Effacer le formulaire Enregistrer le formulaire PREMIÈRE ADHÉSION RENOUVELLEMENT

Adhésion prise le : Auprès du : CS Fraternité Type d’adhésion : Familiale

Allocataire CAF : NON OUI, n° allocataire Quotient familial :

Adhérent-e
Nom : Prénom : Date de naissance :

Adresse : Quartier :

Sexe : féminin masculin

Téléphone :

autorise l’ACSM pour l’envoi de SMS d’information sur les activités de l’ACSM oui non

Mail :

autorise l’ACSM pour l’envoi de mail d’information sur les activités de l’ACSM oui non

Composition de la famille :
Merci de cocher la case correspondant à la situation de votre famille : Famille d’accueil** Recomposée**

Parentale (vie de couple, concubinage, maritale…) Monoparentale (vous élevez seul vos enfants)
**merci de justifier du droit de garde de(s) l’enfant(s) concerné(s) : livret de famille et �ou jugement

Sexe Date de Enfants Enfants Nom de

Nom Prénom Classe
F M naissance à charge gardés l’établissement
RESPONSABLE LEGAL ou TUTEUR

Nom : Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tél (indispensable) :

autorise l’ACSM pour l’envoi de SMS d’information sur les activités de l’ACSM oui non

Mail :

autorise l’ACSM pour l’envoi de mail d’information sur les activités de l’ACSM oui non

Personne à prévenir en cas d’urgence

Nom : Prénom :

Lien avec l’enfant :

Tél :

Souhaitez-vous que votre enfant reparte seul en fin de journée ? (à partir de 10 ans) oui non

Personne(s) autorisée(s) à récupérer l’enfant :

Nom-Prénom
Lien avec l’enfant Téléphone

Nom-Prénom
Lien avec l’enfant Téléphone

Nom-Prénom
Lien avec l’enfant Téléphone

Nom - Prénom
Lien avec l’enfant Téléphone

Seule la personne indiquée sera autorisée à récupérer l’enfant.

Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné au suivi administratif, à l’information sur la vie
de l’association. Les destinataires des données sont : secrétariats d’équipement, secrétariat de direction, comptabilité, responsables de secteur, administrations
(en fonction de la déclaration obligatoire). Conformément à la loi « informatique et libertés » du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous
adresser à : acsmpole.secretariat@yahoo.fr
 INSCRIPTION AUX ACTIVITÉS SUIVANTES :

ENFANCE

4 - 6 ANS | ACMSH

6 - 11 ANS | ACMSH

12 - 17 ANS | ACMSH

CLAS | PRIMAIRE

CLAS | COLLEGE

JEUNESSE

ANIMATION DE PROXIMITÉ

VVV

CJS

AUTRES :

FAMILLE

CONSEIL DE CENTRE

ACF

LUDOTHEQUE

VESTIAIRE SOLIDAIRE

AUTRES :

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 AUTORISATIONS

Je soussigné(e)
(nom et prénom de l’adhérent ou responsable légal ou tuteur si adhérent mineur)

Agissant en qualité de père mère tuteur

De l’enfant (nom et prénom) :

 Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche

 Autorise mon fils-ma fille à participer aux activités et sorties proposées
 Autorise le responsable à faire transporter mon enfant à l’hôpital le plus proche en cas de besoin
 M’engage à rembourser les frais liés aux dégradations volontaires que j’aurai occasionnées ou faites par mon enfant
 Autorise le traitement et la collecte des données sensibles relatives aux vaccinations des enfants (ALSH)

Oui non

Je consens au traitement de mes données (et de celles de mes enfants mineurs) à caractère personnel et reconnait avoir été informé
du droit d’accès, de rectification et d’effacement de ces données dont je dispose auprès de acsmpole.secretariat@yahoo.fr Vos
données seront conservées pendant la durée de l’adhésion

J’ai 15 ans : Je consens au traitement de mes données à caractère personnel et reconnait avoir été informé du droit d’accès, de
rectification et d’effacement de ces données dont je dispose auprès de acsmpole.secretariat@yahoo.fr Vos données seront
conservées pendant la durée de l’adhésion

DROIT à L’IMAGE

 Donne mon autorisation OUI NON

pour être photographié(e) ou filmé(e) lors de ma participation aux manifestations organisées par l’ACSM pendant l’année
civile du 1er janvier au 31 décembre ; accepte que mon image soit conservée et utilisée pendant la durée de l’association,
uniquement pour utilisation dans un but pédagogique et / ou d’information et de promotion des activités. Je renonce par la
présente à solliciter une quelconque compensation à quelque titre que ce soit pour ma participation à la prise de vue et à
sa diffusion.

Si oui, merci de préciser la mention désirée :

Support papier autorise refuse

Que mon image soit reproduite dans le cadre des activités de l’ACSM pour tout document d’information.

Réseaux sociaux autorise refuse

Que mon image soit reproduite dans le cadre des activités de l’ACSM pour tout document d’information.

Fait à Maubeuge, le …………………………. SIGNATURE obligatoire :

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rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous
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 FICHE SANITAIRE de LIAISON Allergies : médicamenteuses  oui  non
alimentaires  oui  non
asthme  oui
autres  oui
 non
 non
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant.
Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et sera rendue au terme de l'accueil.

Enfant :  fille  garçon Date de naissance :

Nom : Prénom : Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
Adresse : opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

Accueil : Dates du séjour :

 séjour de vacances  accueil de loisirs III - Recommandations utiles :
I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant) Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ?

Vaccins obligatoires Dernier rappel Vaccins Date

non

non
oui

oui
recommandés

Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole IV - Responsable légal de l'enfant :
Poliomyélite Coqueluche
Nom : Prénom :
ou DT polio Haemophilus B
ou Tétracoq Pneumocoque Adresse pendant le séjour :
B.C.G. Méningocoque
Tél. domicile : travail : portable :
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par
les vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. Nom et tél. du médecin traitant (facultatif)

II - Renseignements médicaux :
Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
L'enfant doit-il suivre un traitement médical ?  oui  non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs boîtes fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement
d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant). médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
Signature (précédée de la mention lu et approuvé) : Date :
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche

 oui  non  oui  non  oui  non  oui  non  oui  non
Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme articulaire aigu
 oui  non  oui  non  oui  non  oui  non

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 Equipements ACSM
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Présidente de l’association : Mireille SCHALK

Siège social : Pôle administratif et financier

13 rue Kennedy – BP 40179 – 59603 MAUBEUGE CEDEX
Comptabilité acsmpole.compta@yahoo.fr
Secrétariat de direction acsmpole.secretariat@yahoo.fr
Tél 03.27.69.62.33

La carte d’adhérent ACSM permet un accès à tous ses équipements

Centre social la Fraternité
Président(e) conseil de centre et 3ème Vice-président(e) ACSM : Valérie BERTEAUX
Directrice : Fellah ABDELLI - responsable administratif et financier ACSM
13 rue Kennedy – BP 40179 – 59603 MAUBEUGE CEDEX
Tél 03.27.65.87.97 acsmfrat.secretariat@yahoo.fr

Centre socioculturel Epinette

Présidente conseil de centre et 2ème Vice-présidente ACSM : Dominique VELFRE
Directeur : Boufeldja BOUNOUA – responsable ressources humaines ACSM
201 rue Emile Verhaeren - BP 40179 – 59603 MAUBEUGE CEDEX
Tél 03.27.58.24.54 acsmepinette.secretariat@yahoo.fr

Centre social des Provinces Françaises

Présidente conseil de centre et 1ère Vice-présidente ACSM : Eliane DELAURIER
Directeur : Abdelkader ZAOUI– responsable projets ACSM
Rue de Champagne – BP 40179 – 59603 MAUBEUGE CEDEX
Tél 03.27.64.35.31 – Fax 03.27.62.21.78 acsmpf.secretariat@yahoo.fr

Tarifs carte adhérent (Carte valable du 1er janvier au 31 décembre)

De 0 à 11 ans .................................... 2 euros
De 12 à 17 ans .................................. 3 euros
A partir de 18 ans .............................. 5 euros
Familiale ............................................ 8 euros

Pièces justificatives à fournir :

Carte nationale d’identité (RV) ou carte de résident ou passeport
Copie du livret de famille (en cas d’absence de papier pour les enfants)
Attestation CPAM + mutuelle santé + attestation carte européenne (si sortie au sein de la CEE)
Attestation d’assurance en responsabilité civile
Numéro d’allocataire CAF ou attestation CAF datant de moins de 3 mois (pour consultation du quotient familial et application grille tarifaire)
Fiche sanitaire de liaison
Certificat médical attestant que l’enfant peut fréquenter les structures d’accueils de loisirs.
Justificatif de l’autorité parentale pour les couples séparés ou divorcés

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 Accueil du nouvel adhérent
Cher(e) adhérent(e)

Nous avons conçu cette fiche d’accueil du nouvel adhérent pour la plus parfaite information de chacun d’entre nous sur ce qu’est
l’ACSM (Association des centres sociaux et socioculturels de Maubeuge).

L’ACSM adhère aux valeurs définies dans la charte proposée par le Fédération nationale des centres sociaux et socio culturels.
Ceux-ci y sont définis comme des foyers d'initiatives portés par des habitants associés appuyés par des professionnels, capables
de définir et de mettre en œuvre un projet de développement social pour l'ensemble de la population d'un territoire.
Se plaçant dans le mouvement de l'éducation populaire, les centres sociaux et socioculturels fédérés réfèrent leur action et leur
expression publique à trois valeurs fondatrices : la dignité humaine, la solidarité et la démocratie. » (charte fédérale, 2000).

L’ACSM a pour objet de promouvoir, favoriser, développer, d’accompagner et de gérer :

• les projets et les actions des Centres Sociaux et Socioculturels existants ou à développer sur le territoire de Maubeuge. La
dénomination « centre social ou socioculturel » est définie par l’autorité délivrant les agréments « centre social », notamment
quant à la nécessaire participation des habitants.
• les projets et les actions mis en place par des groupes d’habitants et compatibles avec le cahier des charges d’un centre social
ou socioculturel.
• les projets de développement social à l’échelle des quartiers et du territoire communal.
• la coopération entre les centres sociaux, sous toutes ses formes, et par tous moyens légaux
• la mutualisation des moyens affectés aux centres sociaux en vue d’optimiser leur utilisation

Elle peut également animer, gérer, administrer et représenter d’autres structures similaires ou apparentées.
Elle se donne également la possibilité, par tous les moyens légaux, d’aider à l’organisation d’autres structures ou d’autres projets
de même objet.

Les droits de l’adhérent :

- participation aux activités avec tarif préférentiel adhérent
- assurance au titre de l’adhésion qui vient compléter l’assurance personnelle de l’adhérent
- vote à l’Assemblée générale ACSM (sous réserve de remplir les conditions d’âge et d’ancienneté)
- - vote à l’Assemblée des usagers de l’équipement dans lequel la carte d’adhérent a été réglée (sous réserve de remplir les
conditions d’âge)

Les devoirs de l’adhérent :

- régler ma cotisation chaque année
- respecter les règles de fonctionnement mises en place par l’association

Comment m’impliquer
- Participer à l’assemblée des usagers du centre dans lequel j’ai réglé ma carte d’adhérent.
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- Participer à l’assemblée générale de l’ACSM
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L’ACSM bénéficie du principal soutien de :

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la vie de l’association. Les destinataires des données sont : secrétariats d’équipement, secrétariat de direction, comptabilité, responsables de secteur,
administrations (en fonction de la déclaration obligatoire). Conformément à la loi « informatique et libertés » du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez
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