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DOSSIER D’INSCRIPTION A LA VAE

DOSSIER D’INSCRIPTION A LA VAE


DOSSIER D’INSCRIPTION A LA VAE

ETAPE I LIVRET 1
Dossier à retourner au plus tard à l’IESM le 15 novembre 2019, cachet de la
poste faisant foi à IESM, 380 avenue Mozart, 13100 Aix en Provence

1) IDENTIFICATION DU CANDIDAT :

1.1 Informations personnelles

Civilité : M
Nom patronymique : POLLERI Nom marital :
Prénoms (comme ils figurent sur votre pièce d’identité) : Alexandre Patrick Henri
Date de naissance : 17/05/1979 Ville de naissance : Ryadh
Pays de naissance : ARABIE SAOUDITE Département de naissance : 99
Nationalité : Française
Aménagement de l’épreuve pour travailleur handicapé : Non

1.2 Coordonnées

Adresse : 4 rue de Villiers


Code postal : 93100 Ville : Montreuil
Pays : FRANCE
Téléphone : 0663051723 Téléphone mobile : 0663051723
Email : alexandre.polleri@gmail.com
(L'accusé de réception de votre demande vous sera adressé à cette adresse).
En cas de changement d'adresse durant la session VAE, veuillez impérativement le signaler par courrier postal à
l'IESM à l'adresse suivante : IESM, 380 Avenue Wolfgang Amadeus Mozart, 13100 AIX EN PROVENCE.

2) CHOIX DE LA DISCIPLINE, DU DOMAINE, ET DE L’OPTION POUR LESQUELS LE CANDIDAT SOLLICITE


UNE INSCRIPTION A LA PROCEDURE DE VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPERIENCE :

DISCIPLINE CHOISIE
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Discipline : Enseignement instrumental ou vocal


Domaine : Musiques actuelles amplifiées
Option Instruments (indiquer l’instrument) : Guitare
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NOMENCLATURE DES DISCIPLINES


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RECAPITULATIF DU PARCOURS DE FORMATION OU D’ETUDES ET EXPERIENCE PROFESSIONNELLE


ANTERIEURE (information utilisée à des fins statistiques) :

(Joindre les photocopies de diplôme)


Choisissez : Vous avez un baccalauréat
Année d'obtention : 1997 Filière et spécialité : Scientifique, option physique
Nom de l'établissement : Lycée Leconte de Lisle Ville/Pays : Saint-Denis de la Réunion

LISTE DES DIPLOMES OBTENUS, OU DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE, DANS LE DOMAINE DU


SPECTACLE VIVANT, DES ARTS :

Veuillez indiquer les renseignements suivants concernant votre scolarité et vos études musicales antérieures :

Dernier établissement fréquenté (obligatoire) :

CNSMD Paris : non Année CNSMP Paris :


CNSMD Lyon : non Année CNSMD Lyon :
CRR : non Ville CRR : Année CRR :
CRD : non Ville CRD : Année CRD :
Etablissement à l'étranger : non
Nom Etablissement étranger : Ville Etablissement étranger :
Pays Etablissement étranger : Année Etablissement étranger :
Autre Etablissement : oui
Nom autre Etablissement : IMEP Ville autre Etablissement : Paris
Pays autre Etablissement : FRANCE Année autre Etablissement : 2009-2014
Avez vous déjà passez un DE ? : Non
Resultat obtenu : Date : Centre : Cocher si validation
partielle : non

Votre expérience professionnelle pédagogique (secteur obligatoire) :

Secteur Public (FPT,FPE)


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Nombre d'années d'expérience : 2


Lieux : Vigneux sur Seine / Ermont
Temps de travail : Temps complet
Nombre d'heures/semaine : 6h à Vigneux, 10h à Ermont
Votre situation administrative : vacataire/contractuel

Secteur privé (association, entreprise)

Nombre d'années d'expérience :


Lieux :
Temps de travail : Temps complet
Nombre d'heures/semaine :
Votre situation administrative : CDI

Autre (profession libérale, auto-entreprise... bénévole)

Nombre d'années d'expérience : 6


Lieux : Paris, Vincennes, Saint-Cloud, Gennevilliers
Temps de travail : Temps partiel
Nombre d'heures/semaine : 30h
Votre situation administrative : auto-entrepreneur
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3) LES CONDITIONS D’ACCES POUR POSTULER :

PUBLICS / ELIGIBILITE :

La VAE est ouverte à toute personne, quels que soient son âge, sa nationalité, son statut et son niveau de formation, justifiant d’au
moins une année d’expérience salariée, non salariée, bénévole ou de volontariat souhaitant justifier tout ou partie des connaissances
et des aptitudes exigées pour l’obtention d’un diplôme ou titre délivré, au nom de l’Etat, par un établissement d’enseignement
supérieur. La détention du baccalauréat n’est pas obligatoire.

La Validation des Acquis de l’Expérience s’adresse :

• Aux salariés du privé (CDI, CDD, intérimaires)

• Aux non salariés (professions libérales, artistes et travailleurs indépendants, artisans…)

• Aux agents de la fonction publique

• Aux demandeurs d’emploi indemnisés ou non

• Aux bénévoles ou volontaires

• A toute personne, avec ou sans qualification reconnue, désirant acquérir un diplôme

LES CONDITIONS D’ACCES :

Selon l’article 16 de l’arrêté du 5 mai 2011 modifié, « Le diplôme d’Etat de professeur de musique peut être délivré par la validation des
acquis de l’expérience aux candidats qui justifient de compétences acquises dans l’exercice d’activités salariées, non salariées,
bénévoles ou de volontariat de façon continue ou non, en rapport direct avec les activités et compétences définies par le référentiel,
d’une durée cumulée d’au moins une année d’enseignement dans la discipline, le domaine et l’option concernés, correspondant à un
enseignement d’une durée de vingt heures par semaine sur trente semaines.

La procédure de validation des acquis de l’expérience et les modalités d’évaluation sont prévues à l’annexe III, conformément aux
articles R. 335-5 à R. 335-32 du code de l’éducation ».

Il doit s'agir d'une année d'enseignement :

Une année scolaire d'enseignement sera calculée sur la base d'au moins 30 semaines à raison de 20 heures hebdomadaires minimum,
soit 600 heures par an.

L'année d'activité demandée s'entend comme une durée cumulée :

Elle peut avoir été effectuée de manière continue ou non, à temps plein ou à temps partiel. Ainsi, les activités exercées à temps partiel
sont prises en compte au prorata du temps travaillé. Par exemple, 60 semaines effectuées à mi-temps et échelonnées sur deux ans
permettent de comptabiliser l'année d'expérience demandée.

Le statut sous lequel ces activités ont été exercées n'est pas limitatif :

Il peut s'agir d'activités effectuées en tant que salarié, bénévole, travailleur indépendant, ...

En revanche, les périodes de formation initiale ou continue, quel que soit le statut de la personne, ainsi que les stages et les périodes de
formation en milieu professionnel effectués pour la préparation d'un diplôme ou d'un titre ne sont pas pris en compte dans la durée
d'expérience requise.

COMMENT JUSTIFIER DE CES ACTIVITES : LES CERTIFICATS D’EMPLOIS ACCEPTÉS


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Dans le cas où le candidat fait valoir des activités professionnelles réalisées à l’étranger :

Celles-ci doivent comporter les copies des contrats de travail et fiches de paie, et être accompagnés d’une traduction en langue
française réalisée par un traducteur assermente.

Pour les activités salariées :

Le candidat fournit des attestations d’employeurs identifiant la discipline, le domaine, et l’option, étayées des bulletins de salaire, ainsi
que la durée précise (nombre d’années/nombre d’heures hebdomadaires/ cachets, dans les activités exercées).

Pour les activités non salariées

Le candidat transmet la déclaration fiscale 2035 et son annexe ou la déclaration 2342 pour chaque année considérée, ainsi que la
déclaration d’existence URSSAF (pour les professions libérales), un extrait du k bis (pour les activités commerciales et artisanales), la
déclaration d’affiliation à l’AGESSA (pour les auteurs et les photographes).

Pour les activités bénévoles

Le candidat fournit une attestation signée par deux personnes ou toute autre autorité ayant pouvoir ou délégation de signature dans
une structure associative, un service public, ou assimilé, faisant apparaitre la date de début et de fin de l’activité, la durée d’activité
moyenne hebdomadaire ou mensuelle.

Il transmet également tout autre document apportant la preuve d’une activité bénévole comme par exemple des justificatifs de
cotisation et de frais engages, une convention tacite d’assistance, une carte d’adhérent, les statuts de l’association avec la liste des
membres du conseil d‘administration et le cas échéant du bureau, la programmation annuelle d’établissements ou de structures
culturelles dans lesquels le bénévole a exercé son activité.

Pour les activités de volontariat

Le candidat doit prouver son engagement en se munissant de son contrat de volontariat qui doit spécifier la durée de sa mission et le
montant de ses indemnités.

Les documents fournis attesteront du nombre d’heures hebdomadaires ET du nombre de semaines par an enseignées.

Ces justificatifs doivent être extrêmement précis : ils devront indiquer obligatoirement la discipline, le domaine et l'option enseignés.

S'il y a deux disciplines/domaines/options, il faut dissocier le nombre d'heures effectuées dans chaque discipline/domaine/option.

Par exemple, si un candidat veut obtenir un diplôme d'État par la VAE en clarinette et en saxophone, il devra cumuler au moins une
année d'enseignement (600 h) de la clarinette et au moins une année d'enseignement (600 h) du saxophone et remplir 2 dossiers.

Il n’est pas nécessaire de justifier de toute la durée de votre activité si celle-ci est supérieure à la durée minimum requise (durée
cumulée d'une année).

DES MODELES D’ATTESTATIONS D’EMPLOYEURS EN ANNEXE A FAIRE REMPLIRET A JOINDRE IMPERATIVEMENT

Vous trouverez en annexe de ce livret des modèles d’attestations d’employeurs à faire remplir pour chaque activité professionnelle
effectuée en tant que agent public ou salarié.

UN FORMULAIRE CERFA n°12818*02A REMPLIR ET A JOINDRE IMPERATIVEMENT

Vous trouverez en annexe de ce livret le CERFA n°12818*02 à retourner complété et signé avec l’ensemble de ce livret 1.

Ce formulaire est en PDF remplissable en ligne: cela signifie que vous devez aller sur le site « service public » https://www.service-
public.fr/particuliers/vosdroits/R10282

ET remplir directement les rubriques, PUIS imprimer tout le document et le joindre.

S’il existe un problème d'utilisation de la version dynamique du site, ALORS remplir et imprimer le formulaire. ATTENTION, SI PLUSIEURS
ACTIVITES PROFESSIONNELLES, VEILLEZ A CE QU’IL Y AIT 1 TABLEAU PAR ACTIVITE.
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UNE AIDE AU PASSAGE DE LA PROCEDURE : L’ACCOMPAGNEMENT

L’accompagnement est considéré comme une action de formation qui ne peut être suivie sans la procédure de validation de la VAE.

Le service accompagnateur a pour missions :

• Une aide à l’instruction et à la constitution des dossiers de candidature

• Une aide à l’organisation de la procédure

• La préparation à l’entretien oral

Le suivi de l’accompagnement proposé permet une augmentation des chances de réussite, une aide rigoureuse et méthodologique
pour faciliter l’expression de l’expérience du candidat. Le candidat reste néanmoins le seul rédacteur et responsable de ses décisions
et productions.

Phase bilan : A partir d’un retour sur le parcours professionnel du candidat, le service accompagnateur vise à l’analyse de ses
compétences et savoirs mobilisés, à la formulation écrite, et à la construction d’un propos critique sur son expérience professionnelle.

Phase d’actualisation des connaissances : le service accompagnateur permet l’actualisation des connaissances du candidat dans
deux domaines principaux :

• Les systèmes d’enseignement artistique (cursus, Schéma National d’Orientation Pédagogique Musique, charte de l’enseignement
artistique, enseignement

• Le cadre de fonctionnement (les collectivités et leur fonctionnement, les cadres d’emplois, le droit du travail…)

Le service accompagnateur consiste en :

• Des ateliers collectifs

• Des entretiens individuels

• Des simulations d’entretiens

Le service accompagnateur est tenu à une obligation de moyens, et non de résultats.

L’accompagnement, qui est payant, est une prestation considérée comme une mission de service public des établissements
d’enseignement supérieur. L’IESM a fait le choix de déléguer, par conventionnement, l’accompagnement et la préparation des
candidats à une structure spécialisée de son choix.

Indépendamment de votre recevabilité à la procédure, merci de bien vouloir indiquer si vous envisagez bénéficier de cet
accompagnement (descriptif à télécharger sur le site internet de IESM).
Je souhaite bénéficier de l’accompagnement. : oui

4) LE COUT DE LA PROCEDURE DE VAE


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• 80 euros lors du dépôt du dossier de recevabilité (à l’exception des candidats ayant obtenu une validation partielle à l’IESM qui sont
exemptés de frais de dossier.)

• Si la candidature est déclarée recevable, le candidat acquitte un second montant de 700 euros couvrant les frais de la procédure

• Si choix de l’accompagnement (facultatif) : 600 euros pour l’accompagnement

Les frais susmentionnés ne sont valables que pour une seule session de validation des acquis de l’expérience. Dans le cas où un
candidat ait, antérieurement, réalisé une procédure de validation des acquis de l’expérience hors IESM, son inscription à une nouvelle
session à l’IESM l’engage à payer l’ensemble des coûts définis ci-dessus. Dans le cas d’une Validation Partielle obtenue à l’IESM :
• Le candidat s’acquitte d’un montant de 500 euros couvrant les frais de la procédure
• Si choix de l’accompagnement (facultatif) : 600 euros pour l’accompagnement

UNE PRISE EN CHARGE POSSIBLE PAR L’EMPLOYEUR OU PAR UN ORGANISME FINANCEUR :

Les actions mises en œuvre par le candidat en vue d’obtenir un diplôme par la VAE, peuvent entrer dans le champ de la formation
professionnelle continue, et à ce titre, être financées dans le cadre des différents dispositifs de financement.

Pour pouvoir éventuellement en bénéficier, il faut que le candidat en fasse la demande à son employeur ou à l’organisme financeur, le
plus tôt possible lors de son inscription.

Les attestations de prise en charge (ou de non prise en charge) doivent être affectées soit à la procédure, soit à l’accompagnement,
soit aux deux.

Toute attestation de prise en charge ne précisant pas son affectation ne sera pas recevable.

Le candidat s’engage à solliciter, AVANT le 15 novembre 2019, une prise en charge auprès de son employeur et/ou tout organisme de
prise en charge ayant compétence à intervenir dans l’accompagnement financier des candidats inscrits au dispositif de la VAE.

Attention :Tout refus de financement relatif à une demande de prise en charge instruite postérieurement au 15 novembre 2019 ne saura
être retenu comme un motif de non prise en charge induisant par là-même le règlement du montant forfaitaire de 700 € par le
candidat.

Dans le cadre d’une demande de prise en charge, un devis nominatif de la procédure vous sera demandé par l’organisme de prise en
charge.

Attention : Toute demande de devis nominatif doit être adressée par vos soins à l’IESM par voie postale AVANT le 15 novembre 2019
(cachet de la poste faisant foi).

MODALITES FINANCIERES :

□ Cas n°1 : Je ne possède pas de validation partielle du diplôme par la voie de la VAE dans les cinq années précédant mon inscription.
• Mon inscription est assujettie au règlement de frais d’évaluation d’un montant forfaitaire de 700 euros (réduits à 350 euros si je
présente une attestation de nonprise en charge dans les délais annoncés précédemment). Je joins à ce bulletin d’inscription 2 chèques
de 350 euros correspondant aux frais de procédure et d’évaluation.
• Si je ne suis pas en mesure de faire parvenir à l’IESM une attestation de prise en charge ou non prise en charge AVANT LE 1er mars
2020 : les deux chèques seront encaissés à partir du 15 mars 2020.
• Dans le cas où je fais parvenir à l’IESM une attestation de prise en charge AVANT LE 1er mars 2019 : Ces chèques ne seront pas
encaissés et me seront restitués au prorata du montant pris en charge.
• Dans le cas où je justifie d’une prise en charge au-delà du 1er mars 2020, les frais induits par la procédure me seront remboursés au
prorata du montant pris en charge.
• Dans le cas où je justifie d’une non-prise en charge avant le 1er mars 2020, seul un chèque de 350 euros sera encaissé et le second
me sera restitué en application de la minoration des tarifs pour les candidats justifiant d’une non prise en charge de la procédure de la
validation des acquis de l’expérience.
□ Cas n°2 : Je possède une validation partielle du diplôme par la voie de la VAE délivrée par l’IESM.
• Mon inscription est assujettie au règlement de frais d’évaluation d’un montant forfaitaire de 500 euros. Page 9 sur 14 Je joins à ce
bulletin d’inscription 1 chèque de 500 euros correspondant aux frais de procédure et d’évaluation. • Si je ne suis pas en mesure de faire
parvenir à l’IESM une attestation de prise en charge ou non prise en charge AVANT le 1er mars 2020 : le chèque sera encaissé à partir
du 15 mars 2020.
• Si je suis en mesure de justifier d’une non-prise en charge AVANT le 1er mars 2020 : Ces frais sont réduits à 350 euros. Le chèque de 350
euros sera encaissé à partir du 15 mars 2020 et le chèque de 150 euros me sera restitué.
• Dans le cas où je fais parvenir à l’IESM une attestation de prise en charge AVANT le 1er mars 2020 : les chèques ne seront pas
encaissés et me seront restitués au prorata du montant pris en charge.
□ Cas n°3 : Je possède une validation partielle du diplôme par la voie de la VAE délivrée par un autre centre que l’IESM.
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• Mon inscription est assujettie au règlement de frais d’évaluation d’un montant forfaitaire de 700 euros (réduits à 350 € si je présente
une attestation de non-prise en charge dans les délais annoncés précédemment). Je joins à ce bulletin d’inscription 2 chèques de 350
euros correspondant aux frais de procédure et d’évaluation.
• Si je ne suis pas en mesure de faire parvenir à l’IESM une attestation de prise en charge ou non prise en charge AVANT LE 1er mars
2020 : les deux chèques seront encaissés à partir du 15 mars 2020.
• Dans le cas où je fais parvenir à l’IESM une attestation de prise en charge AVANT LE 1er mars 2019 : Ces chèques ne seront pas
encaissés et me seront restitués au prorata du montant pris en charge. • Dans le cas où je justifie d’une prise en charge au-delà du 1er
mars 2020, les frais induits par la procédure me seront remboursés au prorata du montant pris en charge.
• Dans le cas où je justifie d’une non-prise en charge avant le 1er mars 2020, seul un chèque de 350 euros sera encaissé et le second
me sera restitué en application de la minoration des tarifs pour les candidats justifiant d’une non prise en charge de la procédure de la
validation des acquis de l’expérience.
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5) RECAPITULATIF DES PIECES A FOURNIR :

Attention :Tout dossier ne comportant pas le chèque de 80 euros ne sera pas instruit.
Les pièces à fournir avec ce dossier dûment rempli :
□ Le livret 1 (celui-ci) rempli.
□ Un curriculum-vitae détaillé (formation, expériences professionnelles) et si il y a lieu, copie des diplômes.
Traduction pour les diplômes étrangers.
□ La photocopie de votre carte nationale d’identité recto-verso, ou d’un passeport en cours de validité, ou
toute pièce justifiant de la nationalité du candidat au regard de son appartenance à l’espace européen ou
non.
□ 6 timbres au tarif lettre prioritaire.
□ Un chèque d’un montant de 80 € à l’ordre de l’IESM.
□ Autres chèques correspondant à la procédure (Se reporter à la partie 4, rubrique modalités financières selon
le cas du candidat).
□ Le Cerfa 12818*02 complété.
□ Les pièces justificatives demandées permettant d’attester de l’expérience professionnelle :
- Attestations d’employeurs, ou d’activités bénévoles, traduits si non rédigés en langue française.
- Contrats de travail éventuellement /certificats administratifs.
POUR LES CANDIDATS EN PROFESSION LIBERALE OU AUTOENTREPRENEURS : □ Attestation URSAFF, CFE, ou RSI ou
EXTRAITS KBIS.
□ Demande écrite de devis relatif à la procédure, selon le cas dans lequel se trouve le candidat (se reporter à la
rubrique 4 ; Modalités financières).
Attention : LE LIVRET 1 EST A ADRESSER A L’IESM PAR COURRIER POSTAL UNIQUEMENT AU PLUS TARD LE 15
NOVEMBRE 2019.
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6) RECAPITULATIF COMPLET DE LA PROCEDURE VAE ET DOCUMENTS A LIRE SUR LE SITE IESM :


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7) ATTESTATION SUR L’HONNEUR :

Je soussigné(e) ……………………...……….., atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements


figurant sur ce dossier et par conséquent sollicite une demande d'attestation de recevabilité à la procédure de
validation des acquis de l'expérience pour l'obtention du diplôme d'Etat de professeur de musique

J'atteste en outre : (cocher la case correspondante)


□N'avoir jamais procédé à une démarche de validation des acquis de l'experience pour le diplôme d'Etat de
professeur de musique.
□Avoir déjà procédé à une demarche de validation des acquis de l'expérience pour le diplôme d'Etat de
professeur de musique : je joins à ce courrier la notification de recevabilité et la notification individuelle de
résultat
□Ne pas etre actuellement engagé dans une démarche similaire aupres d'un autre établissement habilité pour
l'année en cours de ce même diplôme

Je soussigné(e) ...................................................... , reconnaît avoir été informé(e) :


- Des conditions requises pour me présenter à la recevabilité.
- Du règlement de la procédure et de l'examen de la VAE.
- Que toute déclaration inexacte de ma part entrainera l’annulation de mon succès éventuel à la procédure
de VAE.

Je soussigné(e) ...................................................... , reconnaît avoir été informé(e) des dispositions financières qui
me sont applicables :
Et notamment des frais d'inscription à la recevabilité
L'inscription du candidat à cette étape est subordonnée à l'acquittement de frais d'un montant de 80 euros par
chéque.
Le chèque ne sera restitué au candidat que dans le cas où son dossier soit déposé ou posté hors délai.
Je prends bonne note que :
• Si mon dossier est complet, l’autorité organisatrice dispose de deux mois à compter de la date de
réception, pour le déclarer recevable ou non recevable
• Si mon dossier est incomplet, je serai invité(e) par l’autorité organisatrice, à régulariser ma situation sous
un certain délai fixé par celle-ci, laquelle me précisera les pièces complémentaires nécessaires. Si je
reste dans l’incapacité de régulariser ma situation dans ce délai, et/ou si malgré la transmission de
pièces complémentaires il s’avère que je ne remplis pas les conditions requises et/ou que mon dossier
d’inscription n’est pas conforme, mon dossier sera déclaré non recevable.
• J’accepte de manière pleine et entière les conditions générales de vente de l’IESM telles qu’elles
figurent sur le site internet de l’IESM www.iesm.fr (document PDF téléchargeable en bas de la page d’accueil
du site internet).
Fait à .......................... le ...........................
Signature du candidat précédée de la mention « lu et approuvé »
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Modele d'attestation employeur pour les activités professionnelles effectuées en tant que salarié
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MODELE D'ATTESTATION POUR LES ACTIVITES PROFESSIONNELLES EFFECTUEES EN TANT QUE


BENEVOLE OU DE VOLONTARIAT
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CERFA N°12818*02

Code de l'éducation art. R335-5 à R335-11


LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE.
Vous y trouverez les définitions des informations demandées, les listes des codes nécessaires pour renseigner les rubriques, la liste des pièces justificatives à joindre au
présent formulaire pour envoyer un dossier complet.
DATEZ ET SIGNEZ LA DÉCLARATION SUR L'HONNEUR (RUBRIQUE 6)
Sauf si l'autorité responsable de la certification vous propose une téléprocédure.
Nature de la demande : Premiere Demande

Rubrique 2 : Certification professionnelle que vous souhaitez obtenir


Nature, intitulé complet et niveau de la certification : DE Musiques actuellesAutorité responsable de la certification :

Rubrique 3 : Etat civil/situation du candidat


Nom de naissance : Polleri Nom d'usage : Prénom(s) : Alexandre Patrick Henri
Date de naissance : 17/05/1979 Sexe : Masculin Commune de naissance : Ryadh
Département ou collectivité outre-mer de naissance : 99 Pays de naissance : Arabie Saoudite
Nationalité : Française
Numero de la voie : 4 Type de voie (Rue, Avenue) : rue Nom de la voie : de Villiers
Code postal : 93100 Commune : Montreuil Pays : France
Tél. domicile : Tél. mobile : 0663051723
Courriel : alexandre.polleri@gmail.com
En situation d'emploi : oui Choisir : CDD, CDD d'usage et intérim Travailleur En inactivité : non
indépendant, artisan, profession libérale
En recherche d'emploi : non
Inscrit(e) à Pôle Emploi : depuis :
Etes-vous Etes-vous Etes-vous Autres :
indemnisé(e) au titre indemnisé(e) au titre allocataire des
de l'assurance du régime minima sociaux ?
chômage spécifique : Non
(Allocation de d'assurance
Retour à l'Emploi)? chômage des
: Non intermittents du
spectacle ? : Non
Êtes-vous reconnu travailleur handicapé : Non

Rubrique 4 : Niveau de formation/Certification(s) Obtenue(s) à la date de votre demande


Dernière classe suivie (1) : Terminale Titre ou Diplôme le plus élevé obtenu en France (2) : Baccalauréat Autre certification obtenue en France (3) :
Attestation de comparabilité d'un diplôme délivré dans un pays étranger (4) :
Attestation de reconnaissance d'études et/ou de formation(s) suivie(s) à l'étranger (5) : Non
Partie(s) de certification professionnelle obtenue(s) (6) : Non
:
: La pédagogie globale (formation CNFPT)

RUBRIQUE 5 : Information concernant votre expérience en rapport direct avec la certification visée
Cette rubrique va servir à vérifier la durée et le rapport direct de votre expérience avec la certification que vous visez. Ce rapport direct entre votre/vos activité/s
exercée/s et la certification visée sera apprécié par l'autorité en charge de la certification. Dans le tableau ci-dessous, vous devez décrire, parmi les activités exercées
dans le cadre d'un emploi, d'une fonction ou d'une formation en milieu professionnel, celles qui correspondent au référentiel de cette certification. Vous pourrez vous
procurer ce référentiel soit auprès de l'autorité en charge de la certification, sur son site internet ou sur www.vae.gouv.fr pour les principaux organismes certificateurs.
Classez vos expériences en commençant par la plus récente. Vous pouvez dupliquer autant de tableau que nécessaire à la description de votre expérience.
Compléter chaque colonne selon les informations fournies dans la notice explicative ainsi que chaque ligne du tableau ci-dessous et éventuellement de la page
suivante pour chaque emploi/fonction ou formation concernés par les activités à décrire. Les champs marqués d'une étoile rouge "* "sont obligatoires (attention, les
rubriques des colonnes 5 et 7 sont obligatoires uniquement pour les statuts mentionnés).

RUBRIQUE 6 : Déclaration sur l'honneur


Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable
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Envoi du dossier