QUESTIONNAIRE

D’ORIENTATION
à joindre à votre demande d’inscription

Madame Monsieur
Nom : Prénom :
Nom de jeune fille : Né(e) le : / / À
Adresse :
Code postal : Ville :
Email : Tél. portable : Tél. fixe :
Profession : Niveau d’études : Nationalité :
Situation familiale : Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire Concubinage Nombre d’enfants :
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VOTRE FORMATION SCOLAIRE VOS CONNAISSANCES INFORMATIQUES

Diplômes préparés : Logiciels Très bon Moyen Faible

Obtenu : Oui Non
Obtenu : Oui Non
Obtenu : Oui Non
Obtenu : Oui Non
Obtenu : Oui Non
Dernière classe suivie : Année :
Si vous avez interrompu vos études, précisez la raison : Avez-vous accès à une imprimante : Oui Non

VOTRE VIE PROFESSIONNELLE

Si vous avez un emploi, celui-ci vous plait-il ? Quel(s) emploi(s) avez-vous déjà occupé(s) ?
Oui Non
Si non, pourquoi ?

Si vous êtes sans emploi, êtes-vous inscrit au Pôle Emploi ?

Oui Depuis le : Non
Est-ce votre première période de chômage ? Oui Non
Êtes-vous indemnisé(e) ? ARE ASS RSA

VOS CONDITIONS D’ÉTUDES Si vous avez des observations, problèmes particuliers ou ­informations
utiles à votre dossier, n’hésitez pas à nous en faire part :
Votre entourage vous encourage-t-il dans votre projet ?
Oui Non
Combien d’heures par semaine consacreriez-vous à
votre formation ? 1-5 h 5-10 h +10 h

ÉCOLE NATIONALE DU BÂTIMENT

15 rue Faidherbe - BP 20067 - 59410 Anzin
Tél. 03 27 25 23 99 - N° Siret 505 209 528 00015