RUN ASSURANCE

VOTRE CABINET DE COURTAGE

RUN Assurance
By RUN Services
Immeuble Delta 03 Boulevard des Bouvets
CS50279 M. Dorian Perotin
92741 Nanterre Cedex 43 route de septeuil
N° ORIAS : 07038092 78680 EPONE

09 69 320 590
contact@runassurance.com
Notre partenaire assureur :
AXA ASS. IARD MUT.
Émis le 22/04/2022 à 10:17

VOTRE ASSURANCE

Moto ORCAL ASTOR 125

Contrat n°62627D41BAF0C

INFORMATION PRÉALABLE À LA PROPOSITION DE

VOTRE CONTRAT D’ASSURANCE MOTO

Ce document est établi en application des articles L. 112-3 et L. 113-2 du Code des assurances
relatifs à la déclaration du risque.

Il doit notamment permettre à votre Courtier de vous délivrer les informations et le conseil adaptés à
votre besoin d’assurance avant la souscription de votre contrat.

Votre Courtier est soumis à l’obligation contractuelle de travailler exclusivement avec AXA France. Il
est rémunéré par AXA France sous forme de commissions ainsi que d’autres avantages monétaires
et non monétaires.

Le souscripteur

Civilité
M.
Nom
Perotin
Nom de naissance
Perotin
Prénom
Dorian
Date de naissance
23/01/1971
Pays de naissance
France
Ville de naissance
Paris
Secteur d'activité
Administration Publique
Adresse de résidence 43 route de Septeuil
 78680 Epone
Téléphone portable
0609177287
E-mail
dorianperotin78@hotmail.fr

Le payeur de la cotisation

Les prochaines cotisations seront prélevées sur le compte bancaire détenu par M. Perotin Dorian.

Quels sont vos besoins et exigences ?

CONTRE QUELS RISQUES SOUHAITEZ-VOUS ÊTRE COUVERTS ?

La responsabilité civile
Oui Non
La défense et recours suite à accident
Oui Non
La protection juridique
Oui Non
La protection du véhicule
Oui Non
L’assistance en cas de panne ou accident
Oui Non

À QUELLE DATE SOUHAITEZ-VOUS QUE PRENNENT EFFET VOS GARANTIES ?

Je souhaite être couvert à partir du 23/04/2022 à 00:00.

Document édité le 22/04/2022 à 10:17

AXA Assurances IARD Mutuelle - Société d'Assurance Mutuelle à cotisations fixes contre l'incendie, les accidents et risques divers – Siren 775 699 309 – Siège social : 313 Terrasses de l’Arche – 92727
Nanterre Cedex.
AXA Assistance France – S.A au capital de 9 071 981 € - RCS Nanterre 311 338 339 – Siège social : 6 Rue André Gide 92320 Chatillon.
Juridica – S.A au capital de 14 627 854 ,68 € - RCS 572 079 150 Versailles – Siège social : 1, Place Victorien Sardou – 78160 Marly le Roi – Entreprise régie par le Code des Assurances
QUESTIONNAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE
PRÉALABLE À LA SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT
D’ASSURANCE MOTO

Le conducteur principal 1

1On entend par "conducteur principal" la personne parcourant chaque année le plus grand nombre de km en tant que
conducteur du véhicule.

Civilité
M.
Nom
Perotin
Nom de naissance
Perotin
Prénom
Dorian
Date de naissance
23/01/1971
Pays de naissance
France
Ville de naissance
Paris
Profession
Fonctionnaire
Secteur d'activité
Administration Publique
Adresse de résidence 43 route de Septeuil
78680 EPONE

Permis A obtenu le 22/01/1991

Le véhicule

Marque du véhicule
ORCAL
Type commercial
ASTOR
Cylindrée en cm3
125
Immatriculation
EW-427-CN
Date de 1ère mise en circulation
28/03/2018
Date d'établissement de la carte grise
22/04/2022
Usage
Privés uniquement
Lieu de garage
78680 EPONE
Titulaire de la carte grise
M. Dorian Perotin

Document édité le 22/04/2022 à 10:17

AXA Assurances IARD Mutuelle - Société d'Assurance Mutuelle à cotisations fixes contre l'incendie, les accidents et risques divers – Siren 775 699 309 – Siège social : 313 Terrasses de l’Arche – 92727
Nanterre Cedex.
AXA Assistance France – S.A au capital de 9 071 981 € - RCS Nanterre 311 338 339 – Siège social : 6 Rue André Gide 92320 Chatillon.
Juridica – S.A au capital de 14 627 854 ,68 € - RCS 572 079 150 Versailles – Siège social : 1, Place Victorien Sardou – 78160 Marly le Roi – Entreprise régie par le Code des Assurances
 Vos déclarations sur les antécédents

LES ANTÉCÉDENTS D’ASSURANCE

Le conducteur principal a été assuré 12 mois au cours des 24 derniers mois ?

Oui Non
Le coefficient de réduction majoration est de 1.00.

Le conducteur principal a-t-il été résilié par un assureur dans les 24 derniers mois, dans le cadre d'un
contrat d'assurance deux-roues ?
Oui Non

LES ANTÉCÉDENTS RELATIFS AUX SINISTRES AUTO (HORS BRIS DE GLACE) OU MOTO
SURVENUS AU COURS DES 24 DERNIERS MOIS

Le conducteur principal a-t-il déclaré un (ou des) sinistre(s) au cours des 24 derniers mois, même non
responsable(s) ?
Oui Non

LES ANTÉCÉDENTS RELATIFS AU CONDUCTEUR PRINCIPAL

Le conducteur principal est-il titulaire d’un titre de conduite en état de validité, valable et exigé sur le
territoire français pour la conduite du véhicule ?
Oui Non
Le conducteur a-t-il fait l’objet, au cours des 24 derniers mois, d’une annulation ou d’une suspension
supérieure à 45 jours du permis de conduire ?
Oui Non
Le conducteur a-t-il fait l’objet, au cours des 24 derniers mois, de contravention(s) pour conduite sous
l’emprise de stupéfiants ?
Oui Non
Le conducteur a-t-il fait l’objet, au cours des 5 dernières années, de contravention(s) et/ou
condamnation(s) pour conduite ou sinistre(s) sous l’emprise d’un état alcoolique ?
Oui Non

VOS DÉCLARATIONS SUR LE VÉHICULE

Le véhicule a-t-il fait l’objet de transformation notable au sens de l’article R321-16 du Code de la
route ou d'une transformation susceptible de modifier les caractéristiques indiquées sur le certificat
d’immatriculation ?
Oui Non
Quel est ou a été le mode d’acquisition du véhicule ?
Comptant ou crédit
Le véhicule est habituellement remisé dans
Un garage ou
jardin individuel fermé
Le véhicule est destiné à un usage (mode d’utilisation tel que défini aux Conditions générales)
Privés uniquement
Le véhicule fait-il l’objet de location entre particuliers ?
Oui Non
Le véhicule fait-il l’objet de transport rémunéré de personnes ?
Oui Non
Le véhicule fait-il l’objet de transport rémunéré de marchandises ?
Oui Non

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 PROPOSITION DE CONTRAT D’ASSURANCE MOTO
Notre conseil

Compte tenu des informations que vous nous avez communiquées, nous vous conseillons la formule
Tous risques sur mesure qui nous semble une solution adaptée au regard de votre situation et
cohérente avec les besoins et exigences que vous avez exprimés.

Vous restez libre de choisir une autre formule.

Les garanties du contrat d’assurance Moto proposées lors du parcours et vos choix

L’ensemble des définitions des garanties du produit Moto sont disponibles dans les Conditions Générales que vous
pouvez télécharger au format PDF lors de votre parcours.

Garanties que nous vous Garanties que vous

Garanties du produit
avons proposées avez retenues

Responsabilité Civile Incluse Incluse

Défense pénale et Recours suite à Incluse Incluse

accident

Protection Juridique Incluse Incluse

Protection Juridique Confort Non Non

Sécurité du conducteur - plafond 15 Incluse Incluse

000€

Sécurité du conducteur étendue - Oui Non

plafond 200 000€
et plafond porté à 400 000€ en cas de
gilet airbag

Décès du conducteur Incluse Incluse

Assistance aux personnes - seuil Incluse Incluse

d\'intervention : 30km du domicile

Assistance au véhicule - sans Incluse Incluse

franchise kilométrique

Bris d'optique Oui Oui

Incendie, vol, évènements Oui Oui

climatiques, attentats

Catastrophes naturelles Incluse Incluse

Catastrophes technologiques Incluse Incluse

Dommages collision Oui Non

Dommages tous accidents Oui Non

Accessoires et vêtements de base Incluse Incluse

Casque Incluse Incluse

Gilet airbag Oui Oui

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Juridica – S.A au capital de 14 627 854 ,68 € - RCS 572 079 150 Versailles – Siège social : 1, Place Victorien Sardou – 78160 Marly le Roi – Entreprise régie par le Code des Assurances
 Portées de vos déclarations et utilisation de vos données personnelles

Dans le cadre de votre relation avec une société du groupe AXA pour un contrat d’assurance, cette
dernière va principalement utiliser vos données pour la passation, la gestion (y compris commerciale)
et l’exécution de celui-ci.

Elle sera également susceptible de les utiliser (i) dans le cadre de contentieux, (ii) pour la lutte contre
le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, (iii) afin de se conformer à une
réglementation applicable, ou (iv) pour l’analyse de tout ou partie des données vous concernant
collectées au sein du groupe AXA, éventuellement croisées avec celles de partenaires choisis, afin
d’améliorer nos produits (recherche et développement), évaluer votre situation ou la prédire (scores
d’appétence) et personnaliser votre parcours client (offres et publicités ciblées).

Les données relatives à votre santé éventuellement recueillies seront exclusivement utilisées
pour la passation, la gestion et l’exécution de votre contrat, ce à quoi vous consentez en le
signant.

Vos données seront conservées le temps nécessaire à ces différentes opérations, ou pour la durée
spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou la loi (prescriptions
légales).

Elles seront uniquement communiquées aux sociétés du groupe AXA, intermédiaires d’assurance,
réassureurs, partenaires ou organismes professionnels habilités (comme AXA Banque) qui ont
besoin d’y avoir accès pour la réalisation de ces opérations. Pour ceux de ces destinataires situés en-
dehors de l’Union Européenne, le transfert est limité (i) aux pays listés par la Commission
Européenne comme protégeant suffisamment les données ou (ii) aux destinataires respectant soit les
clauses contractuelles types proposées par la CNIL soit les règles internes d'entreprise du groupe
AXA de protection des données (BCR).

Les données relatives à votre santé éventuellement recueillies ne seront communiquées

qu’aux seuls sous-traitants habilités de la société avec laquelle vous avez signé votre contrat.

Lors de la souscription de votre contrat, certaines questions sont obligatoires. En cas de fausses
déclarations ou d’omissions, les conséquences à votre égard pourront être la nullité du contrat
souscrit (article L. 113-8 du Code des assurances) ou la réduction des indemnités versées (article L.
113-9 du Code des assurances).

Nous sommes légalement tenus de vérifier que vos données sont exactes, complètes et, si
nécessaire, mises à jour. Nous pourrons ainsi vous solliciter pour le vérifier ou être amenés à
compléter votre dossier (par exemple en enregistrant votre email si vous nous avez écrit un courrier
électronique).

Vous pouvez demander l’accès, la rectification, l’effacement ou la portabilité de vos données, définir
des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d’en limiter l’usage ou vous opposer à
leur traitement. Si vous avez donné une autorisation spéciale et expresse pour l’utilisation de
certaines de vos données, vous pouvez la retirer à tout moment sous réserve qu’il ne s’agisse pas
d’informations qui conditionnent l’application de votre contrat.

Vous pouvez écrire au délégué à la protection des données d’AXA France pour exercer vos droits par
email (service.informationclient@axa.fr) ou par courrier (AXA France - Service Information Client -
313 Terrasses de L’Arche 92727 Nanterre cedex). En cas de réclamation, vous pouvez choisir de
saisir la CNIL.

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 Finalité du recueil des données et conséquences d’une inexactitude ou d’une omission

Je soussigné Dorian Perotin reconnais que j’ai répondu aux questions posées avant la souscription
de mon contrat.

À partir de ces éléments et des déclarations effectuées dans le présent document, mon Courtier a
établi un projet de contrat d’assurance correspondant à mes besoins et exigences et dont les
documents suivants m’ont été présentés pour téléchargement avant la signature du contrat
d’assurance :
- le Document d’Information sur le Produit d’assurance (DIPa),
- le questionnaire de déclaration de risque,
- l’information sur le tarif,
- les Conditions générales 180304 042019 et Assistance aux personnes modèle 190200 012021.

RÉCLAMATIONS

Le détail des procédures de recours et de réclamation et les coordonnées du service dédié sont
disponibles sur le site https://www.runassurance.com/

En cas de non résolution d’un différend à l’issue du processus de réclamation, je peux avoir recours
au Médiateur, en m’adressant à l’association :

« La Médiation de l’Assurance - TSA 50110 - 75441 Paris Cedex 09 »

http://www.mediation-assurance.org

DÉMARCHAGE TÉLÉPHONIQUE

Je suis informé(e) de mon droit à m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique sur
le site www.bloctel.gouv.fr.

MES DROITS SUR MES DONNÉES PERSONNELLES

Je suis informé(e) qu’AXA France peut utiliser mes informations pour promouvoir ses offres
d’assurance, banque et assistance. Je peux m’y opposer en cochant la case ci-contre

Je suis informé(e) que mon courtier d’assurance RUN ASSURANCE By RUN Services peut utiliser
mes informations pour promouvoir ses offres commerciales en lien avec mon contrat d’assurance. Je
peux m’y opposer en cochant la case ci-contre

RELATION ÉLECTRONIQUE

Je suis informé(e) que le service fourni dans le cadre de ce contrat est de nature exclusivement
électronique, et que la relation commerciale se poursuivra sur un support durable autre que le papier.
Dans ce cadre en souscrivant à ce contrat, j’accepte d’entrer dans une relation exclusivement
électronique avec RUN ASSURANCE by RUN Services et de recevoir les informations, les
documents et les communications, qu’ils auront dématérialisés, relatifs à la souscription et à
l’exécution de mon contrat uniquement sous format électronique. Il est précisé que l'original de la
carte verte est envoyé par courrier postal.

Je suis informé(e) que dans le cadre de la conclusion à distance de ce contrat d’assurance

moto, je ne dispose pas d’un droit de renonciation, sauf en cas de démarchage.

Document édité le 22/04/2022 à 10:17

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Juridica – S.A au capital de 14 627 854 ,68 € - RCS 572 079 150 Versailles – Siège social : 1, Place Victorien Sardou – 78160 Marly le Roi – Entreprise régie par le Code des Assurances
Fait à Nanterre, le 22/04/2022 à 10:17

Signature souscripteur Pour l’assureur, par délégation

signature-position
Signé par DORIAN PEROTIN
Le 22/04/2022

RUN ASSURANCE
By RUN Services
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92741 Nanterre cedex
N° ORIAS : 07038092 - Tél : 09 69 320 590
@ : contact@runassurance.com

L’autorité de contrôle de la société d’assurance est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR). Secteur Assurance. 4 place de Budapest CS 92459
75436 Paris Cedex 09.

Document édité le 22/04/2022 à 10:17

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Nanterre Cedex.
AXA Assistance France – S.A au capital de 9 071 981 € - RCS Nanterre 311 338 339 – Siège social : 6 Rue André Gide 92320 Chatillon.
Juridica – S.A au capital de 14 627 854 ,68 € - RCS 572 079 150 Versailles – Siège social : 1, Place Victorien Sardou – 78160 Marly le Roi – Entreprise régie par le Code des Assurances