MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence unique du mandat 649GEX001

Type de contrat : GARANTIE PANNE MECANIQUE n° 649GEX

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Willis Towers Watson NSA à envoyer des instructions à IDENTIFIANT CREANCIER SEPA
votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions
de Willis Towers Watson NSA.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : FR 27 ZZZ 430 010
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DESIGNATION DU CREANCIER

Nom, Prénom : VALA STEHANE
Adresse : SOCIETE LA BOUTIQUE MODERNE Nom : WILLIS TOWERS WATSON NSA
28 RUE FONDESPAN Adresse : Campus de Gerland
Code postal : 33430 19 boulevard Jules Carteret
Code postal : 69007 Lyon
Ville : BAZAS Ville : FRANCE
Pays :
Pays : FRANCE

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER

IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC)

FR76 1330 6000 2123 1116 0732 018 AGRIFRPP833
Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif X
Paiement ponctuel

Signé à : Signature :

Le (JJ/MM/AAAA) :

DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE
CAS ECHEANT ) :

Nom du tiers débiteur :

Rappel :
En signant ce mandat j'autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements
ordonnés par Willis Towers Watson NSA. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple
demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec Willis Towers Watson NSA.

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa
relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux
articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Société de courtage en assurance groupe Willis Towers Watson NSA - http://www.wtwco.com

Willis Towers Watson NSA -Campus de Gerland, 19 boulevard Jules Carteret, 69007 Lyon
Tél. 04 72 42 12 42. Télécopie 04 72 42 12 22. www.nsa-garanties.com
S.A.S au capital de 1 645 710 €. 382 164 275 R.C.S. Lyon. N° FR 76382164275
Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le N° 07019211 Sous le contrôle de l'ACP 61 rue Taitbout. 75436 Paris Cedex 9.