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Site Manutention - Service médico-social

7 rue de la Manutention 21000 DIJON
Tél. : 03 80 43 34 00

RECUEIL DE VOS SOUHAITS EN CAS DE MALADIE / ACCIDENT / DECES

Madame, Monsieur,

Vous bénéficiez d’un hébergement et d’un accompagnement au sein du service LHSS du foyer de la
manutention.

Pour vous accompagner au mieux dans votre projet de soins, nous souhaiterions connaître vos
attentes en cas de maladie, d’accident ou de décès.

Ce document complété de vos indications, sera consigné dans la partie confidentielle de votre
dossier médical.

1) Vos NOM, Prénom :

2) Vos dates et lieu de naissance :
3) Coordonnées des personnes de votre famille ou entourage que vous souhaiteriez prévenir :

NOM Prénom Adresse Téléphone Lien

4) En cas d’opération ou de décision médicale à prendre, coordonnées de la personne digne de

confiance :

NOM Prénom Adresse Téléphone Lien

5) Avez-vous contracté un contrat obsèques ou une assurance décès / invalidité ? : oui  non 
Si oui, organisme, n° de contrat :

Si non, est-ce un projet ? oui  non 

6) Disposez-vous d’une concession, d’un caveau familial : oui  non 

Si oui, sur la commune de :

Siège social : 5 BIS RUE DE LA MANUTENTION - 21000 DIJON - TEL. 03 80 76 22 22

Email : sdat@sdat.asso.fr - www.sdat.asso.fr
Association loi 1901 fondée le 31 mars 1903. Reconnue d’utilité publique - Siret 778 208 058 00017 – APE 8790B
Si non, en souhaitez-vous en faire l’acquisition : oui  non 

Sur quelle commune souhaitez-vous être inhumé ? :

7) Avez-vous fait une donation ou un don manuel : oui  non  si oui, à qui ? :
Si oui, coordonnées du notaire :
Si non, en prévoyez-vous ? oui  non 
8) Avez-vous fait un testament ? oui  non 
Si oui, coordonnées du notaire :
Si non, souhaitez-vous en rédiger un ? oui  non 

9) Avez-vous fait le choix du notaire chargé de votre succession ? oui  non 

Si oui, coordonnées :
Si non, souhaitez-vous en choisir un ? oui  non  Si oui, lequel :

10) Quels sont vos souhaits en matière de don d’organe ? :

11) Quels sont vos souhaits en matière de funérailles ? :

 Crémation  enterrement  civil uniquement  service religieux, religion :

12) Avez-vous une préférence pour un organisme funéraire ? : oui  non 

Si oui, adresse :

13) Souhaitez-vous que l’avis de décès paraisse dans le journal, avec ou sans mention « stricte
intimité » ? : oui  non 

14) Avez-vous prévu un budget, avez-vous l’idée d’un montant à réserver à vos obsèques ? :
oui  non  Si oui, quel montant ? :

15) Avez-vous prévu qu’un membre de votre famille ou ami se charge plus spécialement de
l’organisation de vos funérailles ?

NOM Prénom Adresse Téléphone Lien

Est-il informé ? oui  non Souhaitez-vous lui remettre la copie de ce document (tout ou partie,
préciser) ? :

16) Avez-vous d’autres souhaits, précisions à formuler ? :

(Déroulement cérémonie, musique, texte, fleurs,…)

Fait à …………………….., le …………………….……

Signature de la personne accompagnée

La Fiche Recueil des Souhaits de la personne accompagnée sera actualisée en cas de :

 Aggravation de son état de santé
 Changement de son mode d’hébergement (milieu ouvert / milieu établissement)
 Evènement familial (divorce, décès…).
Date de MAJ du document : le 04/04/24