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DEMANDE DE CERTIFICAT DE SLECTION

A-0520-BF
(2014-08)

Catgorie du regroupement familial

Vous devez lire le Guide du parrain avant de remplir ce formulaire.

titre de personne parraine,

vous devez fournir tous
lesrenseignements demands
dans cette section.
Inscrivez vos noms et prnom(s)
en caractres dimprimerie
lcran ou la main lencre
bleue ou noire.

1. Renseignements sur lidentit de la personne parraine principale

Sexe:

Fminin

Masculin

Nom de famille la naissance

Prnom(s)

Nom de famille aprs mariage (sil y a lieu)

Autres noms ou prnoms que vous utilisez ou sous lesquels on vous connat (sil y a lieu)

Date de naissance (anne/mois/jour) Pays de naissance

Pays de citoyennet

Adresse de rsidence
Numro

Rue

Appartement

Ville

Cochez la case qui correspond

votre situation familiale.

Code postal

Pays

tat matrimonial actuel

Clibataire (jamais mari, jamais marie, ni conjoint ou conjointe de fait, ni partenaire conjugal ou partenaire conjugale)
ou

Noubliez pas
dinscrire la date.

Mari, marie

Conjoint de fait, conjointe de fait

Partenaire conjugal, partenaire conjugale

Spar, spare

Divorc, divorce

Mariage annul

Depuis le

Voir les dfinitions dans

leGuide du parrain.
Si vous tes lpoux
oulpouse de la personne
qui vous parraine, rpondez
aux questions 2.1 et 2.2,
puispassez la question 3.2.

Si vous tes le conjoint

defait ou la conjointe de fait
dela personne qui vous
parraine, rpondez
auxquestions 2.3 et 2.4,
puispassez la question3.2.

Si vous et la personne
quivous parraine tes
despartenaires conjugaux,
rpondez la question 2.5,
puispassez la question 3.2.

Veuf, veuve

(anne/mois/jour)

2. Dclaration de la personne parraine principale, parraine titre dpoux ou pouse,

deconjoint ou conjointe de fait ou de partenaire conjugal ou partenaire conjugale
2.1 Au moment de mon mariage avec la personne qui me parraine, 
jtais lpoux oulpouse dune autre personne.

Oui

Non

2.2 Jai un conjoint ou une conjointe de fait ou un partenaire conjugal 

ou une partenaire conjugale et je ne vis plus avec mon poux ou mon pouse
depuis au moins un an.

Oui

Non

2.3 Je cohabite et je vis maritalement avec la personne qui me parraine 

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

depuis le

(anne/mois/jour)

2.4 Jai une relation maritale avec la personne qui me parraine 

depuis le

parce que nous sommes lobjet de perscution ou de contrle pnal.

(anne/mois/jour)

mais nous ne pouvons pas cohabiter

2.5 Jentretiens une relation maritale avec la personne qui me parraine 

depuis le

(anne/mois/jour)

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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3. Renseignements sur lidentit des membres de la famille de la personne

parraine principale
Pour savoir qui vous devez inscrire dans cette section, reportez-vous la dfinition de membre de la famille dans le Guide
du parrain, la section1 Quelques dfinitions.
Les membres de votre famille
que vous inscrivez ici doivent
tre les mmes que ceux
quifigurent dans la demande
deparrainage dpose par votre
garant ou garante et juge
recevable par Citoyennet
etImmigration Canada.
Leur statut daccompagnant
ou de non-accompagnant doit
tre le mme que dans
lademande de parrainage
dpose auprs de Citoyennet
et Immigration Canada.
Seules les personnes dclares
accompagnantes et pour
lesquelles des frais ont t
pays pourront recevoir
unCertificat de slection
duQubec, le cas chant.

3.1 poux ou pouse, conjoint ou conjointe de fait, partenaire conjugal ou partenaire conjugale
Sexe:

Fminin

Masculin

Nomofficiel inscrit dans le passeport

Prnom(s)

Nom de famille la naissance

Autres prnoms (sil y a lieu)

Date de naissance (anne/mois/jour)

Cette personne vous accompagne-t-elle au Qubec?

Oui

Non

3.2 Enfants charge

Nomofficiel inscrit
dans le passeport*

Sexe

Prnom(s)

Masculin (M)
Fminin (F)

Date de naissance
(anne/mois/jour)

Cette personne vous

accompagne-t-elle
auQubec?
Oui

Non

*V
 euillez inscrire les nom et prnom(s) officiels de vos enfants tels quils figurent dans leur passeport.

4. Renseignements sur lidentit du garant ou de la garante

Nom de famille la naissance

Prnom(s)

Date de naissance (anne/mois/jour)

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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Veuillez lire attentivement

cettesection et la faire lire
auxmembres de votre famille
gs de 18ans ou plus
quivousaccompagnent
auQubec.
Vous devrez dclarer que vous
en avez pris connaissance
ensignant la section6
duformulaire.

5. Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels recueillis dans le prsent formulaire sont ncessaires au traitement de votre demande
decertificat de slection du Qubec et lapplication de la Loi sur limmigration au Qubec, du Rglement sur la slection des
ressortissants trangers et des rgles administratives qui en dcoulent.
Ces renseignements peuvent galement tre utiliss par le ministre des fins dtude, de statistique, dvaluation
deprogramme ou pour vous communiquer toute information susceptible davoir une incidence sur les conditions de votre
immigration au Qubec.
Les renseignements personnels vous concernant sont confidentiels et ne peuvent tre divulgus sans votre consentement
moins que la loi ne lautorise. La loi permet notamment, certaines conditions, la communication de renseignements
personnels sans consentement si cette communication est ncessaire:
lapplication dune loi au Qubec;
lexercice des attributions dun organisme du gouvernement du Qubec ou du gouvernement du Canada, notamment
lesautorits canadiennes de limmigration;
la prestation dun service du Ministre ou lexcution dun contrat de service confi par le Ministre;
aux fins dune poursuite pour infraction une loi applicable au Qubec ou en raison dune situation durgence.
Au sein du Ministre, laccs ces renseignements est rserv aux seules personnes habilites les recevoir lorsque
cesrenseignements sont ncessaires lexercice de leurs fonctions.
lexception des sections facultatives, tout refus de rpondre ou toute omission peut entraner le rejet de votre demande
ouoccasionner des dlais dans le traitement de votre dossier.
Vous pouvez tre inform ou informe des renseignements vous concernant dtenus par le Ministre et, sil y a lieu, en
demander parcrit la rectification.
Pour de plus amples renseignements, adressez-vous au bureau qui traite votre demande. Si ce bureau nest pas en mesure de
vous fournir les renseignements demands, adressez-vous au responsable ministriel de la protection des renseignements
personnels au Secrtariat gnral du ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion, situ ladresse suivante:
difice Grald-Godin, 360, rue McGill, 4e tage, Montral (Qubec) H2Y 2E9.

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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Dclaration sur les valeurs communes de la socit qubcoise

Vous devez signer cette
dclaration si vous avez 18ans
ou plus ou, sans gard votre
ge, si vous tes une personne
parraine titre dpoux
oupouse, de conjoint
ouconjointe de fait ou
departenaire conjugal
oupartenaire conjugale.
Les membres de votre famille
gs de 18 ans ou plus qui vous
accompagnent au Qubec
doivent galement lire et signer
cette section.

Le Qubec est une socit pluraliste qui accueille des personnes immigrantes venues des quatre coins du monde avec
leursavoir-faire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion.
Le Qubec offre des services aux personnes immigrantes pour faciliter leur intgration et leur participation pleine et entire
la socit qubcoise afin de relever les dfis dune socit moderne tels que la prosprit conomique, la prennit du fait
franais et louverture sur le monde. En retour, les personnes immigrantes doivent sadapter leur milieu de vie.
Tous les Qubcois, quils soient natifs ou immigrs, ont des droits et responsabilits et peuvent choisir librement leur style de
vie, leurs opinions ou leur religion; cependant tous doivent respecter toutes les lois quelles que soient leurs convictions.
Ltat qubcois et ses institutions sont laques: les pouvoirs politiques et religieux sont spars.
Tous les Qubcois jouissent des droits et liberts reconnus par la Charte des droits et liberts de la personne et dautres lois
et ont la responsabilit de respecter les valeurs qui y sont nonces.
Valeurs communes
Les principales valeurs nonces dans cette charte qui fondent la socit qubcoise sont les suivantes:
Le Qubec est une socit libre et dmocratique.
Les pouvoirs politiques et religieux au Qubec sont spars.
Le Qubec est une socit pluraliste.
La socit qubcoise est base sur la primaut du droit.
Les femmes et les hommes ont les mmes droits.
Lexercice des droits et liberts de la personne doit se faire dans le respect de ceux dautrui et du bien-tre gnral.
La socit qubcoise est aussi rgie par la Charte de la langue franaise qui fait du franais la langue officielle du Qubec. En
consquence, le franais est la langue normale et habituelle du travail, de lenseignement, des communications, ducommerce
et des affaires.

Dclaration
Comprenant la porte et la signification de ce qui prcde et acceptant de respecter les valeurs communes de
lasocit qubcoise, je dclare vouloir vivre au Qubec dans le cadre et le respect de ses valeurs communes et
vouloir apprendre lefranais, si je ne le parle pas dj.
Inscrivez vos nom et prnom(s)
en caractres dimprimerie.

Signature du parrain principal ou de la parraine principale

Nom de famille

Prnom(s)

Signature

Ville

Date

Signature des membres de la famille gs de 18 ans et plus qui accompagnent le parrain principal ou la parraine principale
Nom de famille et prnom(s)

Signature

Date

Nom de famille et prnom(s)

Signature

Date

Nom de famille et prnom(s)

Signature

Date

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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Vous devez lire et signer

cette dclaration si vous avez
18 ans ou plus ou, sans gard
votre ge, si vous tes
unepersonne parraine titre
dpoux ou pouse, de conjoint
ou conjointe de fait ou
departenaire conjugal
oupartenaire conjugale.
Parmi les membres de votre
famille qui vous accompagnent
au Qubec, seuls ceux qui ont
18 ans ou plus doivent aussi lire
et signer cette dclaration.
Si, la personne parraine est
unenfant charge de moins
de 18 ans, la personne qui
doit signer cette dclaration
est la personne qui parraine
cet enfant (le garant ou
lagarante) ou, sil y a lieu,
leou la titulaire de lautorit
parentale ltranger.

6. Dclaration des personnes parraines

Je reconnais avoir pris connaissance de lavis sur la protection des renseignements personnels la section 5 du prsent
formulaire.
Je comprends et jaccepte ce qui suit:
Le Ministre peut annuler un Certificat de slection du Qubec si lecertificat a t dlivr sur la foi de renseignements ou
de documents faux ou trompeurs, lorsque le certificat a t dlivr par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa
dlivrance cessent dexister.
Le Ministre peut rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur.
Le Ministre peut refuser dexaminer une demande de certificat de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou
moins, une information ou un document faux ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration
auQubec.
Le Ministre peut vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et si je communique
auMinistre, lenquteur ou au vrificateur un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur
relativement une demande de certificat de slection, je commets une infraction la loi et je suis passible dune amende.
Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce formulaire et dans le Guide du parrain.
Jecomprends la nature et la porte de lengagement souscrit en ma faveur par mon garant ou ma garante qui sengage,
pendant la dure de cet engagement, subvenir mes besoins essentiels et ceux des membres de ma famille, dans la
mesure o jen aurai raisonnablement besoin, et rembourser au gouvernement du Qubec ou toute autre province au
Canada, les sommes qui pourraient mtre verses ou tre verses aux membres de ma famille titre daide financire de
dernier recours ou de prestations de mme nature.
Je demande, par la prsente, pour moi et chacun des membres de ma famille qui maccompagnent, un Certificat de slection
du Qubec titre de personnes parraines.
Je dclare que les renseignements fournis dans la prsente demande sont exacts et complets.

Inscrivez vos nom et prnom(s)

en caractres dimprimerie.

Signature du parrain principal ou de la parraine principale

Nom de famille

Signature

Prnom(s)

Ville

Date

Signature des membres de la famille gs de 18 ans et plus qui accompagnent le parrain principal ou la parraine principale
Nom de famille et prnom(s)

Signature

Date

Nom de famille et prnom(s)

Signature

Date

Nom de famille et prnom(s)

Signature

Date

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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Important
Aprs avoir rempli ce formulaire, vous devez le retourner le plus rapidement possible, par la poste ou par tlcopieur, la
personne qui vous parraine (votre garant ou garante).
Noubliez pas, vous-mme et chacun des membres de votre famille gs de 18ans ou plus qui vous accompagnent au Qubec
avez lobligation de:
lire attentivement la Dclaration sur les valeurs communes de la socit qubcoise
et la section6 Dclaration des personnes parraines;
inscrire la date et le lieu de signature;
signer les dclarations dans les espaces prvus cette fin.
En labsence des signatures requises, votre demande vous sera retourne.

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