Bonjour,

Vous souhaitez entamer des démarches dans le cadre d’une recherche d’origine d’une personne
adoptée. Afin de faciliter le traitement de votre demande, nous vous invitons à répondre à ce
questionnaire (tout au moins si vous détenez les informations demandées) et à le renvoyer soit par
mail (adoptions@cfwb.be) soit par voie postale à l’adresse suivante : Direction de l’Adoption-ACC -
Ministère de la Fédération Wallonie-Bruxelles - 44 Boulevard Léopold II à 1080 Bruxelles.

Cordialement.

La Direction de l’Adoption-ACC

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Informations sur la personne qui fait la demande :

 Nom et prénom :

 Date et lieu de naissance :

 Adresse - Téléphone - Mail :

 Si vous n’êtes pas la personne adoptée :

- quel est votre lien avec la personne adoptée ?

- quel est le but de la recherche actuelle ?

Informations sur la personne adoptée :

 Nom :

 Prénom :

 Nom et prénom avant l’adoption :

 Date de naissance :

 Lieu de naissance et/ou pays d’origine :

 Hôpital/Maternité où la personne adoptée est née :

 Tribunal qui a prononcé l’adoption :

 Date de l’adoption :

 Intervention d’un organisme d’adoption ou d’un intermédiaire, si oui lequel ? (à cocher)

□ ONE Adoption
□ Service d’adoption Thérèse Wante asbl
□ Emmanuel Adoption asbl
□ A La Croisée des Chemins
 □ Amarna
□ Enfants de l’Espoir
□ SDEL (Sourires d’Enfants – Larisa)
□ FAB (La Famille Adoptive Belge asbl)
□ CPAS de Mons
□ CPAS de Liège
□ Los Niños de Columbia
□ ASF (Adoption Sans Frontières)
□ Autre : ……………………………………………………………….
Si vous cochez « Autre », ou si vous n’avez pas connaissance de l’intermédiaire, nous vous
invitons à demander une copie intégrale d’acte de naissance (et pas un extrait d’acte de
naissance) à la commune où vous avez été inscrit à votre arrivée en Belgique (en cas
d’adoption internationale) ou à votre commune de naissance (en cas d’adoption interne).
Ce document mentionne généralement la filiation initiale, ce qui sera utile pour
entreprendre votre recherche d’origine.
Si la commune ne dispose pas de votre acte de naissance, n’hésitez pas à joindre les
documents dont vous disposez (par exemple : acte d’adoption, jugement d’adoption, acte
de naissance avant l’adoption…).

Informations sur les parents adoptifs :

 Père (Nom, prénom, date et lieu de naissance) :

 Mère (Nom, prénom, date et lieu de naissance) :

Informations sur les parents d’origine :

 Mère de naissance (nom, prénom, date et lieu de naissance) :

 Père de naissance (nom, prénom, date et lieu de naissance) :

Eventuelles autres informations que vous souhaitez communiquer :

Date et signature :

Document à joindre :

- Copie recto-verso de votre carte d’identité