Demande de services

Nom de l'organisme, du groupe ou de la compagnie

Personne-ressource

Adresse

Ville Code postal

Adresse courriel

No. de téléphone No. de cellulaire

Autres informations

V1.0 - 26 janvier 2016 Demande de services 1

Nom de l'événement

Type / Genre d'événement

Lieu et adresse de l'événement

Dates Heure début Heure fin

V1.0 - 26 janvier 2016 Demande de services 2

Joindre les documents suivants, s'il y a lieu:

Carte routière indiquant le chemin à suivre Carte provisoire du site

Horaire des activités Plan en cas de pluie

Lieu de l'activité
Intérieur Extérieur Autre
Détails:

Trouve-t-on les installations ou services suivants sur le site?

Local de secourisme Eau potable en bouteille Téléphone

Stationnement Glace en sac

Y a-t-il un kiosque d'information sur le site? Oui Non

Équipement spécial requis - veuillez spécifier

V1.0 - 26 janvier 2016 Demande de services 3

 Participants
Nombre de Nombre de participants
Groupe d'âge personnes Spectateurs Autres Total

Nos bénévoles pourront-ils manger gratuitement sur les sites? Oui Non
Veuillez préciser: Café Déjeuner Dîner Souper
Autre

Est-ce que votre organisme, groupe ou compagnie défraie les coûts du transport ambulancier?
Les participants Oui Non Notes
Les spectateurs Oui Non Notes
Le personnel Oui Non Notes

Autres renseignements ou commentaires:

Mode de paiement
Le chèque doit être libellé à l'Ordre de Saint-Jean, Conseil du Québec et vous
pouvez le remettre au responsable des opérations ou au bénévole responsable
des premiers soins, lors de l'événement. Sinon par la poste au 110, boul.
Crémazie Ouest, bureau 10, Montréal, Québec, H2P 1B9.

Signature Date

Afin de mieux vous servir, veuillez envoyer votre demande le plus tôt possible.
Prière de nous donner 60 jours de préavis.

V1.0 - 26 janvier 2016 Demande de services 4

 Section réservée à l'administration

Date à laquelle la demande a été reçue

Acceptée Division couvrant l'événement

Bénévole responsable

Refusée Demande reçue trop tard Pas de personnel disponible

Trop d'événements prévus pour cette date Autre

Autres notes

V1.0 - 26 janvier 2016 Demande de services 5