Questionnaire d’identification pour soutien social

1. Informations générales :
 Nom & prénom complet :
 Adresse :
 Numéro de téléphone :
 Adresse e-mail (le cas échéant) :
 Êtes-vous membre de notre église ? (Oui/Non)
 Depuis combien de temps êtes-vous membre ? (Si applicable)
 Êtes-vous baptisé ? (Oui/Non)
 Depuis combien de temps êtes-vous baptisé ?
 Où avez-vous reçu le baptême ?
2. Situation familiale :
 Combien de personnes vivent dans votre foyer ? (Nombre d'adultes, nombre
d'enfants)
 Êtes-vous le principal pourvoyeur de votre famille ? (Oui/Non)
 Si non, qui est le principal pourvoyeur et quel est son lien de parenté avec
vous ?
3. Situation financière :
 Avez-vous un emploi ? (Oui/Non)
 Si oui, quel est votre revenu mensuel net ?
 Si non, depuis combien de temps êtes-vous au chômage ?
 Avez-vous des dettes importantes ? (Oui/Non)
 Si oui, veuillez préciser le montant et la nature de vos dettes.
4. Besoins spécifiques :
 Avez-vous des besoins alimentaires ? (Oui/Non)
 Si oui, veuillez préciser la nature du besoin alimentaire.
 Avez-vous des besoins en logement ? (Oui/Non)
 Avez-vous des besoins médicaux non couverts ? (Oui/Non)
 Avez-vous des enfants ayant des besoins éducatifs spéciaux ? (Oui/Non)
 Avez-vous des difficultés à payer vos factures de services publics ? (Oui/Non)
 Avez-vous des besoins en habillement ou en articles ménagers ? (Oui/Non)
 Si oui, veuillez préciser la nature du besoin.
5. Ressources communautaires :
 Avez-vous bénéficié de l'aide d'autres organisations caritatives ou
gouvernementales ? (Oui/Non)
 Si oui, lesquelles ?
 Avez-vous des proches ou des membres de la famille qui peuvent vous aider
financièrement ou autrement ?
6. Autres informations pertinentes :
 Y a-t-il d'autres circonstances particulières que vous souhaitez partager pour
expliquer votre situation ?
7. Consentement :

 Êtes-vous d'accord pour que vos informations soient utilisées dans le cadre de
l'évaluation de votre demande d'aide ? (Oui/Non)
 8. Politiques de confidentialité

8 Assurez-vous de mettre en place des politiques de confidentialité pour protéger les

informations personnelles recueillies et de traiter chaque demande avec respect,
compassion et discrétion.