SESSION DU 10 juin 2016

(PARTICIPANT)

INSCRIPTION

B & C de NRBC-e
cole du Val de Grce
Place Alphonse-Laveran 75005 Paris

Parties notes * renseigner obligatoirement pour une inscription DPC ou formation professionnelle
Nom *:
Prnom *:
Titre, grade, Fonction* :

Date de naissance *:

Adresse :
Organisme demploi, adresse professionnelle* :
Adresse courriel, trs lisible * :
Tlphone :
Membre SFMC *:

N ADELI ou RPPS *:
non

oui

=>prciser votre n de membre :

Je minscris au titre du DPC (dveloppement professionnel continu) : OUI

NON

Inscription DPC : permet de se conformer aux obligations triennales des professionnels de sant.
Attention, linscription DPC ncessite de renseigner lensemble des rubriques comportant une * et ne sera PAS possible sur place

Tarifs de linscription (qui inclut la collation et les abstracts) :

- Membre SFMC jour de cotisation 2016 ..
65
|..|
- Non-membre SFMC :..
75
|..|
- Inscription DPC ou formation professionnelle continue ...
+
20 |..|
- Inscription ou payement par un tiers ..
+
20 |..|
- Inscription aprs le 20 mai 2016 ....
+
20
|..|
Total rgler ....
|..|
Je rgle par : chque

virement bancaire mandat administratif

En cas de payement par un tiers (SDIS, hpital, autre) merci de bien prciser les coordonnes du
service payeur
Nom du correspondant :
Tlphone :
Adresse courriel :
Adresse postale :

A retourner (franchise postale en France) :

SFMC Secrtariat des Colloques

Libre rponse 71646 - 93509 Pantin Cedex
Sinscrire en avance, cest avoir la certitude de pouvoir participer (nombre de places limit) et faciliter le
travail des organisateurs. Merci pour votre comprhension.
SFMC 38, rue Dunois 75647 PARIS Cedex 13 Tel : +33(0)6 43 26 81 51
E. Mail : medecine.cata@gmail.com Site web de la SFMC : www.sfmc.eu

Contacts et renseignements : sfmc.colloques@gmail.com

Tel : 06 46 75 04 89

Session validante DPC (bien renseigner les rubriques notes* du bulletin dinscription).
Enregistre Formation Professionnelle n 1175 51578 75 (contrat sur demande).

SFMC 38, rue Dunois 75647 PARIS Cedex 13 Tel : +33(0)6 43 26 81 51

E. Mail : medecine.cata@gmail.com Site web de la SFMC : www.sfmc.eu