Provence 441 989 795 - Siège Social : sis Côté Village Bâtiment no3, Avenue Adam Puskaric, 13590 MEYREUIL - Service Réclamations au 09 69 32 86 86. Electro Dépôt France est mandatée
par Oney Bank pour distribuer le Contrat d'assurance en qualité de mandataire d'intermédiaire d'assurance inscrit à l'ORIAS sous le No13 003 536 - SAS au capital de 1 471 415 Euros - RCS Lille Métropole 433 744 539 - Siège social : 1 route de Vendeville,
59155 Fâches-Thumesnil. Oney Bank, Electro Dépôt et ATM sont soumises au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 4 Place de Budapest CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 095HI9201231
 Déclaration de sinistre
PRECISIONS

L DVVXUHXU se réserve le droit de demander l’avis d’un expert ou d’un enquêteur ainsi que toute autre pièce
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Les données à caractère personnel collectées vous concernant, sont uniquement utilisées pour des finalités explicites,
légitimes et déterminées en relation avec le produit d’assurance que vous avez souscrit. Seules les données qui nous
sont utiles sont collectées. En qualité de gestionnaire du contrat que vous avez souscrit, ATM met en œuvre différents
traitements détaillés dans les conditions générales de votre contrat. L’ensemble des données collectées est
indispensable à ces traitements et destiné aux services concernés d’ATM, de l’assureur, ainsi que le cas échéant, à leurs
partenaires ou réassureurs qui interviennent au titre du produit d’assurance.Conformément à la règlementation sur la
protection des données à caractère personnel, vous bénéficiez d’un droit à l’information, ainsi que d’un droit d’accès, de
rectification, d’effacement lié aux données qui vous concernent. Pour contacter le Délégué à la Protection des données
d’ATM : ATM Assurances - Délégué à la Protection des Données - CS 70440 - 49004 ANGERS Cedex 01 ou
deleguealaprotectiondesdonnees@atm-assur.com.

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Centre de gestion ATM
Service Sinistres
CS 70440
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Le Contrat d'assurance collective de dommages à adhésion facultative « Garantie Casse Mobile » NoFRMD07 est souscrit par Oney Bank auprès de Oney Insurance (PCC) Limited, filiale de Oney Bank compagnie d'assurance de droit maltais au capital de 5
600 000 euros, immatriculée au registre des sociétés sous le numéro C53202 dont le siège social est situé : 19/13 Vincenti Buildingds, Strait Street, Valletta, VLT 1432, exerçant en France en libre prestation de services et soumise au contrôle du Malta
Financial Services Authority (MFSA), Notabile Road, Attard, BKR 3000, Malta. La gestion des adhésions, des encaissements de cotisation, des réclamations et des sinistres est confiée à ATM en sa qualité de courtier en assurance inscrit à l'ORIAS sous le No07
026 312 (www.orias.fr) - SAS au capital de 200 000€ - RCS Aix en Provence 441 989 795 - Siège Social : sis Côté Village Bâtiment no3, Avenue Adam Puskaric, 13590 MEYREUIL - Service Réclamations au 09 69 32 86 86. Electro Dépôt France est mandatée
par Oney Bank pour distribuer le Contrat d'assurance en qualité de mandataire d'intermédiaire d'assurance inscrit à l'ORIAS sous le No13 003 536 - SAS au capital de 1 471 415 Euros - RCS Lille Métropole 433 744 539 - Siège social : 1 route de Vendeville,
59155 Fâches-Thumesnil. Oney Bank, Electro Dépôt et ATM sont soumises au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 4 Place de Budapest CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 09.5HI9201231