Déclaration de sinistre

VOL/PERTE
AVERTISSEMENT : Le présent document a pour but de vous aider dans la déclaration du sinistre que vous venez de subir. Vous pouvez également apporter les éléments complémentaires
que vous jugerez nécessaires quant à l’évaluation de votre préjudice. Nous vous demandons une attention particulière pour compléter ce formulaire. Nous vous remercions par avance de
retourner les pièces à fournir. Nous nous engageons à traiter votre dossier dans les meilleurs délais

1. LE CLIENT / SOUSCRIPTEUR
Nom/Prénom :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Tél. (où nous pouvons vous joindre en cas de besoin) :
Merci de nous transmettre votre adresse mail afin d’accélérer votre dossier (à défaut nous utiliserons la voie postale) :
E-mail :

2. LES RÉFÉRENCES DU MATÉRIEL SINISTRÉ

Type de matériel :
Marque : Modèle :
N° IMEI (à défaut N° de série) :
S’il s’agit d’un téléphone, N° d’appel :

3. CIRCONSTANCES EXACTES DU SINISTRE

Date et heure du sinistre : Le / / 20 à h Lieu du sinistre :
Description des faits : (Où se trouvait le bien garanti au moment du sinistre ? Que s’est-il passé ? ...)

Je certifie sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont sincères et véritables.
Fait à : Signature
Le : / / 20

4. PIÈCES À FOURNIR
> Le présent document daté et signé,
> La première facture d’achat BOULANGER mentionnant les références de l’appareil garanti à l'origine, l’adhésion à
l’assurance et le paiement de la cotisation
ET AUSSI, s'il s'agit d'un appareil de remplacement obtenu suite à sinistre, joindre également la facture de l'appareil
de remplacement),
> En cas de vol avec agression : un certificat médical précisant l’objet de la consultation ou le témoignage d’un
Tiers et la copie de sa pièce d’identité,
> En cas de vol par effraction : la preuve de l’effraction (courrier de l'assureur mentionnant les références de
l'appareil et précisant que l'appareil n'est pas pris en charge dans le cadre de votre sinistre Habitation ou Automobile,
copie de la facture de réparation ou remplacement du bien endommagé),
> Le dépôt de plainte délivré par les autorités compétentes,
> Si votre appareil fonctionne avec une carte SIM ou USIM : la lettre de l’opérateur confirmant la mise en opposition
de la carte SIM et du N° IMEI.

Assurance Vol Casse Boulanger - Centre de gestion ATM - CS 70440 - 49004 Angers Cedex 01 - Ouvert du Lundi au Vendredi de 09h à 19h - Tél. : 03.20.49.14.31
E-mail : boulanger@atm-assur.com - RCS Le Mans n°441 989 795 - SARL au capitale de 200 000€ - Code APE 6622 Z - Conformément à la réglementation relative à l’intermédiation en
assurance , nous vous informons que notre numéro ORIAS est le 07 026 312 (Site web : www.orias.fr) - Notre activité est placée sous le contrôle de l’ACPR Autorité de Contrôle
Prudentiel et de Résolution) - 61 Rue Taitbout - 75009 PARIS. 20160923
 Déclaration de sinistre
précisions importantes

La Compagnie L’Equité se réserve le droit de demander l’avis d’un expert ou d’un enquêteur ainsi que toute autre
pièce justificative estimée nécessaire pour appréciser le sinistre. La fausse déclaration quant aux éléments constitutifs
du sinistre est constitutive d’une fraude à l’assurance qui pourra être sanctionnée civilement par la déchéance de vos
garanties voire pénalement pour escroquerie à l’assurance.

Votre déclaration peut être acceptée par E-mail, sous réserve de l’absence de documents originaux dans les pièces à
fournir.

Les données à caractère personnel fournies dans le cadre de la gestion du sinistre sont destinées à assurer la bonne
gestion de ce sinistre. En fournissant ces données, vous autorisez expressément leur utilisation pour les besoins de
gestion du sinistre. Dans le cas où le signataire fournit des données concernant une tierce personne physique, il doit
informer ladite personne de ses droits et être autorisé à les divulguer pour le compte de cette dernière. Pour cette même
finalité, ces données peuvent être communiquées à nos mandataires, prestataires et sous-traitants situés dans l’Union
Européenne. Afin d’assurer la sécurité et la protection adéquate des données à caractère personnel, ces transferts ont
été préalablement autorisés par la CNIL et sont encadrés par ces garanties, notamment par les clauses contractuelles
types établies par la Commission Européenne. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vos droits
d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes, peuvent être exercés en contactant le gestionnaire à
l’adresse suivante :
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L’Équité, SA au capital de 22 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris.
Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des
groupes d’assurances sous le numéro 026.

Notre adresse pour transmettre votre déclaration :

Par mail : boulanger@atm-assur.com

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Par courrier : Service Sinistres
CS 70440
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