Conseil UX & Ergonomie Digitale

18, rue de Saisset

92120 Montrouge
Tel. 01 57 63 86 58
Email. formation@usabilis.com

Fiche d’inscription - Formation Usabilis

Formation choisie : Certificat Ergonomie des interfaces, UX/UI Design

Afin de préparer la formation, pourriez-vous remplir cette fiche d’inscription et nous la retourner
par mail au format Word ou PDF uniquement. Il ne nous est pas possible de traiter les demandes
manuscrites.

Coordonnées de l’entreprise et Responsable formation

Le responsable de formation est signataire de la convention de formation entre Usabilis et votre entreprise

Civilité Monsieur
Prénom Benjamin
NOM Malafosse
Email : Benjamin.malafosse@ceremh.org
Téléphone : 06 80 06 61 44
Intitulé du poste : Directeur général
Entreprise : CEREMH
Numéro SIRET de l’entreprise : 503 685 604 00020
Adresse de l’entreprise :
Cette adresse figurera sur la convention de formation
10-12 Avenue de l’Europe, 78140 Vélizy-
Villacoublay

Usabilis 18, rue de Saisset - 92120 Montrouge - Tel. 01 57 63 86 58 Page 1 / 3

SAS au capital de 60 000 € - APE 721Z - Siret 491 325 528 00041
Inscription – Formation Usabilis

Coordonnées de facturation

AVEC prise en charge OPCO/CPF SANS prise en charge OPCO :

(merci de cocher le dispositif concerné) :

☐ Plan de développement des

compétences

Si financement entreprise : Contact facturation

Civilité ☐Madame ☐Monsieur

Prénom

NOM

Email :

Téléphone :

Entreprise :

Adresse de facturation :

OBLIGATOIRE N° de commande :
Par défaut il sera fait référence au devis signé

Si financement OPCO : Correspondant OPCO

Civilité ☐Madame ☐Monsieur

Prénom

NOM

Email :

Téléphone :

OPCO :

Numéro de dossier :

Usabilis 2/3
Inscription – Formation Usabilis

Coordonnées du (des) stagiaire (s)

Civilité Madame Civilité Madame Monsieur

Prénom Madouss Prénom

NOM Traoré NOM

Email : Madouss.traore@ceremh.org Email :

Téléphone : 06 48 97 13 03 Téléphone :

Intitulé du poste : Ergonome Intitulé du

poste :

Statut Salariée Statut Salarié

☐Indépendant / Profession libérale
Particulier
☐Demandeur d’emploi

Entreprise : CEREMH Entreprise :

Adresse Adresse
professionnelle : professionnelle
10-12 Avenue de l’Europe, :
78140 Vélizy-Villacoublay

☐ Stagiaire en situation de handicap

☐ Stagiaire en situation de handicap
Contexte de la demande

Comment avez-vous identifié Usabilis Sur internet

et cette formation ?
A quel moment de l’année, les souhaits de /
formation sont-ils recueillis dans votre
entreprise ?

▪▪▪
Nous vous remercions pour ces informations et revenons rapidement vers vous.

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