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P31/IL59194/ACRB

M. DEWASTE FRANCK
7 RUE CHANZY
59350 ST ANDRE LEZ LILLE
Références à rappeler
numéro identifiant 0102977G
Votre contact : GUEANT NATHALIE
Téléphone : 0320799375
Mail : EQUIPE-CRE-NOR.59194@POLE-EMPLOI.FR VILLENEUVE D ASCQ, le 03 novembre 2023
TP494785

Objet : Questionnaire du contrôle de recherche d'emploi

Monsieur DEWASTE,
ACRB

Afin de faire un point sur le respect de votre obligation de recherche d'emploi, je vous informe qu'une
procédure de contrôle est menée sur les actions et démarches que vous accomplissez.
PE49

A cette fin, je vous demande de compléter le questionnaire ci-joint et de le retourner avec l'ensemble des
justificatifs relatifs à vos démarches avant le 19 novembre 2023 :
par mail : EQUIPE-CRE-NOR.59194@POLE-EMPLOI.FR
ou par courrier à l'adresse suivante :
POLE EMPLOI CRE NORD
CS BP 10056
59651 VILLENEUVE D ASCQ CEDEX
En tant que conseiller en charge de ce contrôle, j'étudierai ces informations en m'appuyant également sur
les informations dont votre conseiller référent dispose déjà. Je pourrai être amené à prendre contact avec
vous (par mail, téléphone ou tout autre moyen) pour échanger sur votre situation.
Je vous rappelle que l'absence de réponse à ce questionnaire ou l'absence de justificatif peuvent nous
amener à prononcer votre radiation de la liste des demandeurs d'emploi ainsi que la suppression de votre
allocation si vous êtes indemnisé, conformément aux dispositions du code du travail*.
Pour toute question, vous pouvez me contacter aux coordonnées mentionnées ci-dessus.

Je vous prie d'agréer, Monsieur DEWASTE, mes salutations distinguées.

Le conseiller

* Articles L. 5412-1, L. 5426-2, R. 5412-1 à R. 5412-8 et R. 5426-3 du code du travail

Article L. 5412-1 : « Est radiée de la liste des demandeurs d'emploi, dans des conditions déterminées par un
décret en Conseil d'Etat, la personne qui : 1) ne peut justifier de l'accomplissement d'actes positifs et
répétés en vue de retrouver un emploi, de créer ou de reprendre une entreprise… ». Si vous bénéficiez du
RSA, j'attire votre attention sur le fait que cette décision est adressée au Président du Conseil
Départemental qui pourra décider d'interrompre le versement de ce revenu.
POLE EMPLOI HAUTS-DE-FRANCE

POLE EMPLOI CRE NORD CS BP 10056 59651 VILLENEUVE D ASCQ CEDEX

www.pole-emploi.fr - |
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Questionnaire

Nom : DEWASTE FRANCK Merci de nous rappeler vos coordonnées :

Identifiant : 0102977G
Commune : ST ANDRE LEZ LILLE Téléphone portable :
Adresse mail :

1. Etes-vous toujours à la recherche d'une activité professionnelle (salariée ou non salariée) ?

Oui
Quels sont le ou les postes que vous recherchez ?

Non
Précisez pourquoi :

Je rencontre des difficultés dans ma recherche d'emploi :

Précisez lesquelles :

Si oui, merci de renseigner les questions suivantes afin de mieux comprendre vos démarches.
Sinon merci de passer directement à la question n°6

2. Quelles sont vos démarches pour retrouver une activité salariée ?

J'utilise les offres diffusées sur www.pole-emploi.fr

Etes-vous abonné au service des offres d'emploi ? Oui Non

Si oui, pour quels métiers :

Si non, pourquoi n'êtes-vous pas abonné aux offres Pôle emploi ?

J'utilise les réseaux professionnels ou réseaux sociaux : Oui Non

Si oui, lesquels :

J'utilise les sites internet : Oui Non

Si oui, lesquels :

J'utilise des applications de recherche d'emploi : Oui Non

Si oui, lesquelles :

J'utilise les sociétés d'Intérim : Oui Non

Si oui, lesquelles :
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J'utilise les cabinets de recrutement : Oui Non

Si oui, lesquels :

J'utilise les revues professionnelles ou journaux : Oui Non

Si oui, lesquels :

J'utilise les salons professionnels de recrutement : Oui Non

Si oui, lesquels :

Autres, précisez :

3. Comment faites-vous pour candidater à un emploi ?

J'adresse un CV et une lettre de motivation par courrier postal.

J'ai rendu visible mon profil de compétences sur www.pole-emploi.fr.
J'adresse ma candidature par mail.
Je diffuse mon CV sur les espaces recrutement des entreprises.
J'appelle directement les employeurs.
Je dépose mon CV à l'accueil des entreprises.
Je diffuse mon CV sur des sites de recherche d'emploi.
Je fais appel à mon réseau personnel.
Autres, précisez :

4. Combien de candidatures déposez-vous chaque mois ?

5. Avez-vous effectué d'autres démarches pour faciliter votre retour à l'emploi ?

Oui
Enquête auprès de professionnels
Demande de stage
Participations à des forums
Inscription sur des espaces emploi d'entreprises
Autres, précisez :

Non
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6. Exercez-vous actuellement une activité professionnelle (salariée ou non salariée) ?

Oui Non

Si oui, précisez :

Si oui, merci de nous transmettre une copie des documents justifiant de cette activité
(Voir liste en annexe)

7. Avez-vous une reprise d'emploi prévue ? Oui Non

Si oui, précisez :

Si oui, merci de nous transmettre une copie des documents justifiant de cette prochaine reprise
d'activité (Voir liste en annexe)

8. Avez-vous un projet de création d'entreprise ou de reprise d'une entreprise ?

Oui Non

Si oui, merci de renseigner les questions suivantes pour mieux comprendre vos démarches.
Sinon merci de passer directement à la question n°13

9. Dans quel domaine envisagez-vous de créer votre activité non salariée ?

10. Quelles démarches avez-vous engagées ?

11. Etes-vous en relation avec une structure d'accompagnement pour cette création
d'entreprise ? Oui Non

Si oui, précisez laquelle ou lesquelles :

12. Etes-vous en phase d'enregistrement ou d'immatriculation de votre entreprise ?

Oui Non

Si oui, merci de nous transmettre une copie des documents justifiant de ce projet de création
d'entreprise (Voir liste en annexe)
 5/8

13. Avez-vous un projet de reconversion ? Oui Non

Si oui, lequel et quelles démarches avez-vous engagées ?

Si oui, merci de nous transmettre une copie des documents justifiant de ce projet de
reconversion (Voir liste en annexe)

14. Avez-vous un projet de formation ? Oui Non

Si oui, lequel et quelles démarches avez-vous engagées ?

Si oui, merci de nous transmettre une copie des documents justifiant de ce projet de
formation (Voir liste en annexe)

15. Souhaitez-vous nous communiquer d'autres informations concernant votre recherche

d'activité professionnelle ?

Nous vous remercions pour ces réponses. Le conseiller en charge du contrôle de votre recherche
d'emploi prendra connaissance de ces éléments avec attention. S'il lui manque des informations, il
pourra vous contacter par téléphone ou par mail.

Dans tous les cas, vous serez tenu informé des suites données à ce contrôle.

Je soussigné, atteste sur l'honneur

l'exactitude et la sincérité des renseignements fournis ci-dessus.

Fait à , Le

SIGNATURE
 6/8

Annexe

Merci de joindre au questionnaire les justificatifs suivants en fonction de votre situation actuelle.

Je suis en recherche d'emploi

Les candidatures à des offres ou spontanées et/ou les réponses aux candidatures
Le tableau de bord ci-joint à ce courrier traçant vos actes de recherche d'emploi
Agence de travail temporaire : nom des agences, des contacts et la fréquence des
contacts

Je suis assistant maternel : copie de l'agrément

Je ne suis pas disponible pour occuper un emploi actuellement

Arrêt maladie, congé maternité, congé parental, bulletin d'hospitalisation…
Copie de la notification d'attribution de la pension d'invalidité

J'ai pris ma retraite ou je vais la prendre prochainement

Justificatif de la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV), de la caisse
d'assurance retraite et de santé au travail (CARSAT)

Je suis reconnu travailleur handicapé ou en cours de demande de reconnaissance

Copie de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) délivrée
par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH)
Copie de l'accusé de réception de la demande faite auprès de la MDPH

J'ai ou je vais reprendre un emploi

Copie du contrat de travail
Copie de la proposition d'embauche

Je suis accompagné par une structure autre que pôle emploi dans mes démarches
Copie du contrat d'accompagnement
Ou justificatifs de l'organisme avec les dates d'accompagnement ou de rendez-vous

J'ai créé ou repris une entreprise ou je suis autoentrepreneur

K-Bis, immatriculation, déclaration chiffre d'affaires

Je suis en cours de création ou reprise d'entreprise

Contacts et démarches réalisés en vue de cette création

Je suis en formation ou je recherche une formation

Justificatifs d'inscription ou d'entrée en formation
Contacts et démarches réalisés pour mon projet de formation
 Vos démarches de recherche d'emploi sur les 3 derniers mois
Merci de nous transmettre le tableau de bord de votre recherche d'emploi ainsi qu'une copie des documents justifiant de vos démarches

Nature du contact Employeurs / organismes contactés

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