Numéro d’événement

Rapport de cas Numéro d’appel

Confidentiel lorsque rempli
Renseignements personnels
Nom du patient (Nom, Prénom) Date de naissance
AAAA - MM- J J
Adresse et code postal Numéro de téléphone
( )
Date de l’incident Heure de l’incident Lieu de l’incident Date du rapport Heure du rapport
AAAA-MM-JJ h AAAA - MM - J J h
Accompagné par : ASJ Parent / Ami (Nom) Seul Sécurité Autre Sur pied Chaise roulante Civière
o o ____________ o o o __________ o o o
Circonstances et description Antécédents médicaux
Circonstances et description de la blessure / maladie (soyez précis) o Aucun

Allergies
o Aucune

Médicaments
o Aucun

Heure Pouls Respiration T.A. Pupilles Peau Température Niv. Consc.

h / min. / min. mmHg C o oA oV oP oU
h / min. / min. mmHg C o oA oV oP oU
h / min. / min. mmHg C o oA oV oP oU
Traitements
Soins administrés (soyez précis)

Conseillé de consulter un médecin ?

Suite au verso o Oui o Non
Congé
Heure du congé vers : Domicile Retour à l’évenement Hôpital Autre (Spécifiez)
h o o o __________________ o __________________
Accompagné par : Seul Parent/Ami (Nom) Ambulance (# d’unité) Police (# d’unité) Taxi Autre (Spécifiez)
o o __________ o ________________ o __________ o o __________________
Ambulance Saint-Jean
Traité par : Signature Division Page #

o Traité par : Signature Division de

oAssisté par :
Responsable des soins : Signature Division
Officier réviseur
DIP 0301
 Numéro d’événement

Rapport complémentaire Numéro d’appel

Confidentiel lorsque rempli
Renseignements personnels
Nom du patient (Nom, Prénom) Date de naissance
AAAA / MM / J J

Adresse et code postal Numéro de téléphone

( )
Renseignements complémentaires

Refus de traitement
Orienté Soupçonné : Le patient a :
o Personne o Consommation d’alcool o Refusé tout traitement ou transport par l’ASJ
o Lieu o Consommation de drogues o Accepté le traitement sur place, refusé le transport
o Temps o Niveau de conscience altéré o Refusé le traitement sur place, accepté le transport
o 14 ans et plus o Blessure à la tête o Refusé de signer ce formulaire

Par la présente, je refuse les soins offerts et reconnais que ces soins m’ont été conseillés par un membre
de l’Ambulance Saint-Jean. Je comprends et j’accepte les risques et les conséquences reliés à mon refus. Par
conséquent, je relève l’Ambulance Saint-Jean et ses membres de toute responsabilité qui pourrait leur incomber
du fait d’avoir respecté ma décision.
Signature du patient : ________________________ Date : ______________________ Heure : ______________________
Signature du premier témoin : ________________________ Signature du deuxième témoin : ____________________________

Ambulance Saint-Jean
Traité par : Signature Division Page #

de
o Traité par : Signature Division
oAssisté par :
Responsable des soins : Signature Division
Officier réviseur

DIP 0301
 Rapport de cas
Confidentiel lorsque rempli

Arrêt cardiaque / RCR / DEA Abréviations acceptées

ASJ Ambulance Saint-Jean
Témoin de l’arrêt cardiaque ? pat Patient
o Non F Homme
o Oui Heure : ______________________________________ D Femme
= Égal
RCR débutée :
Þ Non égal, différent
> Plus grand que
Heure : ____________________________________________ < Plus petit que
o Témoin : ____________________________________________ G Gauche
D Droite
o Sécurité / Police ____________________________________________ c Avec
o Autre : ____________________________________________ ø Sans, absence de
O2 Oxygène
RCR par l’ASJ : tx Traitement
hx Histoire / circonstance
Heure : ____________________________________________ CAO Conscient, alerte, orienté
Heure DEA installée : ____________________________________________ LOC Niveau de conscience
DEA Défibrillation Externe
Heure du 1er choc : ____________________________________________ Automatique
Nombre total de chocs : ____________________________________________ A Alerte
V Stimuli verbal
P Stimuli douleureux
U Pas de réaction

Refus de traitement Échelle de coma de Glasgow

Les membres de l’ASJ, lorsqu’ils complètent un formulaire de refus de traitement, Ouverture des yeux :
doivent aviser le patient des points suivants : Spontanée 4
s L’évaluation par un membre de l’ASJ ne remplace pas l’évaluation ou le traitement Sur ordre verbal 3
effectué par un medecin.
À la douleur 2
s La condition du patient peut être plus sérieuse qu’il n’y paraît et retarder les soins
pourrait aggraver cette condition. Pas de réponse 1
s Le transport par un moyen autre qu’une ambulance
peut comporter des risques. Réponse verbale :
s Une évaluation ou un traitement médical est disponible à l’urgence d’un hôpital, ou Orientée 5
en appelant le 9-1-1.
Conversation confuse 4
Mot inappropriés 3
Sons incompréhensibles 2
Pas de réponse 1
Outils de référence
Réponce motrice :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cm Obéit aux commandements 6
Localise (douleur) 5
Se retire (douleur) 4
Flexion(douleur) 3
Extension (douleur) 2
Pas de réponse 1

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DIP 0301